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ie racentral ou ! élargissement de la tache aveugle AE

que pour Abe (signe de Van der Hœve). boraites apparait un scotome central par lésion du faisceau maculaire (observation n° V). La vision jusqu'ici était peu troublée. Le plus souvent en effet le malade ne se plaignait jusqu'alors que d'obnulations passagères de la vue (Cantonnet) de sensations de mouches volantes, d'’étincelles (observations n°° IF, VI, IX, XIH, XV, XVII), mais surtout d’une diminution de résistance de Fœil à la fatigue et en particulier le soir à la lumière artificielle. (Observa- LOS SLI TEV-OVTS XIE XIV XV? XVIL).

Par contre, dès que le faisceau maculaire est atteint, le malade va perdre (et nous en avons eu un exemple remarquable, objet de l'observation n° V) la vision précise des détails ; la lecture va devenir impossible, bien que le malade puisse continuer de se diriger. Peu à peu enfin, les deux scotomes arriveront à se fusionner pour aboutir à la cécité complète.

Malgré la gravité de ces lésions, l'examen du fond de l'œil montre souvent peu de chose. Parfois cependant un léger flou des bords de la papille, une turgescence des veines ou une décoloration de la papille (observation n° V). Les docteurs Dufourmentel et Prélat ont noté une fois une hémorragie rétinienne.

Notons que ces accidents qui ont parfois une marche suraigüe en deux ou trois semaines peuvent évoluer beaucoup plus lentement et en général par poussées entrecoupées de périodes d'arrêt où même dé rétrogression, mais

c'est alors pour reprendre plus tard leur évolution,

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Après l'examen de l'œil il conviendra de procéder à l'examen du nez et du pharynx. On pourra, en effet, y relever malgré que la sinusite soit latente, c'est-à-dire ne se révélant pas par un écoulement de pus, des symptômes importants à constater, bien qu'ils n'attirent pas l'attention par eux-mêmes et qu'ils soient loin d’être pathognomoniques et constants. La respiration est souvent gènée, diminuée. On constate d’ailleurs souvent une hypertrophie plus ou moins accentuée du cornet moyen, du côté de la lésion. Cette hypertrophie amène un rétrécissement notable de l'étage supérieur de la fosse nasale. La fente olfactive est resserrée surtout dans sa partie postérieure. Sa muqueuse prend ‘un aspect velvétique foncé. Cependant, vu la grande fréquence de l'inégalité de perméabilité des deux fosses nasales et la banalité de ces lésions, il ne faut pas attacher à celles-ci une trop grande valeur.

Plus importante est l'évacuation intermittente d'une sécrétion anormale, parfois gélatineuse, où muco-purulente, quelquefois mais rarement caséeuse: Les malades d'ailleurs attirent d'eux-mêmes lattention du médecin sur celte sécrétion. Is se plaignent d'avoir, en particulier le matin, la sensation de petites boules plus ou moins molles et élastiques qui glissent du cavum dans le pharynx (observations n°° II, XII, XIII, XIV, XNA VA L'expulsion de ces boules, que quelques-uns appellent leur « noisette » étant souvent suivis d'une accalmie des phénomènes douloureux.

Un autre symptôme est le coryza spasmodique. En

pleine santé, le patient est pris biusquement d’une série

d'éternuements ou d’une rhinorrée abondante durant dix ou quinze minutes et cela par série de huit ou dix accès consécutifs. Ces crises reviennent plusieurs jours de suite, cessent et reprennent avec des intervalles plus ou moins éloignés. Parfois elles reviennent à la même heure tous les jours, comme dans une observation du

Docteur Dufourmentel. Souvent ces crises s’accompa-

gnent de sensation de cuisson, de brûlure dans les fosses

nasales, au niveau du voile du palais, de la langue et même des oreilles. Elle est souvent suivie d'obstruction nasale marquée avec rhinorrée, et même larmoiement, rougeur des conjonctives et photophobie (observations n°° IV, XIV).

Nous avons noté aussi, relativemnt souvent, des vertiges ou plutôt un état -vertigineux, avec tendance à la chute mais sans que le malade ait la sensation de voir tourner les objets. Tels sont les malades des observations n°°E EE, HN ENITEX SE XTIEX TEE VE XV TE

On pourra aussi, mais beaucoup plus rarement, relever des symptômes d'asthme broncho-pulmonaire caractérisés par des râles crépitants et un peu de dyspnée ; le pouls restant régulier, tantôt accéléré, tantôt ralenti, cependant le malade peut se plaindre de dyspnée et d'oppression précordiale. On à pu parfois aussi remarquer une secrétion salivaire abondante avec des troubles ou une diminution plus ou moins grande de la gustation.

Notons enfin la possibilité de douleurs localisées aux fosses nasales, au pharynx, au voile du palais, douleurs à caractère sympathique, c'est-à-dire continues, mais avec paroxysmes plus où moins intenses el s’accompa-

VINCENT 2

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gnant de troubles vaso-moteurs secrétoires et de sensations paresthésiques telles que brülures, fourmillements. Ces territoires douloureux ont d’ailleurs une tendance à s'étendre et à gagner les lèvres, la joue, les ailes du nez, c'est-à-dire tout le territoire innervé par le nerf maxillaire supérieur (observation n° VITP. Ce sont tous ces symptômes que le Docteur Ramadier a réunis sous le nom

de syndrômé sphéno-palalin.

IIT. Symptômes de certitude. — Nous arrivons enfin aux deux symplômes qui seuls permettent d'affirmer l'existence d'une sinusite postérieure plus ou moins latente. Ge sont ces deux symplômes que nous appellerons signes de certitude, et qui sont : |

a) L'exploration des cavités postérieures ;

b) La radiographie.

a) L'exploration directe des cavités postérieures n'est pas toujours facile à pratiquer et elle est même parfois impossible, cependant, on peut toujours après cocaïnisation des fosses nasales, explorer au stylet la paroi antérieure des sinus sphénoïdaux. Or, dans tous les cas de sinusite postérieure, celle-ci se révèle douloureuse au moindre contact du côté malade et souvent mème le tampon de coton qui l'a exploré revient plus: ou moins laché de pus ou de sang, ce qui révèle soit une latence incomplète de la sinusite, soil une hypervascularisation de la muqueuse. Souvent aussi l'on arrivera à voir cette muqueuse qui apparaîtra rouge, hyperhémiée, Parfois aussi on pourra conslaler la présence d’un peu de pus qui

sourdra soit sur celle paroi, soit au niveau de la lame de

l'ethmoïde. Mais alors l'on n'a plus affaire à une sinusite véritablement latente mais à une sinusite plus ou moins ouverte où confirmée, Il faudra enfin essayer de cathatériser l'ostium sphénoïdal, sans s'abuser sur la difficulté de cet acte opératoire et les nombreuses chances d'échec que l’on court. Pour faire ce cathétérisme, on prend un stylet boutonné d'une dizaine de centimètres dont on pliera la pointe de manière à former un angle d'environ 120° dans ses derniers millimètres. On introduit le stylet, l'extrémité dirigée vers le bas, dans les fosses nasales au préalable soigneusement anesthésiées avec une solution de cocaine-adréaline. On le fait glisser au niveau du cornet moyen, horizontalement, et on va buter sur la paroi postérieure du sinus sphénoïdal. À ce moment, on tourne la pointe du stylet en dehors et en haut, en lui faisant décrire un are de cercle de 60° environ, Là, par tâton-

nements, on arrive à pénétrer dans le sinus sphénoïdal.

- L'on s'aperçoit que le cathétérisme a réussi lorsque le

stylet donne, en le remuant, la sensation si particulière que donne l'aiguille qui a pénétré dans l’espace épidural lors d’une ponction lombaire, ou celle donnée par le stvlet lorsqu'il a pénétré dans l'antre lors d'une trépanation mastoïdienne.

Ce mouvement provoque dans le cas de sinusite une douleur très vive. Le stylet ramené, l'on constate à son extrémité la présence de pus ou de sang. On peut également essaver le badigeonnage soigneux de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal avec une solution de cocaïne au 1/10 qui doit amener un soulagement presque immé-

diat dans la céphalée. Quand le résultat est positif, c'est

ss

une véritable démonstration de l'origine sinusienne de la céphalée.

b) La radiographie des sinus postérieurs est parliculièrement difficile et l'on connaît de nombreux cas où elle n'a rien révélé alors que le traitement s'est trouvé très efficace. Aussi si l’opacité révélée par la radiographie peut permettre d'affirmer l'existence d’une sinusile postérieure, il faut bien savoir que la clarté du cliché ne doit pas faire exclure sa possibilité si d'autres données celiniques semblent l'indiquer. Si l'on admet les trois formes de sinusites décrites par Slüder, Weight et Ramadier, c'est-à-dire les formes hyperplastiques, empyème et catarrhale ; on conçoit très bien que la dernière et parfois même, mais rarement l'empyème, puissent donner une clarté presque normale.

La radiographie de face est celle qui donne les renseignements les plus exacts. On constate dans les cas heureux une opacilé relative, généralement diffuse des régions postérieures.

Le Professeur Hlirtz, du Val-de-Grâce, vu le mauvais rendement des radiographies de face et de profil, a cheret-trouvé récemment une nouvelle technique radiologique qui semble devoir donner des résultats plus précis.

Il propose de faire deux stéréo-radiographies, l'une de profil prise avec une incidence un peu oblique, et légèrement plongeante, sur la face supérieure de la base du crâne, qui donne des détails nets de la selle turcique, des sinus sphénoïdaux ; l'autre de face qui donne des indicalions surtout sur les étages postérieur eb moyen du

crâne, les sinus de la face et les cellules ethmoïdales.

Rappelons que le Docteur Saurengu, de Buenos-Ayres, a tenté récemment, mais sans grand succès semble-t-if, la transillumination des sinus sphénoïdaux.

En résumé, l'on voit donc que sauf la radiographie et l'exploration directe des sinus postérieurs, il n'existe aucun signe permettant d'affirmer l'existence d'une sinusite postérieure, et par suite de donner à une céphalée persistante une origine sinusienne. De plus, vu la difficulté de la première de ces épreuves et de l'impossibilité de conclure à l'absence de sinusite du résultat négatif de la seconde, l'on sera le plus souvent amené à poser le diagnostic de sinusite postérieure par la coexistence de plusieurs signes qui, constatés séparément, n'auraient que peu de valeur.

La constatation de plusieurs d'entre eux doit suffire à faire poser le diagnostic de sinusite postérieure, mème en présence d'une radiographie négative, et à instituer un traitement d’abord médical, puis en cas d'échec, chirurgical de ces sinusites. Le diagnostic sera alors Le plus souvent confirmé par les heureux résultats obtenus, mais ce diagnostic n'aura souvent été qu'un diagnostic d'impression et d'exclusion.

Notons enfin que si souvent des malades viennent consulter pour une céphalée ancienne datant de plusieurs mois ou de plusieurs années, quelques-uns comme Île montrent certaines observations du Docteur Dufourmental (observations n° XIX, XX, XXI, XXIII), souffrent de céphalées lors d’une crise aiguë de sinusite postérieure. C’est dans ces cas d’ailleurs que le traitement médical de la sinusite amène une guérison parfois pres-

que instantanée.