CHAPITRE VI

DEAGNOSTIC:; ET:TRAITEMENT

Diagnostic. — Des cas observés nous pouvons conclure que le diagnostic est généralement facile ; il est imposé par la douleur nettement localisée par la malade et suivie de l’œdème blanc … classique. Ajoutons que ces signes apparaissent au moment où le malade semble avoir achevé sa grippe et où il entre dans la période de convalescence.

Les conditions d'apparition de la phlébite au décours d’une grippe nous font écarter la discussion d’un diagnostic différentiel d'avec les autres variétés éliologiques des phlébites. Leur tableau symptomatique est sensiblement le mème, seule l’étiologie est différente, peut être considérée comme différente, tout au moins.

Traitement, — Nous avons dit que les cas observés s'étaient tous bien terminés. Le traitement appliqué a été des plus simples et c’est celui que nous recommandons.

Pendant la phase d'état, le membre inférieur recouvert de ouate sera immobilisé par la gouttière. Il sera placé en abduction légère, la jambe à peine fléchie sur la cuisse et le pied sur la jambe. Cette position sera mieux tolérée que l'extension complète du membre: Dans le cas de phlébite double on pourra avoir recours à la gouttière de Bonnet qui offre de grands avantages, en particulier pour les soins de propreté.

On recommandera bien au malade de ne pas fléchir le bassin sur la cuisse, de ne pas se lever sur son siège, car c’est là la

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cause habituelle des embolies. On ne fera guère d'application locale de médicaments. Une: embrocation prudente d'onguent napolitain et quelques compresses humides très chaudes constitueront le seul traitement local à conseiller.

Quand devra-t-on cesser l’immobilisation ? On ne se fiera pas entièrement à la disparition de l'œdème et° de la douleur. On tiendra surtout compté de la température. On peut admettre qu'il n’y a plus aucun danger lorsque la température est normale depuis au moins vingt-cinq jours. Il ne faut pas oublier qu'on n’est jamais trop prudent en matière de phlébite. Chez nos malades, cette règle n’a pas été systématiquement suivie, car certains cas très légers ont été immobilisés au total une dizaine de jours environ.

Vers le trentième jour, on commencéra un massage prudent consistant d’abord seulement en effleurage, puis on tentera quelques mouvements passifs de flexion des articulations et de mobilisation du membre. Ce n’est qu'une dizaine de jours après, si tout s’est bien passé, qu'on permettra au malade de se lever et qu’on le fera marcher. ê ce :

Ce qu’il faudra éviter, c’est une trop longue immobilisation, de plusieurs mois par exemple, comme on l’a conseillé jadis. On s’exposerait ainsi à des raideurs articulaires ‘et à une atrophie musculaire trop longues et trop difficiles à guérir, sinon même définitives parfois.

Dans tout cas de phlébite le médecin doit sans doute s’inspirer des règles générales, mais il ne doit jamais oublier que ces règles générales constituent de simples indications et que l'analyse exacte el précise du tableau clinique offert par son malade lui fournira des indications thérapeutiques d’une utilité beaucoup plus précieuse. En thérapeutique, comme l’a si bien écrit Huchard, il importe surtout d’être opportuniste et l’opportanité médicamenteuse ne peut s’apprécier qu'au lit du malade.

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OgsRavarTion ‘Î

Exemple d'infection multiple (Observation de Le Genprs) Épidémie de 1889

P... est un Breton de dix-sept ans, vigoureux, sans aucun antécédent morbide, qui habitait Paris depuis cinq mois, comme infirmier à la Charité.

Au commencement de février, alors que l’épidémie de grippe battait son plein et que le tiers des malades était grippé, il est pris soudain de lassitude, de céphalalgie frontale vive, d’anorexie et de fièvre. Il se met à tousser, il remarque que ses urines sont foncées.

Le 14 février, un point de côté très douloureux dans le flanc et dans la région lombaire droits l'oblige à s’aliter au numéro 8 de la salle Royer, dans le service de M. Brouardel.

Abattement presque typhique avec 39°: Il existait une congestion pulmonaire bilatérale des bases. Du côté du cœur, tachycardie et frottement péricardique.

I ya de l’œdème malléolaire, un peu de bouffissuye du visage, de l’obscurcissement de la vue, les urines contenant 10 grammes, d’albumine par litre. Deux jours plus tard, hématurie qui persiste jusqu’au 5 mars. Une véritable polyurie de 2.000 à 2.500 grammes a coïncidé avec la disparition complète de l’albumine vers le 10 mars. La néphrite a eu une forme aiguë, avec une durée de vingt à vingt-cinq jours.

Pendant que la néphrite guérissait, une péricardite d’abord sèche, puis à épañchement, apparaissait. L’épanchement se résorbait; mais le malade présente les signes d’une symphyse cardiaque assez étendue. |

Le 21 mars, le malade paraissait en voie de convalescence, lorsque sa température, qui s'était abaissée à 38°, remonte à 39°; une douleur vive, au niveau de laine gauche, apparaît, suivie d’un gonîflement général avec dureté élastique de tout le membre inférieur gauche. L'installation de cette phlébite coïncide non seulement avec une recrudescence de lièvre, mais avec un ensemble de troubles généraux :

reprise de céphalée frontale, vomissements, épistaxis, petitesse et

LEO PE irrégularité du pouls, urines plus rares et troubles, mais sans albumine.

Une goutte de sang, mise en culture, demeure stérile. Le 2 avril, il y a eu une nouvelle poussée fébrile et quelques crachats hémoptoïques, qui firent songer à la production d'un petit infarctus pulmonaire. Le 19 avril, se montra une violente, mais passagère diarrhée avec coliques.

Le 12 avril, toute douleur avait disparu dans la jambe gauche; il n’y a plus d’œdème.

Le 13 avril, apparition d’une angine amygdalienne, d'aspect pultacé, qui a duré jusqu'au 46 mai. Depuis lors, le malade a continué à se remettre lentement.

La phlébite à été traitée par l'immobilisation absolue dans une gout-

tière ouatée.

OgsEervaTion II

Phlébile portale (Ferranp, Thèse de Léon Pous)

Le premier cas de phlébite que j'ai observé fut celui d'une fermière aux environs de Paris. Cette femme, adonnée aux travaux de la campagne, âgée de cinquante. ans environ, avait été prise d’une grippe intense et bientôt compliquée de pneumonie, puis de pleuro-pneumonie droite. A la suite de cette complication, une phlegmatia se déclarait qui, débutant par le membre inférieur gauche, s'était bientôt étendue au membre droit et semblait avoir gagné la veine cave, jusqu’au confluent des veines sus-hépatiques, car un peu d’ascite s'était formée et il y avait, au moment où je vis la malade, un développement considérable du foie qui avait presque doublé de volume, alors qu’au début de la maladie il ne présentait aucune altération.

Une lésion veineuse ne pouvait passer inaperçue,.et l'œdème considérable que présentaient les deux jambes, œdème mou et pâle, douloureux néanmoins, la marche progressive de cet œdème et l’ascite qui venait de s’y ajouter, tout cet ensemble révélait assez d'obstruction, au moins partielle, de tout l'arbre veineux dont la veine cave est le tronc.

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OgservarTion III

Docteur G. Bounn, de Royan

M'° de P..., quatre-vingt-treize ans, bien portante. Un peu d'arythmie. Au mois de février, elle est atteinte de bronchite grippale, avec congestion pulmonaire gauche. La température oscille entre 38,5 et 38°. Pendant dix jours, l'état est grave, la malade est très abattue, est en proie à du subdélire continuel. Vers le douzième jour, il se produit une légère amélioration ; les symptômes pulmonaires diminuent peu à peus puis disparaissent. Le pouls devient meilleur, plus régulier : une irrégularité par 100 ou 150 pulsations environ.

Le seizième jour, la malade ressent une douleur au mollet gauche. Le lendemain, on, constate un léger gonflement des malléoles, et le surlendemain une petite phlyetène. En même temps, on constate une augmentation légère de l’arythmie.

Immobilisation de la jambe. Guérison après cinq semaines. Peu à peu, le cœur revient à son état ordinaire; l'arythmie est presque disparue. La malade, malgré son grand âge, a retrouvé sa santé, se lève tous les jours, circule chez elle, mange de bon appétit et se porte bien.

Ogservarion IV (Professeur agrégé Micn£LEAU)

Marie D..., tailleuse, trente-cinq ans, entre à l'hôpital Saint-André le 25 février 4919, salle 11, lit, 18 service du Professeur Micheleau.

Malade depuis six jours * courbature, céphalée, fièvre, toux, oppression. S’est décidée à entrer à l'hôpital sur les conseils de son médecin parce que son élat ne s’améliorait pas, et leur semblait à tous deux s’aggraver, au contraire.

Au moment de son entrée présente les signes d’une forte grippe avec congestion pulmonaire bilatérale; râles crépitants et sous-crépitants fins, disséminés surtout aux deux bases. Elle est soumise au traitement ordinairement employé dans le service : 4 gr. 50\de chlorhydrate de quinine en deux injections intra-musculaires et 10 centimètres cubes d'huile camphrée en deux injections sous-cutanées par jour; boissons