DIAGNOSTIC

Rattacher une céphalée à une sinusite postérieure latente n'est pas chose facile, car la céphalalgie est un des symptômes les plus communs de la sémiologie médicale et comme nous l'avons vu, le diagnostie d'une sinusite postérieure latente est souvent chose difficile.

On devra cependant penser à une sinusite sphéno-ethmoïdale plus ou moins latente toutes les fois que l'on se trouvera en présence d'un malade se plaignant de céphalée frontale ou sus-orbitaire continue mais à exacerbations, s accompagnant d'irradations douloureuses dans la région occipitale. L'attention attirée vers la possibilité d'une sinusite latente on devra confirmer le diagnostic par la recherche des autres symptômes de cette affection. On devra rechercher l'hypertrophie des cornets moyens, mais nous avons vu la valeur relative à attribuer à ce symptôme.

La douleur très nette et vive au niveau de l'ethmoïdal ou de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal a une importance diagnostique beaucoup plus grande. On devra d'ailleurs la confirmer en essayant de cathétériser ce sinus, qui décèlera souvent mais non toujours, la présence de pus dans cette cavité. Il faudra enfin essayer de

voir s'il n'existe pas à ce niveau une hypervascularisation

de la muqueuse qui se traduira par un léger suintement sanguinolent sur le tampon de coton.

Dans l'examen du cavum il faudra enfin rechercher des traces de matières muco-purulkentes et s'informer, si le malade n'a pas, par moments, la sensation si particulière de petits corps étrangers glissant du cavum dans le pharvnx. Par la diaphanoscopie, on devra enfin rechercher la coexistence possible de sinusites frontale et maxillaire.

Cet examen fait, on devra être en mesure de voir si le diagnostic de céphalée due à une sinusite postérieure est exaci ou faux, cependant pour le confirmer on devra s'assurer le concours de spécialistes. |

L'ophtalmologiste s'assurera d'une lésion rétrobulbaire du nerf optique de la diminution de l'acuité visuelle dont on à pu constater la fréquence par les observations que nous avons recueillies. La névrite rétro-bulbaire se traduira par un scotome central ou paracentral contrastant avec l'absence de lésions visibles à lophtalmoscope.

La constatation de tous ces symptômes ou de la plupart d’entre eux, permettra seule d'affirmer le diagnostic de sinusite postéricure. Il sera bon cependant de le confirmer par une double radiographie de face et de profil si possible, en suivant la technique du professeur Hirtz, mais en se souvenant que si l’opacité des sinus postérieurs permet d'affirmer la lésion de ces cavités, il ne faut pas déduire de leur clarté leur intégrité.

Mais la recherche de tous ces signes étant souvent longue et difficile, l'origine sinusienne de la céphalée ne viendra à l'esprit que lorsque sera écartée la possibilité

de tout autre étiologie de la céphalée dont se plaint le

he malade ; si bien que l'on n'y arrivera souvent que par exclusion progressive. Rarement et seulement si l'on est appelé dès le début on pourra soulever la possibilité d'une céphalalgie symptôme prémonitoire d'une maladie infectieuse et en particulier grippe, fièvre tvphoïde et malaria ; mais outre la coexistence de la fièvre, l'évolution si particulière de chacune de ces affections tranchera vite le diagnostic.

De même une céphalée tenace due à une stercorémie chronique aura le plus souvent son étiologie reconnue par le malade lui-même. Les céphalées dues à une compression cérébrale telle que :méningo-encéphalite, tumeur, abcès du cerveau, glaucome, se caractérisent par leur continuité, leur généralité, leur violence croissante, leurs exacerbations nocturnes, si différente de la céphalée à localisations nettes frontale et occipitale de celle accompagnant une sinusite. Mais, de plus, la coexistence de vomissements de troubles pupillaires et en tout cas l'examen du liquide céphalo-rachidien, la recherche du signe de Kernig, l'examen du fond de l'œil imposeront le diagnostic. |

De même les céphalées dues à une affection oculaire telle que la myopie, l'hypermétropie, mais surtout l'astigmatisme s’élimineront par un examen attentif de l'œil el de sa réfraction. ù

Mais beaucoup plus important que lous ceux-ci sera le diagnostic avec une céphalée d'origine syphilitique, soit à la période secondaire, soit à la période tertiaire.

La céphalée syphilitique secondaire est profonde, gravalive, continue à exacerbations vespérales, semble liée

en somme à un véritable processus de méningo-encépha-

lite congestive syphilitique secondaire avec hypertension du liquide céphalo-rachidien comme le montre la ponetion lombaire.

La céphalée syphilitique tertiaire est circonserite, persistante, à exacerbations également nocturnes, el est subordonnée à une néoplasie gommeuse,

À l'une et l'autre période d'ailleurs, la réaction de Wassermann et l'efficacité du traitement spécifique emporteront rapidement la conviction.

La céphalgie des urémiques, en particulier dans lazotémie, se rapprochera beaucoup plus de la céphalalgie provoquée par une sinusite sphéno-ethmoïdale et par suite ie diagnostic pourra hésiter davantage entre ces deux étiologies. Dans l'azolémie on constatera souvent une rémission matinale, quand elle est associée à la forme digestive. Elle s'accompagne alors de vertiges, d'hébétude, de nausées, parfois même de vomissements, elle revêt souvent le masque de la migraine. L'hypertension artérielle est à peu près constante, le dosage de lurée dans le sang tranchera la question sans appel. Dans la forme hypertensive’sans azotémie marquée qui semble assez souvent réalisée par la forme interstilielle avec polvurie de faible densité, sans albumine, mais avec une forte hypertension, la toxémie est souvent moins marquée et la céphalalgie dépendant plutôt de l'hypertension varie avec chaque modification circulatoire et prend souvent le type pulsatile.

Le diagnostic sera aussi difficile avec la céphalagie des hypotendus, car on observe dans ces cas une céphalée

occipitale exagérée par la position horizontale ; céphalée

tenace, rebelle à tout traitement antinévralgique ordinaire, mais s'accompagnant d'une tension artérielle basse et d'une viscosité sanguine relativement élevée.

Enfin, restent à éliminer les céphalées d'origine nasale, céphalées généralement frontales dues à lirritation des terminaisons nerveuses de la cinquième paire dans la membrane pituitaire, par exemple dans la rhinite aiguë si les cavités nasales sont trop étroites pour permettre sans compression cette expansion de la muqueuse, ou encore lors d’une ulcération de la pituitaire. Mais dans ces cas il faudra chercher avec soin si derrière cette affection évidente ne se dérobe pas une sinusite latente.

Une fois arrivé à la conclusion que lon est en présence d'une céphalgie due à l'inflammation d'un sinus, il faudra par l'examen des points douloureux, par la diaphanoscopie, éliminer les sinusites maxillaires et frontales el même celles-ci constatées, rechercher si elles ne coexistent pas avec une sinusite postérieure latente, par la recherche méthodique des symptômes que nous avons indiqués.

Parfois, en effet, la sinusite postérieure est secondaire à une sinusite maxillo-frontale et ne guérira qu'une fois celle-ci soignée avec succès.

Nous voyons, en résumé, combien délicat est le diagnostic de l’étiologie sinusienne postérieure d'une céphalée, combien sont nombreux et difficiles parfois les problèmes à résoudre avant de pouvoir affirmer qu'une céphalée est bien due à une sinusite sphéno-ethmoïdale latente el qu'elle est provoquée uniquement par celle-ci,