OBSERVATION XXIII

La malade, âgée de 54 ans, entre en 1920 dans le service pour tumeur de l’hypocondre droit. Le médecin qui l’envoie a fait le diagnostic de cholécystite.

Antécédents : Père mort de fluxion de poitrine. Mère morte à 76 ans d’une maladie d’estomac.

Cinq sœurs et un frère vivants ; d’autres morts jeunes.

Personnellement, elle aurait eu vers l’âge de 20 ans des douleurs d’estomac d’origine nerveuse. Mariée à 25 ans, elle eut une fille ; son mari, bien qu’alcoolique, se porte bien. À 31 ans, elle eut une péritonite à la suite d’un dérangement de matrice. À 37 ans, elle est opérée à la Charité par M. Polosson d’une colpotomie pour hématocèle probable.

Le 31 juillet, elle est prise brusquement d’une affection aiguë, fébrile, avec température à 39°-40°, frissons.

Soignée pour pneumonie, on la croyait guérie lorsqu’elle se mit à souffrir de l’abdomen, surtout à droite, d’une façon intense, avec nausées et vomissements. Température à 39° cédant au troisième jour pour ne plus dépasser 37°7. Depuis lors, constipation opiniâtre.

À l’examen : Femme amaigrie, pâle, mais non anémiée. Abdomen ballonné avec ondes péristaltiques. Pas d’ascite. Dans l’hypocondre droit on palpe une masse dure, bosselée, du volume du poing, descendant jusqu’à la ligne ombilico-iliaque et semblant se prolonger sous le foie dont elle est séparée cependant par une bande sonore. Cette tumeur, très peu mobile latéralement, n’est pas mobilisée par la respiration profonde. La région lombaire postérieure est libre, ainsi que la base thoracique droite et la fosse iliaque.

Le cæcum paraît dilaté. Touchers vaginal et rectal négatifs. Urines claires, sans sucre ni albumine.

A noter dans le triangle de Scarpa gauche un gros paquet variqueux au niveau de la pointe, se reliant par un cordon avec une grosse varice de l’ampoule de la saphène, irréductible, de consistance scléro-fibromateuse.

Température : 37°. Deux lavements provoquent une débâcle intestinale énorme de matières à aspect normal.

Intervention le 25 septembre : M. Bonnet.

Anesthésie générale à l’éther.

Incision sur le bord du droit remontant jusqu'aux fausses côtes, car on pense à une cholécystite. Sur la table d’opération, avec le coussin de Mayo, les mouvements de la respiration donnent à la tumeur un peu de mobilité. La bande sonore a beaucoup diminué mais persiste un peu.

Dès l’incision de la paroi, l’aspect verdâtre de l’aponévrose révèle l’état inflammatoire. On pénètre dans le ventre très haut en péritoine libre et sur le doigt, on agrandit l’incision péritonéale. Il est à ce moment en-

core impossible d’affirmer qu’il s’agit d’une vésicule, une coque verdâtre rénitente au palper remplit la région. Plus bas, adhérences intimes au péritoine pariétal et à droite à l’intestin.

On parvient, après des protections minutieuses par compresses, à glisser le doigt autour de la zone adühérente au péritoine pariétal et à libérer cette adhérence. On ne peut cependant pas amener la vésicule trop adhérente à l’épiploon et à l'intestin. On ponctionne : il s’écoule 200 grammes de pus verdâtre. Après évacuation, le doigt parvient à confirmer qu'il s’agit bien d’une vésicule, car on sent un calcul dans le bassinet ; il y a très haut une zone où la vésicule est libre. Par là, on glisse sous elle en billot une compresse qui soulève hors du ventre la partie moyenne, alors que le fond reste intraabdominal adhérent à l'intestin. On fixe à la paroi circulairement la partie hépatique de la vésicule, puis on la sectionne par le milieu pour permettre la libération des adhérences du fond.

L’exploration de la vésicule fixée permet de percevoir le gros calcul du cystique et de l’extraire : c’est un calcul noir, ovalaire, müûriforme. Réintégration de l'intestin et de l’épiploon. Fixation des lèvres vésiculaires à la peau. Il ne vient pas de bile, mais vomissements bilieux peu abondants après l’opération.

Suites opératoires : Le surlendemain de l'intervention il se produit un écoulement de bile verte. La température montre progressivement à 39°. Un peu d’embarras bronchique. Subictère. La température atteint 39°6, puis baisse peu à peu en 4 ou 5 jours.

Le 27 novembre, la malade quitte le service, se portant bien, ayant engraissé. mais présentant encore une fistule biliaire avec un écoulement abondant.

Le 16 février 1922, la malade est revenue. Elle a toujours une fistule biliaire qui coule abondamment.

BPVURE

Le 4 mai 1923, elle rentre à nouveau dans le service, à cause de la persistance de l’écoulement biliaire, qui ne s’est nullement tari depuis la cholécystostome. Il semble même que depuis 2 mois il soit plus abondant et que le contact de la bile a déterminé de vives douleurs. Elle sort fin juin améliorée,