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bien longtemps, car c’est en vain que nous avons recherché la présence de tréponèmes dans les secrétions des lésions, ulcéreuses ou varioliformes. D’ailleurs, les réactions sérologiques du sang nous ont donné, à trois reprises, des résultats parfaitement négatifs, infirmant le diagnostic de syphilis.

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24 mai 1932 OO 0 - AA TOAÏE PE 0 0 - - RIUTO RE 0 0 0 3

Une syphilis étant exclue, restaient les différentes formes de sepsis à point de départ intestinal. Les recherches entreprises pour leur dépistage par les soins du laboratoire cantonal de bactériologie (D' L. Roux), n’ont donné également qu’un résultat négatif. En effet, les épreuves de la séroagglutination (Widal), pratiquées le 10 juin 1932, restaient négatives pour les germes de la typhoïde, de la paratyphoïde et la fièvre de Bang. Le sang du patient ne donne aucune agglutination à l'égard de ces trois tests, pour des dilutions allant de 1/20° à 1/1280. Une hémoculture, d'autre part, pratiquée le 27 mai 1932, révélait la présence de staphylocoques blancs, auxquels nous n'avons pu attribuer de rôle étiologique primitif, vu le caractère ubiquitaire de ce saprophyte. C’est en vain, d’ailleurs, que nous avons recherché les staphylocoques ou d’autres microbes sur les frottis prélevés à la surface des lésions cutanées et colorés par le Gram ou le bleu de méthylène. De même, les tubes de cultures ensemencés avec des exsudats provenant de lésions varioliformes non encore ulcérées restèrent stériles. Enfin, l’inoculation des sécrétions à la cornée du lapin, pratiquée le 31 mai, se révélait aussi inopérante que l’auto-inoculation effectuée le même jour chez le patient. Nous avons dit que le diagnostic de pyodermie avait motivé l’admission du patient dans notre service. Du point de vue morphologique, en effet, ces lésions ulcéreuses et nécrotiques faisaient penser à l’ecthyma, mais se distinguaient de cette pyodermie par leur tendance phagédénique beaucoup plus accusée, leurs bords sous-minés et leurs sécrétions visqueuses, tel le pus

que sécrètent les lésions gommeuses de la blastomycose européenne.

Evolution. — Dès son entrée à l’hôpital, le patient frappe par son état adynamique, son poids déjà faible (47 kilos), s’est abaissé encore dans l’espace d’une semaine à 44 Kk. 500. Les diarrhées dont le patient avait été atteint au début de sa maladie, persistaient, provoquant huit à dix évacuations quotidiennes de selles semi-liquides, molles, toujours mêlées de sang frais, disposées en stries. Les urines. acides et rares, ne contenaient ni sucre ni albumine le 21 mai 1932. Leur sédiment révélait des phosphates abondants, quelques cellules épithéliales, des diplocoques Gram positif et négatif et surtout de nombreux colibacilles. Ceux-ci se retrouvaient dans les selles, dont l’examen bactériologique, en revanche, ne montrait pas de bacille de Koch. Nous avons, en outre, recherché, à plusieurs reprises, les bacilles du groupe typhique et dysentérique : le résultat fut chaque fois négatif, l'examen direct ne montrant qu’une flore banale en dehors des colibacilles déjà indiqués. La cuti-réaction tuberculinique (Pirket), pratiquée le jour même de l'admission, avec la tuberculine ancienne de Koch, a donné un résultat absolument négatif. Durant les cinq premiers jours du séjour hospitalier, les lésions cutanées ont nettement progressé et, le 27 mai 1932, nous avons noté le status suivant :

Les ulcères localisés dans le pli inguino-scrotal gauche ont encore accentué leurs caractères phagédéniques et anfractueux. Ce sont actuellement des ulcères allongés, franchement phagédéniques, dont le fond rouge, bourgeonnant, est masqué par une sécrétion sanieuse et filante. Sur plusieurs d’entre eux, des granulations charnues exubérantes ont poussée, donnant aux ulcères un caractère framboisiforme. Sur les jambes, les lésions préexistantes ont grandi et mesurent en moyenne 1 cm. 5 sur 2 centimètres. L’efflorescence isolée comporte trois zones : au centre, une croûtelle nécrotique humide, encerclée d’une couronne de vésicules grisâtres à contenu louche, constituant la zone moyenne, tandis qu’à la périphérie, une troisième zone est formée par un halo érythémateux et infiltré aux rebords flous. En outre,

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de ces lésions ulcéreuses, de nouveaux éléments sont apparus, disséminés sur les jambes et le périnée, présentant l'aspect de pustules varioliformes déjà décrites plus haut. Le traitement local des lésions cutanées consiste en compresses alternées d’eau d’Alibour et d’acétotartrate. Attouchements au bleu de méthylène (1/50) des ulcérations de la muqueuse buccale. XX gouttes de laudanum deux fois par jour contre les diarrhées.

31 mai 1932. — En dépit du laudanum, la diarrhée persiste, les selles sont vertes, d’odeur fétide. Le patient souffre toujours d'oligurie. L’urine ne contient ni albumine, ni sucre. Les lésions cutanées sont stationnaires. La température oscille entre 37°6 et 38°2, atteignant même 38°6 le 26 mai. Anorexie et adynamie très prononcées.

Examen du sang du 1‘ juin 1932 :

Hémoglobine : 82 %.

Globules rouges : 4.030.000.

Index : 1.

La forme des globules rouges est normale.

Répartition :

Polynucléaires segmentés ........ 34,5 % Polynucléaires bâtonnets ........ 435 % Métamyélocytes mn". 2 HOSIMODIITES EE PER oc cs. in EVIMDAOCMLES MS na herbes: 11,5 % NONOCYTÉS EE EE de seen 15

À noter, hyperleucocytose avec forte déviation gauche (Arneth-Schilling). Les leucocytes polynucléaires neutrophiles contiennent de nombreuses granulations toxiques. Leurs noyaux sont modifiés et le protoplasma, d’une coloration sale et trouble, présente des vacuoles. Les mononucléaires (lymphocytes et monocytes), ne présentent pas de modifications particulières. En résumé, la formule sanguine révèle une infection grave et ses indications corroborent l’évolution clinique.

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2 juin 1932. — Les lésions ulcéreuses préexistantes des jambes sont en régression et aucune nouvelle efflorescence n’est apparue. En revanche, les ulcérations phagédéniques des plis inguinaux et de la région périanale restent stationnaires, tendent même à confiuer. Traitement : régime blanc, . laudanum, compresses antiphlogistiques sur les régions cutanées. Tonicardiaque (Coramine).

4 juin 1932. — La régression des lésions cutanées ulcéreuses des jambes continue. Plusieurs sont actuellement cicatrisées et se présentent sous forme de plaques érythématosquameuses peu infiltrées. Quant aux ulcères phagédéniques des plis de l’aine, leur fond est un peu plus propre, mais ne montre aucune tendance à la cicatrisation. L’ulcération de la lèvre inférieure est presque cicatrisée, celle de la langue se comble au centre, mais s’est étendue à la périphérie et ses bords sont sous-minés sur tout leur pourtour. Un essai thérapeutique par les novarsénobenzènes est en cours. Le patient a reçu : néo 0,15 le 28 mai, 0,30 le 31, 0,45 le 3 juin. Ces trois injections, bien tolérées, n’ont exercé jusqu'ici aucun résultat apparent au cours de la maladie,

7 juin 1932. — L’affaiblissement général du patient s’accentue, confirmé par la diminution de l’hémoglibine : celleci, de 80 % le 1°’ juin, n’est plus que de 65 % le 7 juin. Le patient est très abattu, son pouls rapide et faible. Une transfusion de sang (300 cm3) est pratiquée ; elle est suivie, une heure plus tard, d’un frisson avec réaction fébrile de 38°6, mais le même soir la température est retombée à la normale, 36°7. La diarrhée paraît un peu atténuée, mais les selles restent assez nombreuses, six à huit par jour et semi-liquides. Elles sont toujours striées de sang frais. Un nouvel examen bactériologique des selles (7 juin), pas plus que les précédents, ne montre de bacilles du groupe typhique ou dysentérique.

9 juin 1932. — Transfusion intra-veineuse de sérum glucosé : 500 cm3. Novarsénobenzol 0,60 après la transfusion.

13 juin 1932. — L'état général du patient s’est aggravé régulièrement durant les derniers jours. Le malade est an-

goissé, très amaigri, sa peau moite transpire abondamment. Les ulcérations cutanées, complètement cicatrisées sur les jambes, sont en régression sur la muqueuse buccale. Les ulcérations du pli inguino-scrotal gauche et de la région périanale, en revanche, ont conservé jusqu'ici leur caractère phagédénique ; leurs bords sous-minés dissèquent les tissus en profondeur. Une nouvelle transfusion de 160 cm3 de sang est faite le 14 juin 1932. Mais le patient, déjà somnolent dans la journée, entre le soir dans le coma. Son pouls est presque incomptable et la mort survient le 14, à 0 h. 30.

Durant le séjour hospitalier, la température a montré un profil irrégulier, oscillant, mais n’a jamais atteint un degré très élevé, dépassant deux fois seulement, le soir, 38°5. Le 9 juin au matin, la température tendait même à l’hypothermie, marquant 35°6. Elle s’est, dès lors, relevée lentement, « en escalier », pour atteindre 38° le jour de la mort. Le pouls a constamment suivi la température, oscillant entre 80 et 120, pour atteindre 135 dans les heures précédant le décès.

Une autopsie minutieuse a été faite le 14 juin par les soins de l’Institut d'anatomie pathologique de l’Université. Lors de l’ouverture de l’abdomen, on constate sur plusieurs points des adhérences fibrineuses accolant les anses grêles ; le côlon présente également plusieurs adhérences recouvertes par l’épiploon, qui masquent de petites perforations lenticulaires par lesquelles s’échappent des matières stercorales. La rate, de volume moyen, est assez fortement adhérente aux tissus environnants. Appendice libre. Dans le petit bassin sont quelques gouttes d’un liquide citrin. Les autres organes ne présentent pas d’altération macroscopique spéciale et nous pouvons nous dispenser de nous étendre sur leur description.

Examen du tractus digestif. — Deux ulcérations sont localisées sur le bord droit de la langue, profondes de trois à quatre millimètres. La lésion postérieure, arrondie, mesure huit millimètres de diamètre ; l’antérieure, ovalaire, mesure douze millimètres dans son plus grand diamètre. Les bords sont taillés à pic, le tissu environnant et la base sont assez

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fortement indurés. On ne constate aucune autre lésion jusqu’à l'estomac. La muqueuse stomacale est assez fortement hyperémiée et, sur quelques endroits, montre de petites hémorragies punctiformes. Duodénum sans particularité. Le foie et le pancréas sont normaux.

INTESTIN. — L’intestin grêle présente une muqueuse fortement hyperémiée, parsemée d’hémorragies punctiformes déjà mentionnées au niveau de l'estomac. Dans le dernier mètre de l’iléon, se trouvent en outre de petites ulcérations lenticulaires, souvent allongées dans le sens traversal dont les bords sont légèrement surélevés et sous-minés. La valvule de Bauhin présente de très grosses ulcérations. Le gros intestin, d’autre part, est en grande partie détruit par des ulcérations confiuentes et irrégulières, dont le fond est recouvert de débris et de masses purulentes. Par endroits même, la muqueuse est perforée. La paroi du côlon, d’autre part, est épaissie et, par endroits, fortement plissée, ce qui lui donne un aspect légèrement papillomateux. Les mêmes ulcérations étendues que l’on retrouve sur le rectum se continuent sur la marge anale et le périnée qui sont disséqués par des ulcères phagédéniques, sanieux, aux rebords noirâtres, épaissis et sous-minés.

RATE. — Mesure 11 centimètres sur 7 em. 5. Elle est recouverte de nombreuses adhérences fibreuses. À la coupe, le tissu de l’organe est brun-rouge. La pulpe rouge proémine fortement, la pulpe blanche n’est pas visible. Sa consistance est molle, sa friabilité augmentée.

PouMonNs. — Broncho-pneumonie terminale. A noter la

présence d’un complexe primaire calcifié dans le lobe supérieur droit.

Cœur. — Sans particularité, hormis l’atrophie brune du myocarde.

CERVEAU, -— Sans particularités.

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