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némies, sont parfois là cause de l'allongement du temps de coagulation et même du temps de saignement.

En réalité, un seul examen peut fixer avec certitude la valeur de la prothrombinémie, c’est la mesure du taux de prothrombine par une méthode présentant un maximum de varanties biologiques. De nombreuses raisons nous ont amené à choisir là méthode de Quick (chapitre IT), plus rapide que les méthodes en deux temps et d'une précision bien suffisante. Nous l'avons décrite, en même temps que nous avons donné la marche à suivre pour recueillir le sang nécessaire au dosage.

Les résultats obtenus ne sont qu'approchés. Nous ne pouvons pas demander à des techniques encore très empiriques, la précision de dosages pondéraux ou titrimétriques.

a) LES QUATRE DEGRÉS DE L'HYPOPROTHROMBINÉMIE :

Pour des raisons surtout cliniques, il faut, à notre avis, diviser l’hypoprothrombinémie en quatre degrés

— Nous admettons que les taux de prothrombine, compris entre 80 et 100 p. 100, ne peuvent pas être considérés comme véritablement abaïissés, sans un contrôle. Dans ces conditions, un nouveau prélèvement de sang permettra de répéter le dosage et de confirmer le taux précédemment trouvé.

— Entre 80 p. 100 et 40 p. 100, l’hypoprothrombinémie est légère et nous pensons que dans le traitement des phlébites par la dicoumarine, il faut chercher systématiquement à obtenir des taux inférieurs à 40 p. 100. Dans cette zone, se trouve la plupart des taux mesurés au cours dictères “atarrhaux.

— Les hypoprothrombinémies importantes sont comprises entre 40 et 20 p. 100. Pour ces valeurs de la prothrombinémie, la pleine efficacité du traitement par le Aicoumarol est réalisée. Les ictères par rétention prolongée et les cirrhoses au début, relèvent souvent de cette catégorie d'hypoprothrombinémies.

— Les hypoprothrombinémies deviennent graves lors que le taux de prothrombine descend au-dessous de 20 p. 100. Elles s’accompagnent alors d’un allongement du temps de coagulation et, dans certains cas, d’hémorragies,

Certains auteurs placent à 20 p. 100 la zone hémorra gique. Nous pensons que ce chiffre est un peu fort; c’est toutefois un taux d'alarme qu’il n’y a pas intérêt à dépasser dans la thérapeutique par la dicoumarine et qui doit faire réserver le pronostic dans les hépatites.

b) TEMPS DE COAGULATION ET DE SAIGNEMENT DANS L'HYyPo-

PROTHROMBINEMIE :

Nous tenons à faire remarquer que le temps de coagulation ne varie pas tant que le taux de prothrombine reste supérieur à 30 p. 100 de la normale ; le temps de saignement, de son côté, n’est jamais allongé dans l'hypoprothrombinémie pure. Pour une prothrombinémie inférieure à 20 p. 100, le temps de coagulation est, en général, nettement augmenté. La mesure, même très méticuleuse, de ce temps, ne peut donc remplacer la recherche du temps de Quick.

Dans la thérapeutique anticoagulante des phlébites, nous conseillons d'employer des doses de dicoumarol telles que le temps de coagulation soit légèrement allongé sans que le taux de prothrombine tombe au-dessous de 20 p. 100.

La surveillance biologique ‘des hypoprothrombinémies est facilitée par la précision du dosage qui augmente lorsque le taux de prothrombine diminue, à contition de respecter strictement le mode de prélèvement et le temps limite entre la prise et le dosage.

En présence d'une hémorragie importante, il est toujours bon de rechercher le taux de prothrombine ainsi que le montre l'observation rapportée par Michaud (de Lausanne) ; cet auteur à récemment signalé des vomissements hématiques abondants, dans lesquels les recherches eliniques radiologiques et biologiques les plus soigneuses, n'ont pu montrer qu'un abaissement brutal de la prothrombine. Sans aucun autre signe décelable.

c) THÉRAPEUTIQUE SPÉCIFIQUE :

En présence d’une hypoprothrombinémie, la médication de choix est la vitamine K. On peut l'utiliser sous trois formes : en ingestion, associée de préférence à des sels biliaires qui facilitent son absorption intestinale : en injections sous-cutanées où intramuseulaires, souvent douloureuses, dont Pefficacité n’est pas supérieure à celle de la

voie orale ; en injections intraveineuses que permet une spécialité récente (*); l’activité de ce dernier produit fournit au thérapeute une arme du plus grand intérêt.

Les résultats de la médication par la vitamine K doivent évidemment être suivis par l’étude du taux de prothrombine. Les lésions hépatiques rendent cette thérapeutique souvent décevante ; il ne faut pas hésiter à utiliser une dose totale très forte, Surtout dans les intoxications par la dicoumarine ou les ictères par rétention prolongée.

Des recherches encore plus récentes nous ont fourni un médicament souvant très utile, en permettant l'administration de thrombine. Nous avons eu l’occasion de suivre l’action de ce produit dans une intoxication très grave par la dicoumarine où le taux de prothrombine était tombé audessus de 5 p. 100 et où le temps de coagulation était de 24 minutes en tube à hémolyse (calibre 8 millimètres) ; des hématuries abondantes formaient un tableau clinique très alarmant et avaient nécessité plusieurs transfusions qui furent sans effet. Deux injections de thrombine intramusculaires, quotidiennes ont arrêté les hématuries et trois ou quatre jours après, le taux de prothrombine commençait à se relever pour atteindre assez rapidement la normale. Nous insisterons sur les symptomes objectifs présentés par la malade qui, quelques heures après la première piqûre da thrombine, signalait une transformation dans la couleur de ses ongles qui se teintaient de rose. La dose de vitamime K ingérée et donnée en injections intramuseulaires s’élevait à 5 à 6 grammes.

Nous verrons avec l'hémophilie le mécanisme d’action de la thrombine injectable (**).

CONOLUSION :

En résumé, l'hypoprothrombinémie est une entité biologique, ne s’accompagnant pas forcément de signes celini-

(*) Nous remercions bien sincèrement la Maison Hoffmann Laroche qui nous a largement ravitaillé en vitamine K hydrosoluble injectable par voie intraveineuse,

(**) Nos remerciements bien sincères iront à la Maison Roussel pour le produit fourni et à Monsieur Crut pour sa précieuse documentation,