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tant encore, l’expectoration qui est la règle paisqu'une seule de nos observations ne la note pas, par inadvertance sans doute (obs. V), cette expectoration, disons-nous, qui a été possible grâce à l'énergie des malades, malgré le marasme dans lequel ils étaient plongés, jointe aux phénomènes fonctionnels thoraciques, pourra suffire à la rigueur à affirmer des cavités pulmonaires qui se vident; l'observation IV surtout est un bel exemple que nous pouvons produire.

Si nous voulons à présent chercher une conclusion plus générale qui englobe indifféremment tous les faits, après avoir, danis tous les cas soumis à notre observation, constaté la faiblesse du murmure respiratoire aux sommets principalement et au lieu d’élection même des cavernes, après avoir perçu l'expiration prolongée et surtout après avoir constaté le peu d'énergie des mouvements thoraciques, sans préjuger de la cause qui produit cette faiblesse des mouvements respiratoires, si nous avons observé des cas identiques, coïncidant, il est bien entendu, avec un état cachectique très prononcé dans la dernière période d’une tuberculose pulmonaire chronique, nous serons certaine ment frappés de la coexistence des mêmes signes avec l’absence d’autres signes caractéristiques des lésions vulgaires que l’on s'attendait à rencontrer. Chacun, il est vrai, interprétera les faits à sa façon, mais pour les uns comme pour les autres, pour nous-mêmes qui avons adopté une théorie toute physique, qui nous paraît confirmée par les résultats d’autopsie, l’on pourra conclure de cette façon : dans les cas de tuberculose-pulmonaire chro nique avec cachexie très prononcée, si l’on a trouvé à l’auscultation, au lieu des signes habituels, uniquement de la

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respiration faible, dela respiration plus énergique aux bases du poumon, de l'expiration prolongée ou coïneidant avec une faiblesse remarquable des mouvements thoraciques, on sera en droit de croire à un état du poumon, du thorax ou du malade, tels, qu’il est impossible ou difficile aux lésions ordinaires de se manifester par leurs signes classiques.

Si l’on a déjà ces idées préconçues, si on a tiré de la toux, de l'inspiration forcée, des caractères de l’expecto ration, tous les renseignements accessoires qu’ils peuvent donner, avouons qu'on ne sera pas éloigné d’avoir une certitude complète et d’affirmer la présence des cavernes dans le tissu pulmonaire, quand bien même la percussion, la palpation ou l’inspéction du malade offriraient des res sources peu appréciables dans un cas ou dans l'autre; en réalité ces ressources sont minimes.

Quoi qu’il en soit, c’est le moment d'interpréter les résultats fournis par ces moyens accessoires d’investigation, indépendamment de leur application au diagnostic des cavernes, car nous aurions alors très peu de chose à dire, la percussion seule ne paraissant pas suffisamment indiquer la présence des cavernes; la palpation, pour dônner des résultats peut-être plus constants, ne paraît pas d’une grande utilité en ce qui regarde le diagnostic des cavités pulmouaires; elle ne donne que des renseignements généraux qui corroborent les données de l’auscultation et affirment un état particulier du poumon.

‘Si nous nous reportons aux premières pages qui relatent les faits de nos observations, nous constatons que dans trois cas seulement la percussion a donné des résul-tats et cependant l’investigation a dû être complète pour tous nos cas, puisque l’observation V mentionne même

LES que le son obtenu était égal sous les deux clavicules sans matité manifeste.

Nous avouerons que le fait nous a étonné et nous a donné à penser, alors que nous étudions les phénomènes stéthoscopiques constatés par l’auscultation, dans les mêmes cas où la matité manquait complètement ou du moins n’était pas mentionnée. Nous avons cherché dans les auteurs une explication rationnelle et qui ne fût pas en contradiction avec la théorie que nous avons adoptée; en effet, pour Auenbrugger et pour la plupart des pathologistes, il y a nécessairement diminution d’intensité de la sonorité tympanique lorsque la quantité d'air diminue dans le poumon et c’est notre cas puisque nous admettons la diminution des espaces aériens ; on devrait donc toujours trouver de la matité ; il n’en est rien et voici peutêtre le pourquoi.

L'interprétation donnée par l’auteur étranger, pour être une explication physique très simple, ne serait peut-être vraie que dans les cas d'absence complète d’air dans la partie présentée; elle ne serait pas exactement applicable à la simple diminution de la quantité normale de l'air intra-pulmonaire, dans un certain nombre de conditions signalées par Skoda, qui a montré que cette diminution de la quantité d'air contenu dans le poumon pouvait produire une exagération ou une tonalité normale au lieu d’une diminution de la sonorité thoracique (obs. IT). Quelle est donc la cause qui différencie les parties organiques lors que la diminution de la quantité d’air produit tantôt la diminution, tantôt l’augmentation de l’intensité du son ? Un poumon légèrement comprimé ou simplement revenu sur lui-même fournit un son exagéré ou tympanique, le

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fait est certain ; il ne l’est pas moins non plus que l'organe fortement refoulé et plus condensé par conséquent, comme dans nos cas, donne à la percussion une sonorité qui peut aller de la sonorité normale à la submatité, lorsqu'il contient beaucoup moins d’air. On doit en inférer que les vibrations plus amples dans le premier cas où les parois des cavités aériennes sont relâchées, sont moins amples dans le second cas, parce que le tissu pulmonaire est trop

comprimé pour se prêter à une amplitude suffisante des vibrations.

Dans le cas que nous étudions, il n’est donc pas étonnant que l’on ait trouvé à la percussion tantôt de la submatité sous les clavicules, tantôt la tonalité normale. Il n’y a encore là qu’une question de degré, puisque, dans l'observation V, on a signalé le simple volume exagéré des poumons et la présence dans tout l’organe de tubercules crus un peu plus nombreux vers les sommets qu'aux deux bases: conditions physiques et pathologiques modérées qui n’ont produit qu'un son égal sous les deux clavicules sans matité manifeste.

La submatité obtenue dans les cas relatés par les observations I, IT et IV, provenait nécessairement, en outre de la compression due à l’état volumineux du poumon, de la densité exagérée du tissu pulmonaire sous les clavicules par suite de l’agglomération sur ce point d’un nombre considérable de tubercules crus ou en voie de ramollissement, mais elle n'implique pas forcément la présence en cet endroit des cavités accidentelles, elle peut seulement les faire soupçonner en ce sens que le lieu d’élection des cavernes coïncide précisément avec les parties les plus lésées du poumon ct celles dont l’évolution est la plus

— HO — avancée. Ce lieu d’élection est d'ordinaire aux sommets de l'organe qu’affectionnent surtout les tubercules.

Il est vrai de dire que, dans nos cas, on a trouvé des cavernes nombreuses dans les parties qui correspondaient à la submatité observée à la percussion, aux deux sommets dans l'observation I et II, au sommet droit dans l’observation IV, tandis que des cavernes peu nombreuses existaient au sommet gauche dans cette même observation IV où manquait la submatité. Il est certain que la présence des cavités doit influer sur la tonalité du son perçu, nous ne voulons pas parler évidemment des vastes cavernes béantes et superficielles qui donnent du tympanisme, mais des cavernes de médiocre grandeur, ou ce qui revient au même, à demi-effacées, qui selon l’avis de Roger donnent de la submatité, surtout si la cavité est en partie remplie de liquide ; il est aussi bien rare, ajouterons-nous, que le tissu environnant soit resté souple. D’après ces données, on pourrait diagnostiquer une caverne d’une façon à peu près certaine, dans les parties du poumon autres que les sommets, puisque la submatité des parties supérieures de l'organe peut provenir aussi bien de l'état compact du tissu que de la présence d'une ou de plusieurs cavités ; les modifications du son perçues sous les clavicules dans nos cas de phtisie très avancée ne nous permettront pas de conclure uniquement à l'existence des cavernes pulmonaires, mais à la coïncidence probable des lésions tuberculeuses à tous les degrés.

. Pour cn finir avec les résultats de la percussion, nous tenons à dire quelques mots sur les signes presque pathognomoniquesdes cavernes, c’est-à-dire le son tympanique, le bruit métallique ou celui de pot fêlé, tout au moins pour

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expliquer leur absence parmi les rares signes trouvés chez nos malades et principalement pour nous demander s’il n’est pas possible de les déceler par le même procédé que nous avons signalé à propos des signes d’auscultation, nous voulons parler de l'inspiration forcée dont on pourra user également pour débarrasser les bronches des mucosités épaisses qui les obstruaient et faire pénétrer l’air dans des parties du poumon momentanément silencieuses. Qu’il nous suffise de dire, sans faire l’étude complète de ces tonalités importantes, qu’elles se manifestent sous trois conditions : il faut que la cavité soit grande, qu’elle soit à peu près vide (il peut arriver qu’elle contienne un peu de liquide), puis qu’elle communique librement avec les bronches, enfin qu’elle soit suffisamment aérée. Le phénomène est surtout prononcé lorsque la bouche du malade est largement ouverte pendant la percussion et que son visage est tourné du côté de l’observateur. Lorsque plusieurs de ces conditions manquent, le phénomène fait défaut ou est peu marqué. C'est ce qu'il arrive dans les cas que nous étudions comme des cas types ; la cavité a été vidée d’une partie de l’air qu’elle contenait et la ten- ” sion de cet air a notablement diminué pour des causes sur lesquelles nous avons déjà longuement insisté au début de - notre travail. Et pourtant on a trouvé une complète liberté des bronches aboutissant aux cavernes. Rien ne s'oppose donc à l'entrée de l’air dans les conduits bronchiques et par suite dans les cavités accidentelles ; ilne faut -qu'uné meilleure aération difficile ou impossible à obtenir dans les limites fonctionnelles plus ou moins étroites où - sont renfermés le poumon et le thorax. On pourra cepen dant essayer de faire pénétrer l’air par les inspirations

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forcées, ce qui doit être possible dans quelques cas où les conditions physiques qui président au fonctionnement de l'organe sont moins sévères, tel que dans l’observation V, si nous prenons un exemple, où il fut donné à l’auscultation de constater du retentissement exagéré de la voix, indice certain d'une meilleure aération du poumon. C’est dans ces cas intermédiaires que l’on pourra essayer les inspirations forcées, dans la mesure des forces du malade, pour produire les tonalités caractéristiques des cavernes, surtout si la cavité présente des parois suffisamment spacieuses, écartées, assez résistantes et épaisses pour supporter sans s’affaisser les pressions environnantes.

Telle est l’influence de la tension de l'air dans les poumons que la hauteur des sons perçus, en particulier du son tympanique, varie avec cette tension, qu’elle s’élève dans l’inspiration et s’abaisse pendant l’expiration.

Bien plus, pour Wintrich, le même fait se produit, suivant que la bouche est ouverte ou fermée; mais dans ce cas, la bouche forme une boîte de résonance qui renforce surtout les sons qui se rapprochent le plus de sa tonalité propre ; elle est accordée pour des tons différents : ouverte, elle s’accorde avec les sons aigus, fermée, elle s'accorde avec les sons graves.

Sans insister davantage sur ces procédés subtils d’ob-servation peu en usage dans la clinique, contentons-nous de retenir que dans certains cas on pourra percevoir une modification assez sensible pour la noter, dans la tonalité des sons produits par la percussion, en usant du procédé des inspirations forcées ; quand cette modification sera perçue, dans les cas semblables aux nôtres, on aura beaucoup de raisons d'affirmer la présence des cavernes.