ANATOMIE PATHOLOGIQUE

| . L'anatomie pathologique des sinusites postérieures RS repose presque entièrement sur les travaux de Wreight à et de Slüder. En.effet, les cas dans lesquels on peut faire k

une nécropsie sont rares. Si la sinusite postérieure en plus de la céphalée qu'elle entraîne peut avoir des com- É plications oculaires graves amenant même la cécité, on connaît peu de cas par contre; où se produisent des coimplications mortelles. Aussi la plupart des observations

ont-elles été faites à l’aide du naso-pharyngoscope de

Holmes, après résection de la paroi antérieure du sinus ; sphénoïdal.

2% Avec Ramadier, nous désignerons trois grandes catégories de sinusites postérieures latentes : :

La sinusite catarrhale ;

La sinusite hyperplastique ; L'empyème.

: La sinusite catarrhale n'est que l'inflanmation pure

et simple de la muqueuse sinusienne, soit liée à une

ina té. 4 Sn Su Li,

inflammation de la muqueuse nasale, soit due à une mauvaise aération du sinus par suite de létroitesse de la fente olfactive, que celle-ci soit congénitale ou due à une hypertrophie des cornes où à la présence de myxomes.

On conçoit que dans ces cas le traitement médical que nous indiquerons ultérieurement soit particulièrement efficace et que la radiographie laisse ces lésions à peu près insoupçonnées. En effet, la sinusite ne se traduit dans ce cas que par une hvpertrophie de Fa muqueuse qui est rouge, congestionnée, œdématiée, parfois même on peut noter la présence de myxomes ou de dégénérescence polypoïde à sa surface. C'est probablement une sinusite de cette catégorie dont était atteinte la malade de l'observation n° X qui voyait sa céphalée avoir une recrudescence nelle au moment de ses règles. De même les malades opérés par M. le Docteur Dufourmentel qui ne trouva à l'ouverture des sinus qu'une muqueuse légèrement myxomateuse, C'est d’ailleurs cette espèce de sinusite qui provoque le plus de troubles oculaires et de céphalée.

La sinusite hyperplastique décrite par Slüder et Wright se réduit à une ostéite hyperplastique provoquée par l'inflammation chronique ,de la muqueuse. Elle n’est en somme que l’aboutissant normal de la sinusite catarrhale simple. En effet, la muqueuse présente des lésions banales d'inflammation, de l'ædème, de l'hypertrophie, de la dégénérescence myxomateuse.

Le périoste est lui-même tuméfié.

Quant à l'os sous-jacent, il présente de l'hyperplasie

contenant quand la lésion est un peu ancienne des cen-

lres d'ostéile raréliante, e'est-à-dire présente des zones d'ostéoblastes en pleine prolifération, contenant des centres de résorplion osseuse avec des ostéoclastes.

L'empyème fermé conslilua la nature des premières sinusites latentes reconnues. L'hypertrophie de la muqueuse aboutit à l'occlusion du sinus sphénoïdal où des cellules ethmoïdales ; la sécrétion purulente continuant, le pus se collecte dans ces cavités closes, el constitue ainsi lempyème fermé, On comprend que dans ces lésions la résorption toxique, la propagation de la purulence s'ajoulant aux autres modes des lésions qui sont communes aux autres variétés de sinusites, les accidents qu'elles provoquent, soient particulièrement graves et affectent une marche très rapide.

Cette dernière variété de sinusite atteint de préférence la cellule ethmoïdale postéro-supérieure ou tout au moins l'empyème de cette cavité est relevée relativement assez fréquemment, ce que l’on explique par les lésions du nerf optique qu'elle provoque facilement vu les rapports étroits qu'elle affecte avec ce nerf, qu'elle entoure parfois sur ses faces supérieure, interne et inférieure. Get empyème pouvant d'ailleurs succéder soit à une sinusite hyperplastique ordinaire, la suppuration ne s'établissant que la cavité close étant réalisée, soit à une sinusite suppurée ouverte, l'hypertrophie de la muqueuse ne venant que secondairement obturer l'orilice du sinus et transformer la sinusite ouverte en empyème fermé.

Mais si on peut expliquer facilement par leurs étroits rapports l'influence des lésions des sinus postérieurs sur

le nerf optique, il n’en va pas de même pour expliquer

£ . 5 Ve / comment ces sinusiles peuvent provoquer une céphalée

persistante et à localisations aussi nettes, frontale et occi-

pitale.

Deux hypothèses ont cependant été émises pour tenter cette explication, mais toutes deux attendent d'être confirmées par des recherches anatomo-pathologiques et physiologiques.

La première a été formulée par Ramadier qui fait jouer un rôle prépondérant au grand sympathique.

Le ganglion sphéno-palatin qui peut être considéré comme un ganglion sympathique, reçoit les fibres du nerf vidien. Or, le canal vidien peut entrer en rapports extrêmement intimes avec le sinus sphénoïdal pour peu que celui-ci creuse une excavation dans la racine de la grande aile du sphénoïde. Or, de ce ganglion sphénopalatin partent des fibres sensitives, sympathiques et vasodilatatrices qui par les nerfs sphéno-palatin, maxillaire supérieur, vidien et facial, se rendent à un vaste territoire cavitaire et aux muqueuses nasale, palatine, pharyngienne supérieure et linguale.

Cet ensemble de connexions physiologiques classique explique les troubles sécrétoires et douloureux de ces territoires que nous avons énumérés.

Mais, de plus, il faut tenir grand compte de l'importante sensibilité réflexe du nerf sphéno-palalin agissant sur les centres du pneumogastrique et du sympathique, réflexes locaux déterminant l’éternuement et des troubles circulatoires des cavités faciales, réflexes à distance qui agissent sur les appareils circulatoire et respiratoire.

Enfin, et c’est là surtout ce qui nous intéresse, l'irrita-

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lion du sympathique provoquée par celle du nerf sphéno-

palatin et du nerf maxillaire supérieur, pourrait causer

des phénomènes douloureux à distance et en particulier les douleurs siégeant aux régions frontale et occipitale que nous avons étudiées. À l'appui de sa thèse, le Docteur Ramadier cite les caractères sympathiques de ces algies : continuité avec paroxysmes, diffusion de leur territoire, paresthésies variées et troubles vaso-moteurs qui les accompagnent et sont semblables aux algies de nature sympathique des membres.

Il s'appuie également sur les douleurs causées par une altération du ganglion ophtalmique lors d'une blessure

de l'œil ou de l'orbite, qui ne cèdent qu'à l’extirpation de

ce ganglion, et qui ont été étudiées par le Professeur de La

- Personne, les Docteurs Maubrun et Terrien.

Il se réfère également aux algies sympathiques au cours de névralgies du trijumeau de cause locale, étudiées par les Docteurs Tinel et Laignel-Lavastine.

La seconde hypothèse admise par le Docteur Dufourmentel est la suivante: l’irritation des branches nerveuses des premiers nerfs cervicaux innervant les muqueuses, tapissant le pharynx et les diverticules s'ouvrant dans celui-ci, se transmettrait au grand nerf occipital d'Arnold par l'intermédiaire du plexus cervical. Ce fait expliquerait la localisation à la nuque de la douleur dans les sinu-

sites sphénoïdales.