OBSERVATION I

Observation inédite (due à l’obligeance de M. le Professeur Lannois):

Otite moyenne suppurée chronique à droite. Paralysie faciale. Pyoémie. Trépanation mastoïdienne avec intégrité du sinus. Abcès du poumon à droite. Paralysie VII® et XII: paires. Guérison.

M. J. C., 40 ans, de Gap.

S2 présente pour la première fois le 7 mars 1917.Ilest porteur, à droite, d’une otite suppurée datant de l’enfance et pour laquelle il à été réformé en septembre 1915. En outre, :l est défiguré par une paralysie faciale qui a débuté aux alentours du 1er janvier.

Il souffre derrière l'oreille depuis un mois, époque à laquelle

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l'écoulement est devenu plus abondant et nettement sanguinolent. Le conduit, à sa partie profonde est complètement obstrué per une masse dure, granuleuse dont on enlève une partie à l’anse et qu’on cautérise à l’acide chromique. Cette même petite opération est, jusqu’au 23 mars, répétée trois fois.

Dès le début, le malade était prévenu qu'une intervention serait nécessaire : la nature des granulations reste douteuse et l’on songe à la possibilité d’une transformation néoplasique d’une vieille sappuration. Le malade refuse à ce moment tout acte chirurgical. Dans cette crainte, M. C. ne revint pas jusqu'au 27 septembre 1919.

La veille au soir, il est ramené d'urgence de Gap, en automobile, car, depuis qainze jours, il a une fièvre élevée avec un très mauvais état général, sueurs profuses, refus de toute alimentation, douleurs dans la région mastoïdienne. Le 18, :ïl a eu un grand frisson et c’est pour cette raison que l’envoie son médecin (docteur Dorche), tout en disant qu’il l’a déjà eu, à plusieurs reprises, avec des poussées douloureuses mastoïdiennes, s’accompagnant de température. Pas de gonflement sur la mastoïde, mais sous et en arrière du terno-mastoïdien, il y à manifestement un gros ganglion. Suintement très fétide du conduit au fond duquel on retrouve la masse granuleuse dure signalée deux ans auparavant. Pouls à 92. Malade dans un état de dépression très marqué.

On l’opère d'urgence. L'opération est rendue difficile par une hémorragie en nappe extrêmement abondante. Tout coup de gouge fait jaillir un filet de sang qu’on est obligé de tamponner pour avoir le même inconvénient à l’attaque suivante. L’'os est très dur, avec seulement de petites cavités pleines de fongosités plus ou moins purulentes. Il y a cependant une poche plus grande dans la région sous-antrale profonde, dans laquelle on trouve du pus ; de même fongosités et pus dans l’antre qui est cependant de dimensions moyennes. Enfin, on curette quelques cellules infectées dans la région postéro-supérieure de la mastoïde, au-delà du sinus. On n’ouvre pas la loge sinusale par crainte de l’hémorragie. Toute la pointe ayant été enlevée,

RÉ

-on recherche, à l’aide de la sonde cannelée, la présence de pus dans le cou, à cause des ganglions.

24 septembre.

L'opération n’a amené aucune sédation : l’état général est aussi mauvais. La température oscille aux environs de 390, atteignant au maximum 3% 5. Le malade n’a pas de frissons, mais toujours des sueurs profuses qui l’obligent à changer plusieurs fois de linge. Pas de ralentissement du pouls, pas de douleurs dans les articulations. Il accuse seulement un point de côté à droite qu’il attribue à une mauvaise position pendant un long voyage en auto, cinq jours auparavant. On ne trouve rien à l’auscultation.

En présence de ces phénomènes de pyoémie, on décide de mettre à nu le sinus latéral. On éprouve la même difficulté, en raison de l’hémorragie, que pour la première opération. Le sinus paraît normal et il n’y a pas d’abcès péri-sinusien. On pratique l’oblitération périphérique du sinus par une mèche de gaze fortement tassée.

5 octobre.

Cette intervention a été suivie d’un abaissement progressif de la température, de sorte qu’à ce jour, il n’y a plus que 37° 5. L'état général est nettement meilleur. Le malade a pu se lever depuis trois jours. On enlêve la mèche de compression.

16 octobre. ;

Le température à remonté lentement et à pris depuis le 12 où elle à monté à 40 un caractère hectique assez net : elle atteint 390 2 tous les soirs et descend au-dessous de 389 le matin. L'état général est redevenu mauvais : on note la présence d’une petite escarre sacrée : pas de signes d’abcès cérébral ou d’abcès sous-cutané. Le malade, qui dissit ne pas tousser, à une forte quinte de toux pendant l’examen et l’auscultation montre alors des signes évidents d’épanchement à la base

droite.

18 octobre.

Ponction à l’aide d’une seringue : elle contient un pus brun

qui, examiné à l’Institut bactériologique, contenait des strep-

rte

tocoques. Le malade est vu en consultation avec le docteur Durand. Pendant qu’on le remue, il est pris d’une forte quinte de toux et se met à cracher du pus strié de rouge, un peu chocolat, mais sans vomique vraie.

19 octobre. |

Pleurotomie avec ablation d’une côte, assez bas en arrière. La quantité de pus retirée.est évaluée à un litre environ sans beaucoup de débris fibrineux. Il s’agit d’une poche postérieure pltôt que d’une pleurésie vraie de la grande cavité.

1e novembre.

La guérison de l’'empyème suit son cours à peu près normal. Toutefois la température, après être tombée au-dessous de 38° a recommencé, depuis quatre ou cinq jours, à faire des ascensions vespérales et est montée, la veille au soir, à 39%8. La guérison est presque complète du côté de l’apophyse mastoïde, mais il y à toujours la même masse polypiforme du fond du conduit.

25 novembre.

I n’y à plus de fièvre et le malade s’est remonté peu à peu et pense repartir le lendemain pour Gap. La cavité pleurale s'étant comblée ne présente plus qu’une petite plaie superficielle, mais avec une fistule pulmonaire évidente, car lorsque M. C. fait un effort un peu violent, en se mouchant par exemple, on perçoit un bruit d’eir qui s’échappe au niveau de la plaie thoracique.

Ajoutons que notre malade a présenté, outre sa paralysie faciale, le syndrome de la paralysie des quatres derniers nerfs crânions et que celui-ci remonte sans doute à l’hiver dernier, un peu avant l’époque où est apparue la paralysie faciale, car M. C. malade raconte qu’à l’occasion d’une poussée douloureuse sur son apophyse mastoïde, il avait présenté une grande faiblesse du membre supérieur qui, pendant quelques : jours lui à empêché tout travail, mais s’est atténuée peu à peu.

Au moment de l’entrée à la clinique, on avait constaté qu’il parlait mal et que cela était dû à une très grosse déviation avec atrophie de la moitié droite de la langue, mais son mauvais

état général n'avait pas permis de s’en rendre compte. Dès que l’on a pu pratiquer un examen plus complet, on a pu eonstater qu’en outre de ses deux paralysies de la VIIe et de la XIIe paire, il y avait :

1° Une paralysie du voile à droite qui ne s’élève que du côté gauche pendant la phonation ; . :

2 Une paralysie du constricteur supérieur du pharynx aspect du rideau tiré du côté gauche ;

3° Une paralysie du récurrent droit avec la corde vocale atrophiée et en position cadavérique ;

4 Une parésie nette du sterno-mastoïdien droit, une diiminution de consistance du trapèze avec formation de ce côté d’un gros creux sus-claviculaire.

= Pas d’inégalité pupillaire, ni de modification du globe. Le pouls qui a été compté pendant plusieurs semaines est resté en-dessus de 60, bien que dans la période du 1er au 10 novembre il ait été presque constamment à 56.

Le malade est venu, depuis, se montrer à plusieurs reprises.

Le 10 mars 1921, il vient à nouveau se faire examiner, parce qu’il a un peu de gêne pharyngo-laryngée et parce qu’il s’est reproduit, depuis six mois, un léger écoulement de l'oreille droite. Il est complètement guéri du côté pulmonaire. Au ford du conduit, on remarque toujours une grosse masse dure qui saigne abondamment au moindre contact. Il y a encore les paralysies du facial, de la langue, du voile, de l’hémi-pharynx et de la corde vocale. La paralysie du trapèze à disparu et le chef claviculaire du sterno-cléido-mastoïdien est normal.

Le malade a été vu pour la dernière fois le 12 octobre 1921. Il s'était produit un gonflement rétro-auriculaire avec rupture de la cicatrice. Depuis six mois, il existe, au fond de la dépression cicatricielle, une petite perforation. Le fond du conduit est toujours obstrué par la même masse plusieurs fois signalée et les différentes paralysies que nous avons décrites sont dans le même état.

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