CHAPITRE QUATRIÈME

Otite et Affections pulmonaires chez les enfants

.. Nous venons de voir la façon dont se produisent les

accidents pulmonaires à la suite d’otite moyenne suppurée chez l’adulte, sans qu’il y ait de thrombose du sinus latéral, il est intéressant aussi de connaître ce qui se passe chez les enfants, comment se produisent et comment se manifestent chez eux les complications pulmonaires d’origine otogène et la conduite thérapeutique à tenir en pareil cas. Tel sera le sujet de ce dernier chapitre.

La fréquence des affections pulmonaires infantiles s’accompagnant d’otite n’est plus à démontrer, et les pédiâtres savent combien souvent on trouve du pus, dans une oreille d'enfant, à l’autopsie. Si l’on s’en tient aux statistiques, la proportion d’enfants décédés d’une maladie de la plèvre ou du poumon chez lesquels on trouve une suppuration otique s'élève de 63 à 80 %.

Troltsch, le premier, en a constaté un grand nombre ; les observations se sont multipliées depuis : Hartmann, Kossel, Ponfick, Gomperz, Barbillon, Preysing. Tout

récemment, M. Maurice Renaud, à la Société médicale

des Hôpitaux de Paris et à l’Académie de Médecine attirait de nouveau et de façon retentissante l’attention des médecins sur les question des otites cause d’affections pulmonaires diverses. D’après cet auteur, 100 % des enfants atteints seraient porteurs d’otite moyenne suppurée.

Au mois de décembre dernier, les docteurs Chatain et Rendu publiaient dans le Journal de médecine de Lyon un travail très documenté sur la « Fréquence et la gravité des otites latentes chez les nourrissons. Sur dixneuf observations que ces auteurs ont résumées, nous. en trouvons huit qui restent dans le cadre que nous. nous sommes tracé. (Obs IT, V, VIIT, IX, XII, XVIL.)

Quelles sont donc les causes qui font que l’on rencontre si fréquemment l’otite chez les enfants et que si facilement elles atteignent l’appareil respiratoire ? Elles sont multiples, et nous les rappellerons brièvement. L’infection otique se fait par le naso-pharynx, et le jeune enfant réalise à souhait les conditions les plus favorables à son développement. Chez lui, pas de. vibrisses dans les fosses nasales, dont les anfractuosités sont encore rudimentaires ; la muqueuse nasale et naso-pharyngienne est mince. Le système lymphatique et ganglionnaire est à l’état rudimentaire, la conformation anatomique de la région, avec la brièveté et la béance de la trompe, se prêtent également à l’infection. Comme les enfants ont presque continuellement la position horizontale, toute sécrétion plus ou moins liquide qui se trouve dans le naso-pharynx pénètre facilement dans l’orifice qui s'ouvre pendant les vomissements ou les mouvements de déglution.

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Quant au phénomène de la propagation de l'infection otique du poumon, il peut s’expliquer de deux façons : mécaniquement, et bactériologiquement. En effet, supposons la caisse remplie de pus, celui-ci, comme nous le verrons plus loin, plutôt que de se faire jour à travers le tympan, s’écoule généralement par la trompe d’Eustache au milieu de mucosités de toute nature qui encombrent le naso-pharynx. Par l'aspiration pulmonaire des bactéries peuvent pénétrer dans tout l’appareil respiratoire, et y provoquer des lésions de tous ordres.

D'autre part, si l’on considère l’espèce microbienne qui provoque tous ces désordres chez l’enfant, on constate que c’est presque toujours le pneummocoque, pur ou associé, qui est en cause, et on sait la multiplicité des localisations de ce diplocoque. Aussi, comme l’on admet aujourd’hui que la broncho-pneumonie infantile peut-être regardée comme une infection généralisée des voies respiratoires, ne serait-il pas exagéré d’attribuer au pus trouvé dans la caisse, la cause de l'accident pulmonaire, et de regarder le reste comme un phénomène surajouté. Non, car sans aucun doute, c’est la pneumacoccie qui affecte des formes multiples, et les accidents otiques et pulmonaires semblent peu sous la dépendance des uns des autres. Cependant, il serait logique de penser que l’otite est une circonstance aggravante et que certains phénomènes terminaux sont sous la dépendance d’une lésion de l'oreille.

D’après Weill, la broncho-pneumonie infantile est généralement secondaire, elle serait due à la pénétration dans les bronchioles et les alvéoles pulmonaires.

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de microbes tels que : streptocoques, staphylocoques et surtout pneumocoques ; tous ces germes habitent la cavité pharyngienne en saprophytes et sont pour ainsi dire « en réserve » dans une oreille qui suppure.

Dans les Archives de Médecine des enfants, en 1917, Comby dit qu’un grandnombre d’états morbides, considérés comme infection primitive de lappareïl pulmonaire, s’ils ne sont pas toujours secondaires à l’infection pharyngo-otique n’en sont pas moins concommitants et obéissent à une cause commune.

Comme on le voit, l’étiologie des affections pulmonaires otogènes chez les enfants est totalement difiérente de celles que nous avons étudiées dans le précédent chapitre. Les symptômes eux aussi se distinguent par leur allure clinique. Deux cas peuvent se présenter, ou bien l’otite se traduit par une réaction inflammatoire ou bien elle passe inaperçue au milieu des symptômes pulmonaires. Dans le premier cas, et c’est ce qui se passe généralement chez les enfants bien nourris et robustes, elle débute par de l’inquiétude, des cris continuels, des frottements de la tête sur l’oreiller, du tremblement de la mâchoire et une fièvre élevée. Dans l'affection unilatérale, l’enfant ne se calme qu'après avoir été mis sur le côté malade. La tête est souvent penchée vers l'oreille atteinte. Pour cette raison, le malade ne prend qu’un sein et le laisse échapper souvent avec de grands cris. Les douleurs ont le caractère des accès et augmentent principalement pendant la nuit. Les rémissions des douleurs sont souvent si complètes qu'après la plus violente inquiétude, les petits malades ont des intervalles libres pendant des heures et se portent bien.

Chez les enfants du premier âge, les troubles cérébraux peuvent atteindre un degré considérable et donner du « méningisme ». Tous ces symptômes cessent dès que le tympan est perforé spontanément ou par paracentèse.

Le plus souvent, l'examen du tympan est difficile par suite de l’étroitesse et du gonflement du conduit auditif externe. On voit alors une congestion le long du manche du marteau, de l’opacité, une colloration jaune rosée de la membrane qui bombe au dehors ; soit, lorsque la perforation est produite, ses bords le plus souvent tuméfiés, et la perforation semble fermée. Après, il se développe autour des granulations qui disparaissent après cicatrisation.

Parfois il n’y a aucune perforation comme dans l'observation de Léonard Gile.

Observation de Léonard Gale.

I s’agit d’un enfant, admis le 19 avril 1899 à l'hôpital, dans un état de dépression et d’abattement profond, avec une teinte ictérique de la peau ; répond à peine aux questions et se plaint sans cesse de douleurs dans la gorge et l'oreille gauche, sans toutefois apparemment en souffrir beaucoup.

Il y à vingt jours, le petit malade commença à se plaindre de douleurs dans les deux oreilles, trois jours après s’est déclaré un écoulement de l'oreille gauche, la température monta à 400 de temps à autre, vomissements.

A l’examen, au moment de l’admission, on ne constata d'écoulement d'aucune oreille, le tympan gauche était rouge, mis pas perforé. Pas de douleurs sur la région mastoïdienne, ni préauriculeire, absence de tout signe physique d’une affection quelconque des organes thoraciques. Le séro-diagnostic de Vidal a donné un résultat négatif, le surlendemzin on trouva

de la mstité à la percussion du souffle, des craquements fins à la base du poumon gauche. L’affection évolue sans complice tions, mais avec des températures très élevées. Le 30 avril, chute de la température qui devient normale et le petit malade entre en convalescence.

L'intérêt de cette observation réside dans la nt de cette pneumonie avec les troubles otiques qui éclatèrent vingt jours auparavant. Il s’agisseit là d’une otite moyenne aiguë primitive, due au pneumocoque, que la perforation du tympan à guéri avant l’admission à l’hôpitel et que la pneumonie s’est développée à titre d’infection secondaire, due au même microbe qui peut exister seul dans un grand nombre de cas otite moyenne aiguë.

Lorsque la pneumonie évolue avec les symptômes de l’affection pulmonaire et des symptômes cérébraux, ces derniers ne sont que les symptômes d’une otite moyenne purulente. Au moment de la perforation spontanée ou artificielle du tympan et de l'écoulement de la collection purulente au dehors, les symptômes disparaissent et la pneumonie reprend sa marche typique. Nous citerons, d’après Heiman, l’observation suivante :

OBSERVATION D'HEIMAN.

Un enfant de 15 mois tomba malade quatre jours avant qu’on ne l’aie vu. Le médecin qui le soignait constata une pneumonie. Le deuxième jour de la maladie pulmonaire, l'enfant fut pris de vomissements de rétrécissement pupillaire, et quelques heures plus tard, il devint somnolent et perdit connaissance. Soupçonnant une méningite on lui appliqua des sangsues sur la mastoïde, des compresses froides sur la tête. Comme l’état cérébral ne s’améliorait pas et que la fièvre était très élevée,

Der ETS:

le médecin commença à se demander s’il n’y aveit pas quelque chose dans les oreilles. Lors de l’examen de celles-ci on constata une légère rougeur du tympan gauche. On fit une paracentèse et il apparut une gouttelette de pus visqueux. Après avoir fait la douche d’air, la quantité de pus était assez grande. Quelques heures après il constatait une suppuration abondante. Tous les symptômes ont disparu ; de plus la pneumonie prit une marche moins violente : la crise survint le septième jour.

Dans ce cas, 1l faut admettre que l’otite et la pneumonie se sont développées simultanément grâce au pneumocoque, mais à mesure que l’inflammation de l'oreille augmentait, les symptômes méninges étaient passés au premier plan.

Une observation analogue nous fut confiée par le docteur Sargnon, nous la résumerons en deux mots.

OBSERVATION due à l’obligeance de M. le docteur Sargnon :

Il s’agit du jeune H. Vincent, de Lyon, âgé de 20 mois. Après vaccination, débute le 9 février, par des convulsions qui ont duré deux jours. Le 11, apparition d’une otite double. Le 12 on constate la formation d’un foyer pneumonique étendu du côté gauche. La pneumonie a duré jusqu’au 14. Dans l’inervelle, plusieurs perecentèses. Le 16 et le 18, la température remonte, mais l'oreille gauche, ouverte, ne coule plus, on craint une mastoïdite. Le drainage s'établit de nouveau, mais cesse le 20. On pratiqué une nouvelle paracentèse. Depuis, amélioration rapide. En trois ou quatre jours, les écoulements s’arrêtent des deux côtés, et les signes pulmonaires diminuent progressivement. L

Guérison rapide ; l’enfant prend deux kilos en dix jours et on ne trouve plus rien aux poumons.

Après la perforation du tympan et l’écoulement de la sécrétion, les douleurs cessent et les malades ne pré-

sentent plus aucun signe pathologique. Les symptômes auriculaires passent parfois au second plan, mais souvent ils se manifestent par des augmentations frappantes de la température et d’une aggravation de l’état général. La persistance d’une haute température, après perforation du tympan n’est pas rare et celle-ci est due à l’infection pulmonaire concommittante.

Chez les enfants âgés de moins de 3 mois, ou chez ceux qui sont très débiles, les otites suppurées peuvent rester assez longtemps sans provoquer de phénomènes subjectifs, ou n’entraînent que des symptômes insignifiants, malgré de graves altérations dans l’organe auditif. Le symptôme unique qui existe souvent, la fièvre, n’est pas toujours mis en corrélation avec l’organe auditif, mais on l’attribue à l’affection pulmonaire.

Certains médecins, comme Gomperz, ont recommandé. d'examiner l’organe auditif quand les enfants ont la fièvre, même quand il n’y à pas de symptômes auriculaires. Ce n’est qu'après le troisième mois de la vie que les enfants manifestent tant soit peu les signes de gêne et de douleurs.

On voit combien il est difficile d’attribuer à l’otite la formation des manifestations pulmonaires chez l'enfant. Sans aucun doute elle les accompagne. La précède-t-elle, la suit-elle ? la chose est souvent difficile à dire, et il est plus simple de penser que la même affection, la pneumonie, revêt des formes multiples. L’infection se trouve « en puissance » dans ce carrefour qu'est le naso-pharynx. De là elle gagne, soit l'oreille et son cul-de-sac, soit les bronches ou même les alvéoles pulmonaires. Dans ce cas, l'accident pulmonaire n’est

pas une complication, mais une manifestation de la premococcie.

Que doit-on faire en face de pareils faits ? Les lésions auriculaires s’accompagnant d'infection bronchique, il est évident que l’on doit soigner l'affection pulmonaire, mais dans le cas où l’otite est à l’état latent, doit-on en méconnaître la possibilité ? Il est urgent de la rechercher et de la soigner quand elle existe. L’otite est en effet un nouvel élément de gravité et nombre d’accidents terminaux d’allure nerveuse observés, notamment dans les broncho-pneumonie, sont souvent d’origine otique.

La question du diagnostic des otites latentes est difficile, ainsi que nous l’avons vu, car presque toujours le tympan reste indemne, probablement par suite de la même cause qui à facilité l’infection de la caisse, c’est-à-dire la béance de l’orifice tubaire qui permet un certain dramage naturelle, aussi est-1l inutile et parfois même dangereux de pratiquer des paracentèses sur: un tympan derrière lequel on n’est pas certain de trouver du pus.

Pour remédier à cet inconvénient, M. Renaud, dont. nous avons eu l’occasion de parler au début de ce chapitre, préconise, avant toute intervention, les ponctions exploratrices avec aspiration qui se pratiquent de la manière suivante : on utilise une aiguille de cinq à 6 dixième de millimètres de diamètre, montée sur une seringue en verre, le tout soigneusement stérilisé ; sous le contrôle du Miroir de Clar, on pratique alors une ponction du tympan de préférence à l'endroit qui bombe le plus. Le pus est souvent si épais qu'il bloque

Un

le piston, mais le peu qu’on en retire est généralement suffisant pour faire un examen sur lames. Suivant le cas, la ligne de conduite du médecin est toute tracée, d’abord paracentèse, puis trépanation si cela est nécessaire.

Quand au traitement de l’affection pulmonaire, il est du domaine de la médecine infantile et relève de la forme sous laquelle elle s’est développée. Disons que la plupart du temps on a peu à intervenir.

Dans d’autres circonstances, lorsque l’on soigne un enfant pour une otite moyenne suppurée, il est indispensable de surveiller quotidiennement les poumons, et lorsque la situation le permet, parfois même au moment de l’apparition des signes physiques et fonctionnels, on peut trouver un moyen de diagnostic dans la radioscopie qui démontrera la présence de l’absence du triangle pneumonique.

Comme on le voit, cette question, que nous venons rapidement de traiter dans ces dernières pages, dépasse le cadre de l’otologie. Elle intéresse tous les médecins d'enfants qui devant des symptômes assez graves, mais très souvent obscurs, sont exposés à commettre des erreurs de diagnostic préjudiciables à leurs petits malades. En présence de ces symptômes peu ou point localisés, survenant chez de très jeunes enfants, avec un caractère plus ou moins inquiétant, au cours d’une affection pulmonaire même banale, il importe d’agir vite et de faire pratiquer immédiatement l’examen de l’organe auditif.