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laire. Donc, quelle que soit l'étendue plus ou moins grande de la lésion, qu’il s’agisse de l’infiltration proprement dite ou du tubercule de Laënnec, elle relève d’un même processus : le processus pneumonique.

Quel en est le mécanisme ? Dans une première phase, les alvéoles et les bronchioles sont le siège d’une inflammation comme dans la pneumonie franche banale, c’est une broncho-alvéolite catarrhale et exsudative. L’exsudation est fibrino-leucocytaire comme dans l’inflammation à pneumocoques, mais au lieu d’avoir un bel aspect fibrillaire, la fibrine est terne et sale (Letulle). Le catarrhe se traduit par la desquamation des épithéliums alvéolaires qui se différencient de plus en plus mal. Le tissu interstitiel s’infiltre, l’armature élastique restant d’abord intacte. : Dans une seconde phase, lorsque l’évolution caséeuse se produit, tout l’ensemble est frappé de nécrose : nécrose caséifiante des épithéliums, morcellement et disparition du tissu élastique, ainsi que des parois bronchiques et alvéolaires. En somme, à l’origine de toute tuberculose chronique, il existe un mécanisme tout différent de celui de la granulation miliaire, substratum anatomique de la tuberculose aiguë. C’est à Tripier que revient le mérite d’avoir montré ces deux modalités dans le début de la tuberculose pulmonaire ef, contrairement à ce qu’on croyait, les lésions tuberculeuses du poumon ne dérivent pas les unes des autres; l’infiltration n’est pas une agglomération de tubercules et le tubercule n’est pas une fusion de plusieurs granulations.

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La caverne, une fois constituée, comprend une paroi très richement vascularisée, des cellules jeunes en grande abondance tendent à la transformer en une véritable ceinture fibreuse. Intérieurement, la paroi peut être régulière, lisse, sans toutefois présenter d’épithélium de revêtement, comme c’est le cas dans les néoformations bronchiques (Tripier). Le plus souvent elle est irrégulière, tapissée par une membrane pyogénique. Quelques travées incomplètes, vestiges de la désintégration de la charpente pulmonaire, peuvent sillonner partiellement la cavité. À l’intérieur de la poche on trouve du pus, résultant du ramollissement de la matière caséeuse.

Les dimensions des cavernes pulmonaires sont essentiellement variables; depuis la petite caverne de la grosseur d’une noisette à l’immense cavité occupant tout un lobe, même tout un poumon, on observe tous les intermédiaires.

Le contenu est plus ou moins dense, plus ou moins abondant, suivant le drainage plus ou moins parfait de la caverne par les bronches.

L’abouchement de la bronche dans la caverne a lieu, en général, pour les cavités du lobe supérieur, à la partie la plus déclive de la caverne, soit sur ses faces, soit sur ses bords. Lorsque la caverne est située dans le lobe inférieur, la bronche s’ouvre à la partie supérieure de la cavité (P. Ameuille et I.-E. Wolf). La quantité de liquide retenu dans la poche est encore fonction de la perméabilité de la bronche et partant de son calibre, qui peut d’ailleurs se modifier au cours de l’évolution des lésions. En effet, ses

parois ne sont pas réfractaires au processus pathologique qui dans la majorité des cas, augmente le diamètre des conduits aériens; plus rarement, et nous le verrons dans une autre partie de cette thèse, l’inflammation les oblitère complètement.

B. — Le syndrome caverneux.

Tous les auteurs sont actuellement d’accord sur l'association des signes physiques qui mérite le nom de syndrome caverneux. Ce syndrome a une grande valeur quand les parties constituantes sont groupées, aucun de ses éléments isolés ne suffit pour imposer d’une façon absolue le diagnostic de caverne.

Le syndrome caverneux est constitué par des modifications de la sonorité (sonorité exagérée, matité, bruit de pot fêlé), lexagération des vibrations thoraciques, l'augmentation ou la diminution de la sonorité, le souffle caverneux, la pectoriloquie aphone, la toux caverneuse, les râles caverneux.

Des modifications de la sonorité. — Il est évident que plus la masse d’air qui est emprisonnée dans une caverne est importante, plus la sonorité sera exagérée et se rapprochera du tympanisme; dans les petites cavernes, au contraire, la sclérose prédomine sur

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la masse gazeuse et à la sonorité fait place la submatité ou même la matité franche. La forme de l’excavation, son contact plus ou moins intime avec la paroi, sa réplétion ou sa vacuité, l’état du parenchyme pulmonaire environnant (emphysème ou engouement) constituent autant d'éléments qui peuvent modifier la sonorité pulmonaire dans la région d’une caverne.

Du bruit de pot fêlé de Laënnec. — Il est difficile de le décrire et on ne trouve pas dans les ouvrages de comparaisons satisfaisantes. On peut, selon nous, se rendre compte et de sa tonalité et de son timbre, en faisant sur soi-même une expérience qui consiste à percuter latéralement son larynx en respirant fortement la bouche entr'ouverte. Les auteurs l’expliquent par le passage de l’air en vibration à travers l’orifice étroit d’une bronche sous l’impulsion du choc digital. Deux ou trois percussions le font disparaître, mais il reparaît après une inspiration profonde. On le rencontre surtout dans les cavernes superficielles communiquant facilement avec les bronches. Mais on peut l’observer quand la caverne est noyée en plein parenchyme pulmonaire. Le bruit de pot fêlé peut varier d’un jour à l’autre et cette variabilité tient à l’état du parenchyme qui sépare la caverne profonde de la cage thoracique : les congestions pulmonaires passagères, les infiltrations bacillaires qui entourent la caverne, les fluxions menstruelles seraient susceptibles d’après Sabourin de le faire apparaître avec plus de netteté.

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De l’exagération des vibrations thoraciques. — Les vibrations thoraciques vocales normales résultent de la transmission aux poumons et à la cage thoracique des vibrations glottiques. Les cavernes jouent le rôle de caisse de résonnance amplificatrice et exagèrent le phénomène normal. Peut-être, la sclérose qui entoure la caverne n’est-elle pas étrangère à l’augmentation des vibrations, car nous savons que les vibrations thoraciques sont d’autant mieux perçues que le parenchyme pulmonaire est plus dense.

Du souffle caverneux. — Il s’agit d’un souffle de tonalité basse, très grave, d’intensité forte et dont le timbre rappelle le bruit que l’on fait en inspirant et expirant avec force dans les deux mains disposées en cavité (Barth et Roger).

Il exige deux conditions nécessaires pour sa production : la présence dans le poumon d’une cavité rigide dans laquelle le bruit respiratoire se condense et s’amplifie (Sergent) et la communication large de cette cavité avec la bronche. L'origine du souffle caverneux est actuellement solidement établie grâce aux expériences de Chauveau et Bondet, expériences confirmées chez l’homme par l’observation de Rist. Il s’agit d’un bruit glottique qui se transmet dans l'arbre bronchique comme un son dans un tube acoustique. Ce bruit vient se réfléchir dans la caverne où il prend un timbre creux. Mais si le tube acoustique est bouché, si la bronche qui en remplit le rôle est obstruée, comment les ondes en vibration pourrontelles retentir dans la caverne ? Il nous semble logique

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d'admettre que le souffle n’est possible que si la caverne communique largement avec l’extérieur.

De la pectoriloquie. — 11 y a pectoriloquie, d’après : Laënnec, lorsque « la voix semble sortir directement de la poitrine et passer par le conduit du stéthoscope ». Mais il est rare que la voix soit transmise à l'oreille avec une pareille netteté; plus souvent, on entend la voix résonner avec un timbre éclatant et creux accompagné d’une tonalité basse : c’est la voix caverneuse. La caverne parfaite, pour transformer ainsi la voix, doit remplir les conditions suivantes: elle doit être de moyenne grandeur, superficielle et à peu près vide. En outre, elle doit communiquer avec un ou plusieurs rameaux bronchiques et contracter des adhérences plus ou moins intimes avec le thorax par l’intermédiaire des deux plèvres soudées. La voix se rapprochera d’autant plus de la parfaite pectoriloquie décrite par Laënnec, que la caverne réalisera mieux ces conditions. Cependant, les cavernes profondes, si la densité du parenchyme pulmonaire avoisinant est suffisante, peuvent donner de la pectoriloquie (Sabourin).

De la toux caverneuse. — C’est un très bon symptôme, qui consiste en un retentissement plus fort que celui de la toux normale. Le timbre de la toux est déchirant, ave écho métallique. La toux caverneuse exige pour sa production les mêmes conditions génératrices que le souffle caverneux.

Des râles caverneux. — Ils ne sont que l’exagération des râles sous-crépitants à grosses bulles ; ils ne doivent leur différenciation qu’à l'existence concomitante du souffle caverneux, avec lequel ils s’associent, pour constituer le bruit complexe du gargouillement (Sergent).

Pour les uns, il s’agit du barbotement de l’air dans le liquide de la caverne. Pour d’autres, le gargouillement est constitué par des râles sous-crépitants qui, se produisant à l’orifice de communication d’une bronche avec la caverne, viennent retentir dans cette dernière. Certains auteurs, en effet, n’admettent pas le mécanisme du barbotement : il faudrait que le gaz entrant dans une bronche de drainage traversât la nappe liquide qui recouvrirait l’abouchement du conduit aérien dans la cavité. L'existence d’une telle nappe est impossible, puisqu'elle commencerait par s’évacuer.

Les râles caverneux ont des modalités très variables. Sabourin a bien décrit leurs différentes nuances. Il en distingue deux variétés principales : les uns sont franchement ou plutôt secs, les autres sont franchement ou plutôt humides. Les premiers sont des craquements ou râles secs, qui rappellent le bruit de bois désséché que l’on casse, ou encore, le bruit de porcelaine qu’on suppose brisée dans une caisse de résonnance (craquements xyloïdiens ou xylophoniques). Lorsque, aux phénomènes cavitaires simples, se joint l’amphorisme, ces râles secs prennent un timbre métallique.

Les râles humides ont le timbre hydro-aérique qui

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constitue le gargouillement, rappelant un véritable barbotement de gaz dans du liquide. Mais ce gargouillement a lui-même un timbre très variable, allant du barbotement le plus simple au barbotement le plus musical, amphorique ou amphoro-métallique. D’autres fois, sur un timbre également très variable, c’est un véritable bruit de friture, à bulles plus ou moins grosses, que l’on entend. Ce bruit est très superficiel et Sabourin se demande si la plèvre ne serait pas en cause dans sa production.

Nous ajouterons encore deux autres symptômes fonctionnels et généraux qui ne figurent pas dans le syndrome caverneux à proprement parler. Mais ils ont leur importance, attendu que leur absence a été prise par le Professeur Follet pour quelque chose d’insolite dans la tuberculose cavitaire pulmonaire. Nous voulons parler de l’expectoration et de la fièvre.

De l'expectoration caverneuse. — Sabourin s’est efforcé de trouver un caractère à l’expectoration qui émane d’une caverne. Il décrit différentes variétés de crachats : amygdaliens, bursiformes, nummulaires, etc... \

Le mode d’extériorisation du crachat présenterait, d’après Sabourin, certaines particularités. Les cavernes s’évacueraient par une succession assez rapide de secousses de toux, dans un temps assez court. Certaines positions favoriseraient le nettoyage de la cavité (surtout dans les cavernes de grandes dimensions). Mais, le plus souvent, nous dit-il, l’'expectoration n’a rien de caractéristique. D’ailleurs, le signe est incons-