OBSERVATION I

(Due à M. le Docteur RoUBIER)

Diagnostic et résume. — Bacillose pulmonaire de plusieurs années, avec épisode aigu datant de quinze jours. Pyopneumothorax partiel supérieur droit ou interlobaire, uniquement décelable à la radioscopie (image hydro-aérique) ne donnant aucun signe clinique. Haleine et expectoration fétides. Infiltration étendue du poumon gauche. Bacilles de Koch dans les crachats. Apparition de signes cavitaires à la base gauche.

Autopsie. — Pas de pneumothorax. Tuberculose fibreuse dense du sommet droit avec vaste caverne. Tuberculose du sommet gauche. Pneumonie caséeuse du bloc supérieur gauche. Caverne de l'extrême base gauche gangréneuse.

W... Philippe, 44 ans, frotteur.

Antécédents héréditaires, — Père mort de néphrite. Mère morte d'accident. Enfant mort de bronchite.

Antécédents personnels. — Dans l’enfance, coqueluche et rougeole, Mobilisé quatre ans dans d’infanterie, [ntoxiqué par les gaz, Pas de maladies pulmonaires signalées. Ethylisme avoué. Spécificité,

Le malade est un vieux tousseur.

L'épisode aigu qui amène le malade dans le service date de trois semaines. À ce moment, le malade s’est mis à tousser plus qu'avant. IL s’est amaigri, ne mangeait plus et s’alita. Expectoration abondante, surtout la nuit et quand le malade

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se met debout. Cette expectoration dégage une odeur nauséeuse fétide très prononcée. Il y a deux mois survinrent deux hémoptysies abondantes très rapprochées, qui furent suivies d’expectoration noirâtres pendant quelques jours. Toux émétisante.

A l'entrée, — Malade cachectique sans cyanose. Haleine très fétide.

Examen du thorax :

Poumon gauche. — En arrière, submatité au sommet. Le murmure vésiculaire est assez affaibli et on entend des râles nombreux aux deux temps, Dans le reste du poumon, dont la sonorité est normale, on trouve une respiration obscure. Les râes diminuent, puis disparaissent à mesure qu’on approche de la base. En avant et dans l’aisselle, la respiration est mieux entendue. Râles dans les fosses sus et sous-claviculaires.

Poumon droit, — En arrière, au sommet, respiration un peu soufflante. Quelques râles humides peu nombreux et fugaces. Ziehl positif.

L’haleine est nettement fétide après les secousses de toux. L’examen radioscopique a montré l’existence d’un pneumothorax partiel supérieur droit avec une ligne de niveau très nette horizontale, siégeant à deux travers de doigt au-dessous de la clavicule et présentant nettement le phénomène de succussion. Au-dessus d’elle, il y a nettement une cavité aérique. Au dessous une zone sombre occupant toute la partie moyenne.

Cliniquement, — On a, à ce sommet droit, en arrière de la matité, de l’exagération des vibrations, une diminution du murmure, qui n’est pas aboli complètement. Pas de souffle amphorique, pas de succussion hippocratique. Après la toux, quelques râles lointains peu nombreux et une respiration un peu soufflante, En avant et sous la clavicule, le murmure s’entend bien. Sonorité un peu modifiée, Il en est de même dans laisselle droite. La radiographie a bien montré que la poche hydro-aérique est postérieure. Elle est nettement plus visible quand on examine le malade de dos.

25 janvier 1922 : On tente une ponction exploratrice en dedans du bord interne de l’omoplate. On en retire qu’un peu de sang. Le malade est très asthénique, Mêmes signes à écran,

Mort dans le marasme le 3 février 1922. Pendant les derniers jours de vie, on a constaté un souffle et des râles nombreux à la base gauche.

Autopsie le 3 février 1922 :

A droite. — Pas de pneumothorax de la grande cavité pleurale, Mais adhérences serrées au niveau de tout le lobe supérieur, Ces adhérences s’arrêtent juste à la scissure interlobaire. Base libre.

Poumon droit. — Le lobe supérieur est transformé en un bloc dur et même, avant de l’ouvrir, on voit un affaissement de sa paroi antérieure, indiquant lexistence d’une vaste caverne. À la coupe, la caverne, du volume d’un œuf, est située à la partie moyenne de ce lobesupérieur. Elle est un peu plus rapprochée de la face antérieure que de la face postérieure, En bas, elle envoie un prolongement qui atteint le plancher interlobaire. Les parois sont lisses. Elle contient beaucoup de pus ; autour d’elle, la plèvre est très épaissie, fibroïde. Le reste du lobe inférieur est scléreux, contient de

nombreuses travées anthracosiques. Le cathétérisme de la bronche supérieure droite montre que cette bronche est coudée, tortueuse et ne communique pas avec la partie inférieure de la caverne.

A gauche. — Liquide louche à la base, adhérences assez fortes au sommet.

Poumon gauche. — Volumineux. Le lobe inférieur notamment est le siège d’une hépatisation totale. Sur la coupe, le sommet a un aspect scléreux, il contient des tubercules anciens calcifiés. Ailleurs, on a des points déprimés donnant l’aspect aérolaire des bronchectasies, À l’extrême base, au-dessus du diaphragme, il existe une caverne volumineuse qui contient du pus fétide et autour de laquelle le parenchyme a un aspect gangréneux. C’est de cette caverne que venaient les crachats fétides du malade.

Rien aux autres organes.

En somme, vaste caverne du sommet droit à moitié remplie de pus, ne communiquant pas avec la bronche afférente, et qui avait donné à l’écran une image hydro-aérique ayant fait penser à un pneumothorax partiel. Cette vaste caverne était cliniquement muette. Il n’y avait ni signes cavitaires, ni signes de pneumothorax. |

L'’expectoration gangréneuse du malade provenait non pas de cette cavité, mais d’une caverne récente de la base gauche creusée dans un bloc de pneumonie casceuse et dont les parois étaient sphacélées.

SL