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Plus rarement, on observe des images caverneuses anormales. Mantoux et Maingot ont décrit des figures radiologiques qu’ils ont comparées à de la mie de pain ou à des nids d’abeilles. Elles correspondent à des cavernes multiples, séparées par des cloisons fibreuses. La toux peut rétrécir quelques-unes d’entre elles ou les déplacer . d’une seule pièce dans leur ensemble. |

Enfin, des radioscopie successives, exécutées à des périodes plus ou moins éloignées, nous montrent l’évolution de la cavité, qui peut rétrocéder, ou s’agrandir, ce qui est Le cas le plus fréquent.

Il est intéressant de noter un phénomène, dont nous avons d’ailleurs parlé dans les premiers chapitres de cette thèse : c’est le retrécissement concentrique à la toux. Il s’agit d’une diminution brusque de l'aire de la caverne, quand on fait tousser le malade. Le contour de la cavité se ride, se plisse, comme l’orifice - d’une bourse dont on tire les cordons. Ce retrécissement concentrique de la toux est un très bon signe de caverne.

Le diagnostic des cavernes fermées est difficile, celles-ci ne donnent que des signes radioscopiques, tandis que dans les cavernes ouvertes, généralement bruyantes, les signes d’auscultation et les signes radiologiques se prêtent un mutuel appui.

Existe-t-il radiologiquement de fausses images cavilaires ?

On observe parfois des images annulaires très nettes, dont le cercle opaque est très peu accusé, diffi-

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cile à bien voir et qui ne semble pas correspondre à des cavernes. On s’est perdu en conjectures pour les interpréter, sans y parvenir. Retenons seulement que, dans la majorité des cas, ces images caverneuses sont peu stables et disparaissent à des examens ultérieurs.

Enfin, certains aspects radioscopiques de l’aire pulmonaire dus à des zones de parenchyme emphysémateux séparant des zones condensées, peuvent en imposer pour des images caverneuses.

Le diagnostic devient délicat quand une grande caverne simule un pyopneumothorax. — Il existe de vastes cavernes dans lesquelles on aperçoit du liquide; il en est ainsi chez les deux sujets dont nous rapportons l’observation. Ce liquide traduit sa présence par l'existence, à la partie la plus déclive de la cavité, d’une zone opaque, limitée à sa partie supérieure par une ligne de niveau horizontale. Si le liquide est fluide, cette ligne de niveau reste horizontale, quelle que soit la position du malade ; en secouant le sujet, on la voit onduler. La toux fait éclabousser le pus, quand il est abondant : de fines particules sont projetées contre les parois, puis viennent s’accumuler de nouveau dans le fond de la cavité. Le volume de la caverne, le liquide qui stagne à sa partie inférieure et qui ondule, chez certains sujets, quand on imprime des mouvements de latéralité au tronc- donnent bien les caractères de l’hydro ou du pyopneumothorax.

Le diagnostic différentiel est alors difficile. On ne

peut se fier sur la variabilité de l’image pyo-aérique, qui ne se rencontre pas plus dans la caverne dont le

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liquide est en général moins fluide que celui d’une cavité pleurale®

L'existence d’un bord pulmonaire décollé est un bon signe de pneumothorax, mais qui peut induire en erreur. Dans une observation de M. Roubier, la poche aérique était limitée en dedans par une ligne très régulière que l’on avait prise pour le bord normal du poumon refoulé, et l’autopsie a montré qu’il s'agissait d’une vaste caverne.

Enfin, le rétrécissement concentrique à la toux, bon signe de caverne, en général, est inconstant. En effet, nous avons vu, dans la première partie de cette thèse, que, dans les cavernes primitivement fermées, le rétrécissement à la toux devait être, sinon absolument impossible, du moins peu accentué. Dans la première observation que nous rapportons, la caverne était inerte quand le malade toussait. Dans la seconde observation, la cupule inférieure dans laquelle se trouvait le pus s'élevait au moment de la toux, mais il ne s’agissait pas, à proprement parler, de rétrécissement concentrique. D’autre part, des examens radioscopiques successifs ont montré, dans ce cas, que l’oblitération de la bronche ne devait pas être, du moins pendant un certain temps, absolument complète, puisque le niveau du liquide contenu dans la cavité variait suivant les examens.

La méthode récente des injections de lipiodol dans les bronches peut donner des renseignements précieux. En effet, d’après Ameuiïlle et Wolf, la bronche qui draine une caverne s’altérerait assez rapidement

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et assez profondément pour attirer l’attention. La bronche de drainage serait caractérisée par une bande claire, limitée par deux traînées linéaires opaques et parallèles. Les parois de la-bronche de drainage apparaîtraient beaucoup plus nettes et plus épaisses que celles des grosses bronches du hile. Quelquefois, elles seraient irrégulières. Les injections de lipiodol révèleraient leurs caractères très nettement, surtout sur un cliché radiographique. Tandis qu’une bronche normale se dessinerait en traînées pleines et sombres, la bronche de drainage ne donnerait sur les clichés que leurs parois. En plus, le lipiodol pourrait pénétrer dans la caverne, quand elle est ouverte, et renforcer l’image, si elle est déjà visible, ou la révéler, si elle ne l’est pas. (Chez plusieurs malades du service de M. Roubier, on n’est pas parvenu à faire pénétrer le lipiodol dans la caverne. Les cavernes en cause, d’ailleurs, ne donnaient pas de signe d’auscultation. Il est probable qu'il s’agissait de cavernes fermées.)

Donc, si on hésite à porter le diagnostic de caverne, on peut avoir recours aux injections intratrachéales de lipiodol ; si sur le cliché se dessine une bronche avec les caractères décrits par Ameuille et Wolf, on pourra affirmer que l’image n’est pas une pseudocaverne, mais une caverne vraie. Si l’on ne découvre pas de bronche de drainage, on ne pourra pas toutefois nier l’existence d’une cavité, car les injections de lipiodol ne donnent pas toujours de bons résultats. Enfin, il faut noter que chez certains sujets il est très

ne

difficile d’avoir recours au lipiodol, les réflexes trachéo-bronchiques sont si sensibles qu’ils rendent le procédé impraticable.

Nous voyons que le diagnostic radiologique de caverne pulmonaire ne doit pas être posé à la légère et exige, de la part du radiologiste, une grande com-

pétence.