CHAPITRE VII

Purpura et leucémies aiguës consécutifs à des stomatites

Le purpura est un syndrome caractérisé par l’apparition de taches hémorragiques cutanées, associées ou non à des hémorragies viscérales. Il se présente en clinique soit avec des apparences d’une maladie primitive, soit comme accidents secondaires. Or le purpura primitif peut se manifester sous la forme de purpura infectieux, plus grave et dont l’agent pathogène peut être un sfreptocoque, et la porte d’entrée une lésion gingivo-dentaire.

OBSERVATION I (Recueillie dans le service du Professeur PAVIoT)

Le malade, âgé de 22 ans, employé du P.-L.-M, entre dans le service du Professeur Paviot le 23 janvier 1930 pour une tuméfaction douloureuse de la joue droite.

Antécédents personnels : opération à l’âge de 1 an d’une hernie inguinale gauche ; à 7 ans, rougeole sans complications ; depuis cette époque, bonne santé ; il travaillait au réseau du P.-L.-M. depuis l’âge de 13 ans comme ajusteur.

En 1924, il se fit arracher les dents du côté droit ; en décembre 1929, on procède à la pose d’un bridge.

Depuis 3 semaines, il ressentait le soir, au retour de son travail, un peu de fièvre ; «et 8 jours avant son admission il fut réveillé la nuit par une violente douleur au niveau de la joue droite, douleur qui ne l’abandonna plus.

- Cette crise douloureuse fut suivie de crachats sanguinolents. Le matin, au réveil, il constata à droite dans la région sus-hyoïdienne et sous-maxillaire une grosse tuméfaction. Il se traita avec des gargarismes à l’eau oxy-

génée qui ne donnèrent aucune amélioration.

A son entrée à l’hôpital : ce malade présente un teint pâle, cireux, ses lèvres décolorées, ses mains sont blanches avec le dos légèrement bleuté. Depuis 3 jours ses

conjonctives sont injectées de sang.

La tuméfaction commence à la loge parotidienne, s’étend en bas le long du sterno-cleiro-mastoïdien et remplit en avant la région sus-hyoïdienne.

Les gencives sont rouges, douloureuses, toutes sanguinolentes à la naissance des dents. |

Un volumineux caillot tapisse la face interne de la joue droite.

Des taches purpuriques couvent les membres et le thorax ; légère dyspnée à 26. T. à 39° et 40°.

Examen des organes : cœur présente un rythme rapide, mais pas de souffle. Pouls à 120.

Les poumons normaux.

PSM

Le foie est gros et la rate perceptible.

Anémie marquée : globules rouges : 1.891.000 ; globules blancs : 113.460.

Un examen du fond de l'œil par le Professeur Rollet révéla une suffusion sanguine à gauche.

On pratique, le 28 janvier 1930, 2 injections de 1/2 milligr. d’adrénaline et 2 de 10 c. c. de sérum de cheval intramusculaire. T. 38°8. |

Le 29 janvier 1930, les hémorragies gingivales continuent. T. 39°. La joue droite reste tuméfiée et très douloureuse. Les sertisseurs de toutes les dents saignent ; à droite un magma grisâtre recouvre d’un même tout les dents et les gencives. L’odeur de la bouche et de l’haleine est fétide.

Le 1° février 1930 : décès.

À l'autopsie : rein énorme blanchâtre rappelant le gros rein blanc de néphrite ; la surface est le siège de macules larges du type purpurique ; ces macules se prolongent par des trainées en profondeur.

Cœur : pas de lésion de l’endocarde.

Rate altérée ; foie non congestionné.

On se trouve donc devant le cas d’un malade qui, à la suite de la pose d’un bridge, présenta une stomatite hémorragique.

Ce foyer d'infection a été l’origine d’un purpura généralisé.

L'examen histopathologique : le rein est le siège d’une infiltration extrêmement étendue, composée de cellules toutes semblables entre elles ; éléments mononucléés. On relève de plus de petites nappes hémorragiques, lésions extrêmement diffuses.

La rate : bourrée d’éléments mononucléés analogues à ceux du rein. Il en est de même dans l'intestin, foie, pancréas et le poumon.

OBSERVATION II (De J. TELLIER et P. BEYSSAC)

Purpura généralisé consécutif à une stomatite hémorragique.

M. N., 16 ans, est vue le 22 septembre 1927 ; bonne santé habituelle. Malade pâle, facies bouffi avec un peu d’œdème. L’affection actuelle a été précédée pendant 2 ou 3 jours de sensations de malaise général avec frissons, violentes céphalées.

Depuis quelques années, bouche en mauvais état ; gencives rouges, boursouflées, saignant au moindre contact. Le 21 septembre : plaques blanches dans la bouche ; 22 septembres : ces plaques deviennent noires et apparition d’un purpura sur les jambes, en même temps mauvais état général ; pouls bat 140 ; trimus léger ; ganglion sous-maxillaire. Gencives hypertrophiées, de couleur noirâtre, recouvrant les dents des 2 maxillaires ; bains antiseptiques de la bouche. Le 23 septembre : T. 39°9 ; hémorragie intestinale abondante. Le 24 septembre : le malade entre dans le service du Professeur Favre et est soigné par le Docteur Croizat : malade pâle, T. 39°, pouls 140, éruption de purpura sur les jambes. Stomatite généralisée avec hémorragie marquée.

Examen du sang : leucocytose marquée, temps de coagulation normal.

Du 24 septembre au 2 octobre : injection d’urotropine, et 10 fois par jour bain de bouche d’eau bouillie avec H202. Léger disque d’albumine. La température baisse au-dessous de 38°, mais tachycardie avec bruit de galop. Hémoculture stérile. Le 19 octobre, l'examen de la bouche montre une grosse amélioration de l’état des muqueuses ; au maætillaire supérieur, 76543/4567 sont réduites à l’état de racines. Nombreuses fistules, les 21/123

ont des caries pénétrantes et parapénétrantes. Au maxillaire inférieur, les molaires sont cariées profondément avec destruction presque complète des couronnes. Extraction aseptique. L’examen montre une flore microbienne abondante et variée. Suite opératoire normale. T. oscille entre 37° et 37°3. Tachycardie a disparu et malade guérie complètement.

En conclusion avec le Docteur A. Pont, on peut dire que cette observation est intéressante et mérite toute l’attention, car les cas de purpura comme celui-ci sont rares.

Nous rapprochons de ces deux cas de purpura d'origine gingivo-dentaires, des observations de leucémies à la suite aussi de stomatites.

En effet, comme le fait remarquer Rupp et Henault, la stomatite est parfois le premier signe et il ne faut pas y passer à côté, car « le diagnostic, comme la écrit Aubertin, est à la fois facile et très difficile, très facile parce qu’il suffit d'y penser, très difficile parce qu’il faut y penser ».

Dans l'observation 1 que ces auteurs relatent, l’aspect de cette stomatite est celui de la stomatite scorbutique et il n’y a aucun des attributs de la stomatite infectieuse, mais état fébrile, malaise, signe d’anémie.

Examen hématologique :

CiObDHlesE TOUTES AE NE RUE 1.350.000 Globules/blancs 7552064... 465.000

Macrolymphocytes : 87 % ; lymphocytes : 2 % ; po-

lynucléaires : 10 %.

ANOR NES

OBSERVATION III (Du Médecin Commandant ROMEY, stomatologiste, Directeur de la Clinique stomatologique de la Faculté de Médecine de Strasbourg)

Malade P. J., 27 ans, se présenta à la Clinique dentaire le 20 septembre 1930 pour angine légère et gingivite sans répercussion sur l’état général. Son angine guérie, il fut traité pour sa gingivite le 2 octobre ; pas de succès. Mais alors apparaissent des signes généraux. T. 37°5, 38°. Fatigue générale légère, insomnie, perte de l’appétit, amaigrissement. Päleur, pas d’hémorragies, si ce n’est pendant le nettoyage de la bouche.

Devant l’insuccès de la thérapeutique, la Clinique dentaire décide, le 17 octobre, d’envoyer le malade à la Clinique médicale pour examen général.

Examen du sang et formule leucocytaire.

Le malade se présente comme un asthénié marqué. Pâleur des téguments et décoloration des conjonctives, amaigrissement, anémie, céphalée persistante, inappétence, nausées. T. 40°,2, pouls 105. En somme, avec un mauvais état général.

Examen buccal : gingivite aiguë avec prolifération de la muqueuse gingivale douloureuse non hémorragique, si ce n’est au moment des lavages, occasionnant une gène de la parole et de la déglutition et un œdème à la lèvre supérieure. Epistaxis légers peu fréquents, quelques bourdonnements d'oreilles, tendances nauseuses et lipothymiques.

Examen stomatique : pâleur de la face, décoloration des conjonctives, gingivite, œdème de la lèvre supérieure. Rate percutable sur un travers de main au niveau de la ligne axillaire. Palpation douloureuse empêche de limiter exactement le bord de la rate. Foie atteinl te bord

NO de

inférieur du gril costal sans le dépasser. Adénopathie axillaire bilatérale.

19 octobre : albumine : traces ; sucre : 0 ; B.-W. : —.

20 octobre : numération globulaire : globules rouges : 3.600.000 ; globules blancs : 35.000.

Examen des lames : abondance d’éléments blancs de la série leucocytes intermédiaires ; temps de coagulation : 11 minutes.

21 octobre : globules rouges : 3.600.000 ; globules blancs : 39.000.

23 octobre : globules rouges : 2.400.000 ; globules blancs : 110.000.

Mauvais état général, odeur fétide de la bouche, gingivite échymotique, épistaxis. B.-W. : —. L'état général s'aggrave.

26 octobre : nouvel épistaxis. Œdème plus marqué de la lèvre supérieure. Numération globulaire : globules rouges : 2.100.000 ; globules blancs : 129.000.

27 octobre : très mauvais état général, œdème de !a face, haleine putride. Radiothérapie.

28 octobre : excitus.

Bref, on s’est trouvé en présence d’une leucémie aiguë à point de départ gingival. / |

De ces exemples, il ressort les faits suivants : Toute leucémie aiguë diagnostiquée est un « arrêt de mort », et si variable qu’elle soit dans ses débuts, elle peut se traduire pendant les premiers jour par une s{omatite. Cette stomatite, comme l’ont montré Gilbert et P. Weill, se présente avec un aspect scorbutique qui doit éveiller l'attention du praticien. À ce signe positif, il convient d’ajouter l’absence de lésions inflammatoires, la présence d’hémorragies, de ganglions, enfin une formule hématologique caractérisée par

AG

l'augmentation des {lymphocytes et l’apparition d’hématies nucléées.

Toutefois cet aspect de la gencive ainsi que ses adjuvants peuvent manquer, comme le. fait remarquer le Médecin-Commandant Paccaud, Directeur du Centre de Stomatologie de la 14° région.

En effet, il eut le cas d’un jeune soldat, faisant son service dans l’armée d’occupation à Mayence, en bonne santé, qui vint le trouver pour une dent infectée. Qn en décida l'extraction. Bien qu’elle fût faite avec toutes les précautions nécessaires, elle fut suivie d’une hémorragie gingivale qui résista longtemps à toute la thérapeutique mise en œuvre. Vu sa constitution, le jeune soldat se remit assez vite, mais peu. après l’examen hématologique décela que cet homme était atteint d’une leucémie chronique qui avait été la cause de cette hémorragie.

Aussi le Médecin-Commandant Paccaud pose avec nous cette question à laquelle nous répondons déjà par l’affirmative : .

« Ne serait-il pas utile dans l’intérêt des malades de pratiquer un examen hématologique chez tous ceux où l’on pourrait suspecter quelques déséquilibres dans les fonctions des organes hématopoiétiques, et éviter par la suite des complications redoutables comme celles énumérées plus haut. Enfin, dans le cadre militaire, d’écarter les hommes qui, par la suite, seraient l’objet d’une réforme pour les mêmes motifs ?

« Enfin, le stomatologiste ne devra placer un bridge non pas comme un pis-aller mais à bon escient, et en-