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s'ajouter un malaise général avec des frissons et des bouffées de cha- % leur, de la céphalée, des sueurs. Un médecin est consulté le 29 et fait le diagnostic de grippe. La température oscillait alors entre 38° et 39% — x puis les phénomènes ne s’amendant Pas, songe à la bacillose et parle au

malade de congestion des sommets. Il est encore confirmé dans son im- (UE

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. pression en remarquant à la base gauche une matité qui augmente de jour en jour, et porte le diagnostic de pleurésie. We ï La fièvre est toujours élevée, le malade ne tousse pas, mais il s’amaigrit et s’affaiblit beaucoup bien que son appétit soit conservé. Les * hémorragies sont toujours fréquentes et deviennent plus abondantes. Une ; PSE ne . épistaxis se continue 5 jours sans arrêt. Le malade croit avoir observé | Re 4 que ces hémorragies étaient toujours consécütives à une recrudescence No. des douleurs dans la région splénique.

| Au début d’avril le médecin de nouveau consulté remarque uné matité | ‘40 . à la base droite et parle de pneumonie : le malade se plaignait alors d’une j Î douleur siégeant de ce côté, ’il avait toujours de la fièvre. 4 À Le 27 mai, il ressent brusquement une impression de vertige en même F5 4 temps qu'’apparaissent des bourdonnements d'oreille à droite; depuis M: 1 il n’entend plus de cette oreille. L'état général continue à décliner rendant tout travail impossible; des sueurs abondantes se produisent chaque jour. Le 27 juin le malade voit apparaître des érections fréquentes È qui sont d’abord intermittentes et cessent quand il a uriné. Bientôt le ge 4 priapisme devient continu; les douleurs sont vives et les mictions très mn difficiles. N’éprouvant aucune sédation après quelques jours le malade entre à l'hôpital.

Le lendemain, un examen complet précise l'existence d’une hyper- V0 trophie de la rate et du foie. . 11.24 La rate, douloureuse au palper, déborde largement les fausses côtes, >" son bord tranchant atteint presque la ligne médiane et le pôle inférieur +4 dépasse l’ombilic. La limite supérieure semble située assez haut dans \ le thorax, car il existe à la base gauche une matité très importante qui monte à trois travers de doigt de la pointe de l’omoplate. Le murmure 158

vésiculaire à ce niveau est seulement diminué, les vibrations sont aussi nettes que de l’autre côté ; il n’y a ni égophonie, ni pectoriloquie aphone.

Il existe d’ailleurs à la base droite aussi une submatité importante sans doute due à l’hypertrophie du foie. Celui-ci dépasse en avant les fausses côtes de trois travers de doigt.

Rien d’anormal à l'appareil circulatoire.

Les urines sont légèrement albumineuses.

La température est normale.

L'examen fait encore découvrir à la cuisse gauche vers la face interne, à peu près au niveau de la partie moyenne du couturier une vaste poche fluctuante. Il y a un peu de rougeur et de chaleur à ce niveau. Il s’agit

d’un hématome.

Examen du sang: globules rouges 2.050.000, globules blancs 456.000, hémoglobine 80 GA donc valeur globulaire augmentée. Polynucléaires neutrophiles 44 % éosinophiles 0,70

Lymphocytes I Mononucléaires 0,30 Myélocytes neutrophiles 43 éosinophiles 3,30 basophile 0,10 Cellules de Türk 0,10 Cellules de transition 7,30 Hématies nucléées 17 0/00

Le jour même le malade est soumis au traitement radiothérapique sur la rate et les corps caverneux: filtr. 5 int. 3 temps 15’. Les séances sont répétées dans les mêmes conditions par le D' Gauducheau les 8, 13, 16, 28 juillet. L'état général s'améliore lentement, et le priapisme persiste longtemps quoique beaucoup moins douloureux. C'est l'hématome qui régresse le premier: après quinze jours le volume de la cuisse est redevenu normal. Au début d'août la tension des corps caverneux diminue : le priapisme devient intermittent vers le milieu du mois. À la fin d’août il a complètement disparu. Le traitement radiothérapique avait été repris le 20 août, continué les 24, 27 et 31, puis les 5, 9 et 19 septembre avec la même intensité mais sur la rate seulement.

Sur cès entrefaites on a fait pratiquer l'examen des yeux et des oreilles.

L'examen des oreilles montre des lésions peu importantes. L’oreille gauche est normale. À droite l’audition est un peu diminuée. On peut déduire des diverses épreuves qu'il existe une légère atteinte du nerf cochléaire, mais que le nerf vestibulaire est intact. l

L'examen du fond d'œil montre des 2 côtés des papilles floues mais non saillantes, Les veines sont très flexueuses et dilatées. Il existe de nombreuses hémorragies en pointillé à la périphérie des fonds d’yeux. Cependant la vision est normale. Acuité visuelle O D O G = 10/10.

Cependant l’état général s'améliore rapidement ; le malade qui avait perdu 19 kgr. et en pesait 6o au début d’août, pèse 63 k. le 17 août, 65 k. 500 le 3 septembre, 68 k. le 15 septembre, 69 k. 500 le 1°" octobret

Un dernier incident se produit le 11 octobre. Une avulsion dentaire ayant été pratiquée, une hémorragie abondante se produit qui se prolonge assez longtemps et ne s’arrête qu’à la suite d’une injection d’Anthéma.

Le malade est encore traité par la radiothérapie le 27 septembre et le 5 novembre avec la même intensité et la même filtration mais une durée de 12”. Il sort de l’hôpital le 7 novembre en excellent état apparent, pesant 70 Kg. 500. Cependant la rate est encore volumineuse.

Nous avons pu suivre ce malade qui est traité régulièrement par le D' Gauducheau.

Le 29 novembre, nous faisons un examen de sang: Polynucléaires neutrophiles 54,50 % éosinophiles 0,40

Lymphocytes 1,70 Mononucléaires 1,50 Myélocytes neutrophiles 38,50 éosinophiles 0,90 Cellules de Türk 0,60 Cellules de transition 1,90 Hématies nucléées = 1 pour 467 globules blancs.

Le 20 février nous revoyons le malade dont l’état général se maintient excellent. (11 a pu faire quelques jours auparavant une marche de 17 km). Mais la rate est toujours volumineuse atteignant presque l’ombilic.

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Examen du sang: globules rouges 1.115.000; globules blanés 74.000. Polynucléaires neutrophiles 49 VA éosinophiles 0,16 x

Lymphocytes 2,70 Moronucléaires 0,84 Myélocytes neutrophiles 35 éosinophiles 2,17 basophiles 0,50 Cellules de Türk 0,33 Cellules de transition 4,52

OBS. IT (personnelle). | Service du D' Urbain Monnier.

Le nommé B... Louis, cultivateur, âgé de 36 ans entre à l’Hôtel-Dieu parce qu’il se sent affaibli ; comme il tousse un peu et raconte une histoire d’hémoptysies anciennes il est envoyé dans le service des tuberculeux, salle 6.

L'histoire de la maladie est assez difficile à préciser car le malade est complètement sourd. Cependant on a pu, en procédant par questions écrites en reconstituer une partie. Le début remonterait au mois d'octobre 1922; le malade s'est alors senti fatigué, souffrant dans les jambes, dans les hypocondres droit et gauche ; il a eu des sueurs nocturnes, mais n’a cependant pas présenté de fièvre. À partir de janvier 1923 plus de travail possible pour lui; l'appétit se perd, la digestion se fait mal ; les douleurs s’accentuent au niveau de la rate et du foie.

Quant à la surdité, elle semble s'être établie en deux temps: une première atteinte se serait manifestée vers lé mois de mai 1923 alors que le malade était à l’hôpital d'Angers. Un jour en allant au cabinet il a eu subitement « comme un courant d'air dans l'oreille » et brusquement a cessé d'entendre du côté droit. Il n'avait pas fait d'effort violent. Il n’est pas tombé. Cette surdité, complète d'emblée pour l'oreille droite ne s’améliora pas et ne se modifia en aucune façon jusqu'en octobre 1923. À cette époque l'oreille gauche se prend à son tour; le malade ressent de la Céphalée des bourdonnements, des ronflements, des sifflements dans l’oreille. En même temps son audition diminue et devient

nulle au bout de trois jours. Elle ne s’est jamais améliorée: depuis. Les

bourdonnements persistent.

À noter encore dans les antécédents du malade des bronchites nombreuses et même, dit-il, plusieurs crachements de Sang au moment de la guerre, mais qui ne l’empêchèrent cependant pas de continuer son service.

A son entrée à l’hôpital il est d’abord soigné dans le service du Docteur Amédée Monnier qui ne trouve aucune lésion pulmonaire décelable par l’examen clinique ou radioscopique, mais est frappé par l’existence d’une volumineuse tumeur dans le flanc gauche. Le diagnostic de leu. cémie myéloïde est porté et confirmé par l'examen du sang.

Entre temps l'examen des oreilles est pratiqué par le D' Texier qui constate une surdité complète, que les diverses épreuves cliniques montrent être d’origine labyrinthique. Il s’agit donc d’une labÿrinthite leucémique bilatérale. Ayant un moment songé à la Syphilis qui est si souvent la cause de ces surdités brutales, on avait fait faire une réaction de Wassermann qui s'était montrée négative. Le malade, ne présentant aucune lésion tuberculeuse est renvoyé dans un service de médecine générale. Il entre à la salle o le 13 novembre. Là, on constate en effet l'existence d’une tumeur de l’hypocondre gauche, débordant de plus de 10 cm. les fausses côtes, faisant une voûssure importante jusque dans la région épigastrique, avec une corne inférieure qui atteint l’ombilic. En haut, la matité remonte jusqu’au 7° espace intercostal sur la ligne axillaire postérieure, jusqu’au 6° sur la ligne mamelonnaire. La tumeur est dure, avec un bord net mais non tranchant et dépourvu d’encoches. Cependant il s’agit bien de la rate car on n’a pas le contact lombaire et le grand axe en «st oblique en bas et en dedans vers l’ombilic.

Le foie est augmenté de volume, surtout aux dépens du lobe gauche dont le bord inférieur croise le milieu de la ligne xypho-ombilicale. La limite supérieure est à un travers de doigt au-dessous du mamelon.

Rien d’anormal à l'appareil respiratoire, ni à l’appareil circulatoire. L'examen des urines n’a pas montré d’albumine.

Il existe une hypertrophie très modérée des ganglions axillaires et une augmentation de volume un petit peu plus accusée des ganglions inguinaux.

Examen du sang : globules rouges 1.400.000, globules blancs 595.000, Polynucléaires neutrophiles 40 % éosinophiles 0,20

Lymphocytes I Muononucléaines 0,90 Myélocytes neutrophiles EAN éosinophiles 3,10 Cellules de Türk 0,80 Cellules de transition 2,80

Hématies nucléées 3 pour 882 globules blancs.

Le traitement radiothérapique est commencé le 23 novembre: Int 3 ma filtr s mm temps 10°

Dans la nuit du 26 au 27 novembre, le malade rejette une certaine

quantité de sang, vraisemblablement par hématémèse. Le 27, au soir, hématémèse de 250 à 300 cm3 de sang presque pur, noirâtre ; dans la nuit seconde hématémèse à peu près d’égale importance. Toute alimentation a été suspendue depuis la veille; le 28 on pratique une injection de 5 cm3 d’Anthéma. L’hémorragie ne s’est pas reproduite depuis.

Le 30 novembre nouvelle séance de radiothérapie dans les mêmes conditions que la première fois.

Le 3 décembre, la rate a considérablement diminuée, elle ne déborde plus guère les fausses côtes que de 5 cm sa pointe restant à mi-chemin de l’ombilic. La limite supérieure n’a guère varié. L'état, général est très amélioré.

L'examen du fond d'œil pratiqué sur ces entrefaites montre des veines très dilatées et flexueuses, plus claires que normalement, sur le fond, des pommelures grises d’hémorragies anciennes. Cependant la vision reste normale.

Le 22 décembre je suis appelé dans la nuit parce que le malade se plaint de douleurs très violentes. Je le trouve se tordant sur son lit et montrant son flanc droit. La palpation provoque une douleur très vive dans l’angle costo-musculaire et au niveau du point para-ombilical droit. Je porte le diagnostic de coliques néphrétiques. Le lendemain le malade a encore une crise semblable dont la nature nous est prouvée par le rejet d’un calcul quelques jours après. Vers le milieu de janvier, bien

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que le traitement radiothérapique ait été continué (14 décembre, 21 décembre, 7 janvier, 12 janvier), la rate augmente de nouveau de volume ; le 20 janvier, elle atteint l’ombilic. L'état général «est plutôt moins bon.

Le 23 janvier, le matin le malade subit une séance de radiothérapie. Le soir il se plaint de nouveau de souffrir beaucoup de son côté gauche, Sa température.est à 40°, la dyspnée est vive ; il n'existe aucun signe à l’auscultation. Le 24 janvier la température se maintient au même fniveau ; le point de côté est toujours violent, anrachant des cris au malade. Foyer pneumonique à la base gauche. Le lendemain la température est toujours très élevée, le malade est très abattu, dans un demi-coma. Il meurt dans la nuit.

L’autopsie est faite le 27 janvier.

À l'ouverture de la dure-mère le cerveau apparaît très congestionné, mais on est surtout frappé de l’aspect singulier des veines cérébrales qui semblent contenir un liquide purulent très mobile (l'examen microscopique devait montrer que la composition en était cependant

la même que celle du sang circulant, avec à peine quelques altérations des polynucléaires). Aucune lésion macroscopique à la coupe du cerveau. Or prélève le rocher du côté droit qui est gardé intact pour l’examen microscopique.

À l'ouverture de la cavité thoracique, on trouve dans la plèvre gauche un liquide louche tenant en suspension des grumeaux purulents; des traînées purulentes parsèment aussi la surface de la séreuse qui apparaît dépolie. Pus épais dans le cul-de-sac diaphragmatique.

Le poumon droit présente à son sommet un foyer d'aspect pneumonique au stade d’hépatisation grise, les lobes inférieur et moyen sont seulement un peu congestionnés.

Le poumon gauche présente des lésions multiples. Le lobe inférieur tout «entier est le siège d’une hépatisation grise. A la partie postérieure le bloc est creusé de trois petits abcès, tout le tissu pulmonaire est très friable. Le lobe supérieur est lui aussi augmenté de consistance, hépatisé, montrant sur un fond rouge, congestionné des taches plus claires, représentant des nodules broncho-pneumoniques. En aucun endroit il n'existe de lésions tuberculeuses, en activité ou cicatrisées.

Un fragment de poumon est prélevé dans la partie la moins malade

du poumon droit, pour examen histologiqu

e. Le cœur est volumineux (470 gr.); ses cavités, dilatées, sont remplies de caïllots jaunâtres, friables, d’aspect purulent. Il n'existe aucune valvulaire.

lésion pariétale ou

Le foie est très hypertrophié (3 kpgr. 150); Sa eurface es lisse, régulière, Ge coloration normale. À Ja coupe il n’appa surface de section est seulement un peu plus pâle qu’à l'habitude.

La rate est énorme {> kgr. 525), très adhérente au disnhragrne auquel elle est soudée par des feuillets conjonctifs ; elle «dhère un peu aussi aux organes voisins. Sa consistance est irrégulière, plus dure en “certains points qu’en d’autres, mais dans l’ensemble plus ferme que normalement. La surface apparaît tachetée avec des points violacés, d’autres jaune chamois ; des taches blanchâtres, dures, un peu saillantes semblent représenter des infarctus. À la coupe, qui rencontre une certaine résistance, toute la pulpe splénique apparaît d’une couleur chamois, brillante et faisant une légère saillie par place ce qui lui donne l'apparence d’être diffluente. Ces zones sont séparées par des cloisons conjonctives. Le long de ces cloisons il existe par endroit des foyers hémorragiques - d'autres se montrent sous la capsule, elle-même épaissie. Une coupe pratiquée au niveau d’une des plaques blanches que nous avons signalées, montre

qu'elle n’est que la partie superficielle, modifiée, d’un foyer hémor.

ragique. Le rein droit est un peu augmenté de volume, pâle. À la coupe le parenchyme est d’une teinte uniformément jaunâtre «et on distingue mal les pyramides. Dans le bassinet il existe une poussière de petits calculs d’un jaune vif. Le rein gauche, un peu moins volumineux est

blanchâtre à la coupe ; sa structure est un peu plus apparente que celle du rein droit.

Le tube digestif apparaît normal dans toute son étendue ; la muqueuse gastrique ne présente aucune lésion macroscopique. Nous avons prélevé quelques ganglions inguinaux qui sont à peine augmentés de volume, et aussi un fragment de moelle osseuse à Ja diaphyse du fémur droit. Cette moelle est un peu grisâtre mais molle et diffluente,

L'examen histologique a été pratiqué au Laboratoire d’histologie de l'Ecole de Médecine de Nantes par le Docteur Castagnary, chef des Travaux :

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