OBSERVATION II

(Due à M. le Docteur ROUBIER)

Diagnostic et résumé. — Tuberculose pulmonaire, image hydro-aérique à la partie supérieure du champ pulmonaire droit, sans signes d'auscultation. Vaste caverne muette probable. Infiltration du poumon guuche. Asthénie extréme. Autopsie confirmative.

Homme de 45 ans, révendeur, entré dans le service le 17 mai 1922.

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler.

Antécédents personnels. — Hémipligie infantile droite (peut-être congénitale) dont persistent des sequelles. Le malade est un vieux tousseur. En novembré 1921, contracte la grippe et reste au lit deux mois ; il s’en relève péniblement et garde de l’asthénie et une toux persistante.

A l'entrée. — On constate des signes pulmonaires nets, mais non aussi marqués que le laisserait supposer l’état cachectique du malade. Aux deux sommets, la sonorité n’est pas modifiée, on perçoit des râles humides un peu plus nombreux en avant et à gauche ; pas de souffle, pas de signes cavitaires. Rien au cœur. L’examen radioscopique montre, à la partie supérieure du champ pulmonaire droit, une image radioscopique assez curieuse, faisamt penser à une grande caverne : on voit une bande sombre transversale à concavité supérieure formant une sorte de cupule, dans le fond de laquelle existe un peu de liquide, avec flot très net, quand on secoue le malade. (Fig. IL.) Cette bande sombre s’élève au moment de la toux. Le reste du poumon a un aspect amphysémateux avec de nombreuses travées. Le malade a peu de fièvre, les crachats peu abondants contiennent des bacilles de Koch.

Cliniquement. — Il existe aucun signe de caverne au som-

met droit : la sonorité est normale ou plutôt un peu exagérée par rapport au côté opposé. Les vibrations sont plus faibles

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qu’à gauche, le murmure est diminué avec quelques râles souscrépitants sous la clavicule ; mais ces râles n’ont aucun timbre particulier ; pas de souffle ; pas de retentissement de la voix et de la toux. Les râles sont plus nombreux sous la clavicule gauche, Le malade a été examiné à de nombreuses reprises. La radioscopie a toujours montré au sommet droit la même image, mais le niveau du liquide était variable, suivant les examens: très nets à certains moments, il devenait plus discutables à d’autrés, et on était obligé de faire incliner fortement le malade à droite ou à gauche pour constater qu’il existait à la partie la plus déclive de cette immense caverne du liquide en petite quantité.

Jamais, cliniquement, on a perçu de signes cavitaires. Le malade, très asthénique et très cachectique, est décédé le 13 janvier dernier.

L'autopsie révéla l’existence d’une vaste caverne à moitié pleine de pus épais, occupant la totalité du lobe supérieur droit, et allant en bas jusqu’à la scissure interlobaire syn-

physée. Les parois sont constituées par la plève viscérale

épaissie (car il n’y a autour d’elle aucune trace de parenchyme pulmonaire reconnaissable), sont assez lisses et régulières.

En disséquant la bronche afférente, on s’aperçoit que celleci, avant son arrivée dans la caverne, est aplatie, sclérosée, impossible à cathétériser; son point d’abouchement est situé au-dessus de la partie la plus déclive de la cavité. La languette antérieure et tout le lobe inférieur sont emphysémateux, sans lésions tuberculeuses macroscopiques. Le lobe supérieur du poumon opposé (gauché) renferme deux cavernes de petit volume, pleines de pus. Bronchopneumonie tuberculeuse du lobe inférieur gauche.

En somme, l’image radioscopique assez particulière constatée chez ce sujet pouvait être interprétée comme une image pleurale. Il n’est pas rare de constater, chez les tuberculeux, à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen du champ pulmonaire droit, une bande sombre, légèrement concave en haut. Mais, chez notre malade, on voyait dans le fond de la concavité un niveau liquide net, oscillant dans les mouvements ; il existait donc une poche hydro-aérique : pyopneumothorax ou caverne. Cette dernière hypothèse était la plus probable, d’après la forme de l’image, et l’autopsie l’a confirmée.

Cette caverne était complètement muette et ne communiquait pas avec la bronche de drainage, aplatie et oblitérée. Cette absence de communication n’était toutefois pas absolument complète, la caverne se vidait en partie dans l’appareil bronchique, puisque le niveau du liquide, à la radioscopie, a varié suivant les examens, pendant une assez longue période de l'observation du malade (Roubier). À la fin, l’oblitération était complète, comme l’a montré l’autopsie,

Nous pourrions citer un grand nombre d’observations analogues. Elles présenteraient peu d'intérêt, attendu qu’il leur manque la vérification anatomique. Nous croyons, par analogie avec les deux observations que nous rapportons, que les cavernes fermées sont d’observations fréquentes en clinique.

Nous allons étudier brièvement les signes discrets que donnaient les deux cavernes que nous avons trou-

vées à l’autopsie et essayer de les interpréter.

Dans la première observation, l’autopsie, nous l’avons vu, nous a révélé la présence d’une caverne de la grosseur d’un œuf, engloutie au milieu d’un lobe scléreux dense. C’est de ce bloc scléreux que relevaient probablement l’exagération des vibrations, la diminution du murmure, l'expiration soufflante, etc. Aucun signe ne peut être attribué à la caverne. Il n'y avait pas de succussion hippocratique, comme aurait pu le laisser supposer l’abondance du liquide qu’elle contenait ; il n’y avait pas de souffle amphorique ni de souffle caverneux ; on n’entendait pas de râles cavitaires ; en un mot, tout ce que la sclérose ne pourrait pas expliquer manquait ; cette vaste cavité était donc bien silencieuse. Elle était silencieuse parce qu’elle ne communiquait pas avec la bronche, ce n’était pas la sclérose, au sein de laquelle elle siégait, qui empêchait la transmission des bruits, si

SN FT RUES elle en avait donnés, car nous savons que le parenchyme transmet d'autant mieux les sons qu'il est plus

dense.

Dans la deuxième observation, il s'agissait d’une vaste caverne à moitié pleine de pus épais, occupant la totalité du lobe supérieur droit. Les parois étaient constituée par la plèvre viscérale épaissie. Elle donnait une sonorité normale ou même un peu exagérée, les vibrations étaient plus faibles que du côté opposé, le murmure était diminué, pas de souffle, pas de rententissement de la toux ni de la voix. Quelques râles sous-crépitants sous la clavicule. Le syndrome caverneux était absent ; on eût plutôt pensé, en se basant sur les signes physiques (sonorité augmentée, vibrations diminuées, etc.), à une diminution de densité du parenchyme (emphysème), ou bien encore au pneumothorax. Quelle que soit la minutie avec laquelle on analyse les signes physiques notés dans «es deux observations, pour en tirer des éléments d’un diagnostic différentiel, on est forcé de reconnaître leur insuffisance et on est obligé d’avouer que le diagnostic de caverne était, dans ces deux cas, impossible sans le secours de la radioscopie. Ces deux caver-

nes étaient cliniquement silencieuses.