EN RÉSUMÉ

Chez un homme de 36 ans, de constitution gracile, mais sans antécédents morbides particuliers, apparition spontanée d’une côlite ulcéreuse cryptogénétique grave, conduisant à la mort en moins de deux mois. Dès le début de la maladie, des lésions cutanées accompagnent l’évolution du syndrome intestinal, localisées aux deux extrémités du tube digestif, le périnée et les extrémités inférieures. Ces efflorescences affectent tout d’abord la forme de pustules varioliformes. Celles-ci, par nécrose massive de leur centre, se transforment en ulcérations dont les unes guérissent, tandis que les autres, les plus rapprochées du foyer infectieux primitif, prennent un caractère phagédénique persistant jusqu’à la mort du patient. Les examens bactériologiques et histologiques démontrent une parfaite concordance entre le processus intestinal et les lésions de la peau. Celles-ci peuvent être considérées comme l'expression cutanée de la côlite ulcéreuse cryptogénétique.

OBSERVATION IV. — P.-M. BROCKE (New England J. Med., Aug., 3-1933)

Une jeune femme, âgée de 23 ans, d’origine juive, dixhuit mois avant son entrée au Wacester City Hospital, le 24 janvier 1932, commença à avoir de nombreuses selles journalières, contenant du sang et du mucus, accompagnées de crampes abdominales et de douleurs dans les articulations des pieds, des chevilles et des mains.

Son docteur lui dit qu’elle avait des hémorroïdes et on fit une hémorroïdectomie. Un an plus tard, au Springfield Hospital, deux ou trois jours après l’opération, elle eut une recrudescence de diarrhée sanguine, de crampes abdominales et de douleurs dans les articulations. Au moment de sa sortie de l'hôpital, elle avait huit ou neuf selles par jour. Elle avait perdu dix livres, Elle retourna à l’hôpital et y

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resta trois semaines ; à la fin de cette période, elle avait deux ou trois selles par jour. On diagnostiqua une côlite aiguë. L’amélioration de son état resta sans changement pendant environ trois mois. Pendant son voyage de noces, elle commença à avoir de trois à cinq selles par jour, contenant beaucoup de sang. Il était à remarquer que chaque fois qu’elle avait une recrudescence de diarrhée, ses articulations devenaient douloureuses.

Le 1* décembre 1931, elle entre dans un hôpital de New Haven pour diarrhée, sueur et perte de poids. On posa le diagnostic de côlite ulcérative non spécifique, mais probablement cryptogénique et une question d’hyperthyroïdisme.

Le 22 janvier 1932, l’auteur vit la malade pour la première fois à son domicile. Elle se plaignait de diarrhée sanguine, de mal de gorge et de douleurs dans les articulations des épaules, mains, chevilles et pieds. La température était de 100° Farenheiïit et elle avait cinq à six selles par jour. Deux jours après, elle était admise au Wacester City Hospital. Le jour de l’admission de la malade, elle se plaignaïit de douleurs dans la jambe gauche, sur la surface antérieure du tibia, environ un pouce au-dessus de l’articulation de la cheville. La température était de 99°8 Farenheït. Le matin d’après, la température monta à 101° Farenheit et elle se plaignait de douleurs dans les deux jambes. Elle avait cinq à sept selles par jour, contenant du sang et du mucus.

Examen physique. — L'examen physique fut négatif, excepté sur les points suivants : la rectoscopie révéla un œdème marqué du rectum et du sigmoïde inférieur. Dans l’ampoule rectale, il y avait de gros ulcères avec tissu nécrotique à leur base et aussi de nombreux ulcères plus petits, qui étaient hémorragiques. Il y avait beaucoup de tissu granuleux. Dans le rectum supérieur, la muqueuse était considérablement couturée et contractée : l’anus était quelque peu rétréci.

On préleva de la matière de l’un de ses ulcères sanguinolents et on la cultiva dans un bouillon de glucose pendant douze heures et sur milieu agar-sang. Après vingt-

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quatre heures, les colonies montraient de l’hémolyse et on trouva des diplocoques Gram positifs. La matière était négative en ce qui concerne l’amibe.

L'examen des différentes parties du corps révéla des surfaces ayant à peu près la taille d’une pièce de un cent, rouges et légèrement œdémateuses, douces au toucher, surélevées, mais sans aucun contour défini. Ces surfaces papulaires étaient plus marquées sur les surfaces tibiales antérieures des deux jambes. Deux jours après, le même genre de lésions apparaissait sur les surfaces dorsales des deux bras, d’abord sur le bras gauche, ensuite sur le droit. Les surfaces sur les jambes s’agrandirent entre temps, jusqu’à la dimension d’un dollar en argent et changèrent de coloration : rouge foncé, puis pourpre et finalement bleuâtre. Le centre de chaque surface devint mou et fluctuent. La même évolution se produisit dans les taches des bras.

Le D' D.-A. Dix vit la malade en consultation et convenait que la lésion de la peau était de l’érythème noueux. Il y avait aussi du gonfiement des tissus autour des chevilles, des coudes et des jointures métacarpo-phalangiennes des deux index. Les surfaces étaient très douloureuses au toucher.

Une ponction fut faite dans deux de ses masses fluctuentes et une substance crémeuse, collante et épaisse en fut retirée. Elle fut cultivée de la même manière que celle de l’ulcère rectal et, après soixante-douze heures, un organisme fut découvert, qui paraissait être morphologiquement le même que celui trouvé dans le rectum.

Résultat des rayons X. — Le lavement entrait directement au-dessus de la valvule iléo-cécale. La partie proximale est dilatée, la partie ascendante étant de sept centimètres de diamètre. L’évacuation était très imparfaite ; aucun diverticule n’était visible et il n’y avait aucune défectuosité de remplissage.

Diagnostic : côlite ulcéreuse.

Traitement. — Un régime fort en vitamines et peu irritant fut prescrit. Des irrigations quotidiennes du côlon avec du

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permanganate de potasse 1/8000 furent essayées pendant les deux premières semaines, mais apparemment la malade allait plus mal que bien, du fait qu’ils l’agitaient considérablement. Les médicaments habituels furent utilisés, l’iode et l’eau, le lactate de calcium, le sous-carbonate de bismuth et l'extrait parathyroïdien. Le Yatren, à doses d’un demi-gramme, trois fois par jour, fut essayé sur la susciption qu’une infection amibienne pouvait avoir eu lieu à l’origine de la maladie, quoique les selles et les éléments tirés des ulcères étaient négatifs d’une façon répétée.

Progrès. — La malade eut une fièvre qui s’éleva de 99°8 F. à 102° F., devenant normale le dix-huitième jour après son entrée. Le jour où la température était au plus haut, la malade avait neuf selles par jour. Il y avait du sang en quantité considérable dans les selles ; elles ne contiennent pas d’amibes. Le test de Widal était négatif. Les globules blancs étaient dénombrés 17.200, les globules rouges 3.600.000, l’hémoglobine 70 %. L’urine accusait des traces d’albumine et il y avait quelques culots granulés dans le sédiment. L’amélioration fut d’abord indiquée par une diminution dans le nombre des selles. Cela fut suivi, en deux jours, par une chute de température et, en même temps, par une diminution de la douleur et du gonfiement des jointures. Le jour où la température tomba à 98°2 F., la malade eut seulement trois selles dans la journée, celles-ci étant dépourvues de sang. Les lésions de la peau commencèrent à se dissiper et, au moment de la sortie de la malade, la guérison des surfaces atteintes de la lésion était enregistrée. Les nodosités, qui n’avaient pas décliné, disparurent rapidement dès que les selles diminuèrent et que la température retourna à la normale. La malade était libérée après un séjour à l’hôpital de vingt-sept jours.

Elle alla très bien chez elle pendant deux semaines. Elle recevait quotidiennement des injections d’un vaccin autogène fait avec des éléments prélevés sur les nodosités des lésions de la peau. La dose initiale fut de 0,2 cm3. Elle fut augmentée chaque jour, jusqu’à ce que la malade recoive 1 em3. Le régime était le même que celui qui avait été appliqué à

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l'hôpital. Après que la malade eût passé deux semaines chez elle, la diarrhée sanguinolente revint et la température commença à augmenter à nouveau, parvenant à 101,6° F. comme maximum. D’autres nodosités étaient relevées sur les jambes et les bras et une sur la tempe droite. La lésion qui apparut sur la jambe droite, à mi-tibia, crut rapidement et gagna vite la plus grande partie de la surface antérieure droite de ce membre. La peau, qui couvrait cette surface, devint très brillante, tendue, et se fendit au centre. Plusieurs autres points de drainage apparurent dans l’espace de quelques jours, de telle sorte que la surface de la jambe atteinte était alvéolée en apparence et, dans le cours de l’autre semaine, la surface entière était croûteuse, laissant une grande aire ulcérée. Les éléments tirés de cette lésion contenaient le même organisme que dans la nodosité originale. Deux masses seulement crevèrent cette fois, une sur la tempe droite et une sur la surface latérale du bras droit, dans son tiers supérieur.

La douleur et le gonflement des jointures revinrent, mais furent moins gênants qu'auparavant.

Etant donné l'apparence émaciée de la malade et l’anémie secondaire qu’elle avait, il fut nécessaire qu’elle retourne à l'hôpital. Elle fut réadmise le 17 mars 1932. Le jour de l’admission, le compte de globules rouges était de 2.900.000 et l’hémoglobine 45 %. Le jour suivant, elle reçut 500 cm3 de sang citraté. Le régime était fort en vitamines et peu irritant. Une amélioration marquée fut enregistrée en quelques jours. L'état général de la malade s’améliora constamment et, avec cette amélioration, le nombre de selles diminua et le sang visible disparut. La chose la plus ennuyante à ce moment était l’ulcération du bras, mais au moment où la malade partit de l'hôpital, la base de l’ulcère était nette et l’on voyait des granulations saines. Le traitement pour les surfaces ulcérées était fait au moyen de pansements salins chauds. La malade retourna chez elle, à Spreingleild (Massuchusetts), après un séjour à l’hôpital de vingt-deux jours. Au moment de la sortie, elle avait seulement deux selles par jour. Les globules rouges étaient dé-

nombrés 3.900.000 et l’hémoglobine 65 %. La malade nous dit, par correspondance, que le progrès était tout à fait constant. Occasionnellement, de petites quantités de sang pouvaient être vues dans les selles. Elle vint à Worcester le 1‘ juin 1932. Elle se sentait très bien, l’ulcère de la jambe était encore ouvert, mais propre, et des surfaces granulées pouvaient être vues. La dernière visite qu’elle fit ici se situe en septembre 1932, quand l’ulcère de la jambe fut entièrement guéri. Le poids de la malade était de 112 livres anglaises, soit un gain de quatorze livres depuis sa seconde admission à l’hôpital.

Elle nous fait savoir actuellement qu’elle se porte très bien, qu’elle a commencé à faire son ménage et qu’elle supporte très bien son travail. Le nombre de selles varie de un à trois par jour, avec quelques stries de sang apparaissant occasionnellement.

Complications cutanées de la recto-côlite ulcéreuse non spécifique

Une statistique de la clinique Mayo, sur 692 cas de recto-côlite ulcéreuse non spécifique, mentionne comme complications :

69 cas de polypose,

59 cas de sténose du côlon et du rectum, 26 cas d’abcès péri-rectal,

33 cas de perforation du côlon,

15 cas de dégénérescence maligne du côlon, 60 cas d’arthrite,

17 cas d’affections cutanées.

Les lésions cutanées, qui nous retiennent seules ici, renferment des cas d’érythème noueux, d’érythème induré, d’eczéma chronique, dermatite eczémateuse et végétante, purpura hémorragique, ulcères irréguliers de localisations multiples de nature pyodermique et gangréneuse, pityriasis rosé, névrodermite, érysipèle, pellagre et pemphigus, Elles peuvent siéger sur toute la surface cutanée, à la face, au tronc, sur les organes génitaux, mais elles sont plus fréquentes sur les membres inférieurs.

Nous avons observé un cas de lésion cutanée. L'apparition et l’évolution de ces lésions est tout à fait spéciale. Une petite rougeur de teinte bleuâtre repose

sur une base indurée analogue à un élément d’érythème noueux. Peu à peu, la lésion s'étale, devient un peu douloureuse et, au bout d’une quinzaine de jours, elle s'ouvre. Le pus qui s’en écoule est blanc, presque laiteux, filant. L'ouverture de l'abcès s'agrandit et bientôt on a une ulcération dont le fond constitué par l’aponévrose a un aspect grisâtre, atone. Les bords sont décollés. L'évolution a été extrêmement lente. Ces ulcérations ont mis près d’un an à se cicatriser. Fait notable chez notre malade, les abcès ont fini par guérir en même temps que s’améliorait l’état intestinal et général. De plus, à la rechute, les abcès ne se sont pas rouverts. Actuellement, l’état intestinal est bon, mais les ulcérations sont réapparues, entourées de larges plaques érythémato-squameuses.

Dans un cas de E. RAMEL, les lésions initiales se sont présentées sous des aspects différents :

Soit une pustule varioliforme lenticulaire à contenu louche nécrotique durant 3 à 4 jours. Puis une nécrose massive de la plus grande partie de cette pustule la transforme pour un temps en une croûte mélicirique dont le décapage met à nu une ulcération dermique, dont le fond purulent est enduit d’une sécrétion filante et sanieuse. À la périphérie de cette ulcération, une collerette épidermique macérée, large de deux à trois millimètres, recouvre un halo inflammatoire, marquant la zone d’envahissement. Ou bien on à d’abord une petite rougeur de teinte bleuâtre reposant sur une base indurée analogue à un élément d'érythème noueux. La lésion s'étale, s'ouvre, et bientôt, on a une ulcération dermique.

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Jambe gauche : œdème violacé depuis la malléole jusqu’à mijambe sous forme d’une large plaque érythémato-squameus®=.

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Jambe droite du malade : lésions cutanées de côlite ulcéreuse non spécifique. (The Colon, Rectum et Anus par Fred-W. RANKIN, À. BARGEN et Louis-A. BUIE). Saunders Company Philadelphia et London 1935.

Ces lésions dermiques ulcéreuses, une fois constituées, ont évolué d'une façon différente selon leur localisation. Ces lésions affectaient d'une part les extrémités supérieures par quelques efflorescences disséminées autour des coudes. D'autre part, les ulcérations les plus importantes et, par leurs dimensions et par leur nombre, affectaient la marge anale, le périnée et les plis ano et inguino-scrotaux. Or, les ulcérations disséminées sur les extrémités ont cicatrisé d’ellesmêmes sans autre traitement que de simples pansements. Elles ont subsisté après guérison sous forme de macules infiltrées brunâtres, souples, indolores. En revanche, les ulcérations situées dans le périnée et les plis de l’aine, non seulement n’ont pas guéri, mais au contraire ont fait preuve d’une extension phagédénique, contre laquelle tous les traitements ont été inopérants. Les ulcérations des membres ont donc guéri, mais la maladie a cependant évolué vers la mort.

Dans une observation de GALLART-MONÈS et DOMINGO, les ulcérations sont apparues et disparues deux fois suivant ainsi l’évolution de la maladie.

BROCKE décrit les complications cutanées sembla-

bles à celles de l’érythème noueux (Erythema nodosum Like lesions in chronic ulcerative colitis). Ge sont des surfaces ayant à peu près la taille de 4 cent., rouges, légèrement œdémateuses, douces au toucher, surélevées, mais sans aucun Contour défini. Ces surfaces papulaires s’agrandissent jusqu’à la dimension d'un « dollar en argent », et changent de coloration : rouge foncé, pourpre et finalement bleuâtre. Le centre surélevé devient mou et fluctuent. La guérison de ces lésions cutanées coïncida avec la diminution du nombre des

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selles. A la rechute de la maladie, elles reapparurent pour donner des ulcérations.

Ces lésions cutanées compliquant la recto-côlite ulcéreuse non spécifique se présentent donc à nous sous des aspects différents. Leur évolution est variable suivant les cas : tantôt suivant l’état intestinal, tantôt en discordance avec lui. Ge qui est remarquable, c’est la coïncidence de lésions cutanées et de recto-côlite. Le fait de la connaître permettra à l’occasion au dermatologue de démontrer le premier l'existence de l'infection grave qu'est la recto-côlite ulcéreuse non

spécifique.