Signes de présomption. — Ce sont eux qui attireront

l'attention du rhinologiste vers la possibilité d'une sinusite postérieure plus où moins latente. Is sont fournis par la localisation et les particularités des douleurs res-

senties par le malade.

En effet, la céphalée provoquée par une sinusite sphé-

no-ethmoïdale à des localisations particulières qui doi-

vent frapper l'attention lors d'un examen un peu approfondi. no

Cette céphalée siège :

a) Dans la région temporo-frontale et en particulier au ptérion, point de jonction des os temporal, pariétal et frontal ; souvent de ce point partent des irradations douloureuses sus-orbitaires.

b) Au niveau de la nuque. A cet endroit la douleur s'étale sur toute la face exocranienne de l'occipital, mais reste souvent unilatérale localisée du côté de la douleur

temporale, c'est-à-dire du côté de la sinusite lorsque celle-

ei est uni-latérale. Cette douleur s'accompagne parfois

aussi d'irradiations diverses, dont la plus fréquente partant du point occipital monte d'une part vers le vertex, de l'autre descend vers le moignon de l'épaule, en suivant

le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, et s'éten-

dant parfois, mais beaucoup plus rarement à tout le mem-

bre supérieur. Slüder a pu démontrer par l'expérience

suivante que cette irradiation était due à une névrite du

nerf vidien. Par une piqüre ou la faradisation du gan-

glion sphéno-palatin, on obtient des phénomènes douloureux absolument sur le même trajet et même sur tel ou lel segment suivant l'endroit du ganglion que l'on excite. Slüder explique ce phénomène par des-connexions sympathiques unissant le nerf vidien et les plexus cervical el brachial.

Mais à côté de ces points douloureux lemporaux et occipitaux existent souvent des localisations douloureuses profondes : ces localisations sont beaucoup plus difficiles à préciser. Cependant cerlaines expressions reviennent souvent chez ces malades. Ceux-ci localisent le siège de leur mal au « centre de la tête », en « arrière de l'œil (observations n°% VIIT, XVI, XXIV), entre le nez et l'oreille. Certains, même, pour mieux préciser le siège de leurs souffrances, dirigent deux de leurs doigts suivant une ligne traversant le crâne tantôt transversalement, tantôt sagittalement. Parfois de plus, ces malades accusent au niveau de leur zone douloureuse un gonflement subjectif que rien ne révèle objectivement.

Cependant ces douleurs siégeant soit superficiellement soit profondément, ont de plus quelques caractères qui permettent de soupçonner leur origine sinusienne.

Ce sont, avant tout, des douleurs généralement continues. Dans nos observations nous ne relevons comme faisant exception, et encore relativement, que les observations n°*° VIIT et IX. Elles évoluent certes pas poussées d'exacerbations, entrecoupées de périodes de calme plus ou moins complet, mais elles ne présentent jamais les coups, les éclairs des névralgies trigemellaires. Et c’est

là un signe net en faveur de leur origine sympathique.

De plus, bien qu'excessivement violentes, puisqu'à elles seules elles peuvent déterminer le malade à demander lui-même une intervention chirurgicale, ou le conduire à des idées de suicide, elles ne s'accompagnent pas de troubles de la sensibilité, conime dans les névralgies du irijumeau. M. le Docteur Dufourmentel n'a noté que dans un cas ancien et très intense, de Fhyperesthésie à la

chaleur,

IL. Signes de probabilité. —— L'attention attirée vers la possibilité d'une lésion du sinus sphénoïdal ou des cellules ethmoïdales postérieures par des douleurs caractéristiques que nous avons décrites plus haut, lon devra essayer de confirmer ou d'infirmer la justesse de cette supposition par la recherche des symptômes que nous allons grouper sous le nom de signes de probabilité.

C'est l'œil et l'appareil oculaire que l'on devra surtout examiner avec soin, car si parfois les sinusites postérieures s'accompagnent de troubles oculaires qui attirent dès le début l'attention même du malade et le font consulter d'abord un ophtalmologiste, souvent ces sinusites ne déterminent à leur début tout au moins, que des troubles oculaires légers qui demandent un examen attentif pour être relevés.

On pourra ainsi trouver de la douleur provoquée par les mouvements du globe oculaire, douleur souvent confondue par le malade dans l'ensemble de ses phénomènes douloureux, mais qui est surtout marquée dans la vision extrême en dehors où en dedans. On observera

aussi parfois de la sensibilité à la pression du globe ocu-

ONE LE RE es

laire. Ces douleurs coïncident ‘d'ailleurs rarement avec une paralysie des nerfs moteurs de l'œil, (Nous n'en avons pas personnellement relevé un seul cas) ce qui s'explique par l'éloignement relatif de ces nerfs des parois des sinus postérieurs. Dans leur trajet intercranien ils sont en effet, d'abord logés dans le sinus caverneux (moteur oculaire ext.) ou dans sa paroi externe (moteur oculaire commun el pathétique). En avant du sinus caverneux, ils sont appuyés directement il est vrai, contre la paroi externe du sinus sphénoïdal, mais celle-ci à cet endroit est relativement épaisse. Dans la fente sphénoïdale enfin, le ten- -don de Zinn les en sépare de nouveau.

Par contre le nerf optique affecte avec ces parois des rapports beaucoup plus intimes, ce qui explique la fréquence beaucoup plus grande des troubles oculaires. En effet, dans son trajet canaliculaire une simple lame osseuse très mince, parfois déhiscente ou perforée sépare la cavité sphénoïdale et mème la cellule ethmoïdale postéro-supérieure du nerf, qu'elle entoure même parfois sur ses 2/3 postérieur, interne et inférieur, De plus le ner? optique est étroitement contenu dans le canal optique, condition éminemment favorable à sa lésion. Par contre en avant du canal optique le nerf ne peut plus être atteint que par une cellulite orbitaire séreuse où suppurée, ce qui est excessivement rare dans les sinusites latentes. Ceci explique que l'on observe dans les sinusites postérieures latentes presque uniquement des phénomènes de névrites rélro-bulbaire ou axiale, Celle-ci ne se traduit au début que par des troubles vagues de la vision. On

note ensuite à l'examen du champ visuel un scotome

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