CHAPITRE III

Considérations

Tels sont les renseignements que nous avons pu obtenir sur les résultats éloignés des cholécystostomies étudiées.

De leur examen, nous avons retiré des précisions sur des points de haute importance concernant les indications et les suites lointaines de cette intervention.

I. — Les MOBILES qui poussèrent le chirurgien vers la pratique de cette opération peuvent se résumer comme il suit :

Dix-huit fois, le mauvais état du malade obligea le praticien à recourir à la fistulisation vésiculaire pour accomplir un drainage d’urgence.

Dans les autres cas, l’opération fut décidée après réflexion soit pour enlever des calculs de la vésicule, soit pour traiter une malade albuminurique, d’un âge trop avancé, d’un trop grand embonpoint, ou de résistance opératoire moindre (homme).

Enfin, la cholécystostomie fut pratiquée une fois en présence d’un foie malade et une fois pour drairer un

pus épais vésiculaire.

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IT. — Les RÉSULTATS de ces interventions nous donnent les renseignements suivants portant respectivement sur la fistule biliaire, l’état de la paroi abdominale, les troubles hépatiques et digestifs et sur l’état général.

1° La fistule biliaire se tarit spontanément dans neuf cas. Plus long à s’arrêter chez un malade, l’écoulement biliaire ne cessa qu’au bout d’un an chez un autre. Dans un cas, la fistule qui s’était tarie s’ouvrit à nouveau, laissa échapper un calcul et se referma peu après. Enfin, dans deux cas, on dut avoir recours à une seconde intervention, l’ablation d’une partie de la vésicule dans un cas, et une cholécystectomie dans l’autre. La radiographie lipiodolée a permis de contrôler d’ailleurs la cause de la persistance de la fistule.

2° L'état de la paroi abdominale nous renseigna sur la présence ou l’absence d’éventration.

Dans sept cas, il n’y eut aucune éventration. Celle-ci exista chez quatre malades, et fut attribuée chez deux à l’incision de Récamier ou au drainage.

Une éventration fut curée un an après l’opération.

Une autre malade nous montra une paroi un peu faible.

3° Les froubles hépatiques ont totalement cessé chez neuf anciens opérés.

Deux digèrent mal les œufs et les graisses.

Dans un cas seulement une nouvelle crise hépatique avec ictère consécutif apparut.

Chez une malade, une poche biliaire infectée dut être évacuée.

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4° Les troubles digestifs n’existent que chez cinq anciens opérés : encore sont-ils très légers et compatibles avec un régime très large. Les 19 autres ne se plaignent d'aucun trouble gastrique et ne suivent aucun régime.

5° L'état général est excellent chez onze de nos anciens cholécystostomisés, assez bon chez deux et mauvais dans un seul cas : encore ce dernier malade doit-il attribuer son asthénie et sa faiblesse à une affection rénale survenue ultérieurement.

Il nous reste à envisager les dix cas où la cholécystostomie aboutit à un échec.

Nous trouvons, en premier lieu, trois malades atteints de néoplasme, un néo de la vésicule, un néo de l’ampoule de Vater et un néo de la tête du pancréas et de la vésicule. Ces décès ne sont nullement imputables à la cholécystostomie : celle-ci n’a jamais été considérée, en effet, comme pouvant enrayer la marche du processus cancéreux : elle a, en tout cas, amélioré l’état général de ces malades et permis une certaine survie.

Deux malades opérés pour lithiase moururent l’un de gangrène pulmonaire, l’autre d’hémorragies dues à l’insuffisance hépatique.

Enfin, si, dans cinq cas, la cholécystostomie pratiquée pour le diagnostic de cholécystite aboutit à un échec, encore l’insuccès peut-il être rejeté sur une cause autre que l’intervention chirurgicale : c’est ainsi qu’un malade mourut à la suite d’une cholécystogastrostomie pratiquée ultérieurement ; un second, albu-

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minurique, succomba avec les symptômes d’une embolie à forme asphyxique ; un autre, enfin, ne résista pas au choc ou à l’insuffisance hépatique.

De l’ensemble de notre enquête, il résulte que ces cholécystostomies, pour la plupart opérations d’extrême urgence, dont certaines mêmes furent pratiquées par le chirurgien de garde à l’infirmerie de porte de l’Hôtel-Dieu, eurent des résultats excellents. À ces cas où le mauvais état général du malade fut une indication formelle de la cholécystostomie et où la cholécystectomie aurait aggravé l’état du sujet, s'ajoutent ceux où, après avoir largement discuté l’intervention, on décida de conserver une vésicule encore saine et apte à reprendre son fonctionnement normal.

Pratiquées à la suite d’une indication nettement établie, réalisées dans des conditions parfaites, comme le furent celles que nous avons étudiées dans le service de M. le Professeur Tixier, les opérations de cholécystostomies aboutissent le plus souvent à d’heureux résultats.

Nous nous élevons contre les auteurs qui ont voulu faire le procès de la cholécystostomie et rayer cette intervention du cadre de la chirurgie moderne : elle a sauvé et sauve journellement de nombreux malades.

Elle a incontestablement à son actif de multiples avantages, Opération bénigne, elle fait disparaître une infection atténuée, elle conserve la vésicule, fil conducteur pour le cholédoque, elle permet de réaliser

un drainage permanent des voies biliaires, elle est un moyen d'examen anatomique et d’exploration des voies biliaires par l’injection de lipiodol ; grâce à elle, on peut aussi étudier les modalités des Troubles de Pexcrétion biliaire.

Malgré d’inévitables complications, telles que l’oblitération parfois très lente de la fistule et la possibilité de rares accidents secondaires très éloignés, néoplasiques ou autres, procédant des parois altérées de la vésicule demeurée dans la plaie, la cholécystostomie, à condition de discuter soigneusement ses indications, reste une arme remarquable entre les mains d’un chirurgien avisé, un puissant moyen d'action thérapeutique qui est encore loin d’avoir perdu droit de cité.

Conclusions

I. — La cholécystostomie, fortement décriée, est une opération qui peut rendre de grands services.

IT. — Elle a des indications précises et, surtout, elle peut être utilisée chaque fois que l’opération idéale, la cholécystectomie, semble trop dangereuse à cause de l’état général des malades.

III. — Ses résultats, au point de vue transit biliaire, à la lumière de trente-six observations, apparaissent bons surtout lorsqu'il s’agit de cholécystite calcu-

leuse.

IV. — La cholécystostomie, enfin, intervention d’urgence, permet ultérieurement, lorsque l’état général des malades est remonté, l’exploration lipiodolée des voies biliaires et, par conséquent, l’examen de la perméabilité du cystique et du cholédoque.