CHAPITRE SECOND

DÉVELOPPEMENT DE L'ANASTOMOSE

Nos recherches portent sur 24 préparations.

Au cours de nos premières dissections, nos efforts pour découvrir l’anastomose phréno-sympathique étaient souvent infructueux. Nous avons attribué ce fait à une dissection défectueuse, jusqu’au jour où nous avons mis au point notre technique à laquelle l’A.P.S. ne pouvait échapper. Nous avons alors reconnu que l’A.P.S. n'existait que chez les fœtus d’un certain développement. Nous avons essayé par la suite de préciser macroscopiquement et histologiquement à quel moment et comment se formait J'A.P.S. Nous avons pu établir une corrélation entre l'apparition de l’A.P.S. et l'avènement de la fonction respiratoire. Cette corrélation ressort du tableau ci-contre où nous avons consigné les

résultats de nos dissections.

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1) APPARITION SIMULTANEE DE I’A.P.S. ET DES FIBRES VEGETATIVES DU NERF PHRENIQUE.

a) Chaque fois que l'examen macroscopique n'a pas montré d'A.P.S. (9 cas), l'examen histologique du tronc du phrénique a montré aussi l’absence de fibres autres que les grosses fibres à fort manchon de myéline considérées comme motrices. cérébro-spinales (8 cas).

b) À l'inverse, l'existence d’une A.P.S. (1b cas), est accompagnée toujours de fibres amyéliniques et faiblement myélinisées oroupées en faisceaux à la périphérie du nerf (r4 cas) ou même rassemblées en un cordon isolé para-phrénique (cas N° 15).

2) MOMENT D’APPARITION DE L’A.P.S. ET DES FIBRES VEGETATIVES DU PHRENIQUE.

a) Par rapport à l’anse de Vieussens.

L'apparition de lA.P.S. est toujours postérieuré à celle de l’anse de Vieussens, que nous avons toujours vue à partir de 20 centimètres.

b) Par rapport à la taille et à l’âge du fœtus :

L'A.P.S. et les fibres végétatives du phrénique n'éxistent que chez les fœtus de plus de 28 cm.

Nous ne les avons pas rencontrées une seule foïs chez les fœtus de moins de 24 cm.

Cette taille de 24-28-cm. correspond à 4-5 mois.

Dans la grande majorité des cas, les constata-

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tions concordent à droite et à gauche chez un méme sujet (> discordances sur 13 fœtus).

c) Par rapport au développement pulmonaire :

Les renseignements cliniques nous ont fait défaut dans la plupart des cas pour savoir si les fœtus prématurés ou à terme avaient ou n'avaient pas respiré. |

Les épreuves de docimasie hydrostatique et histologique ne nous ont pas permis d'établir de rapports entre l’entrée de l'air dans les poumons et la formation de l'A.P.S. Tous les sujets ou presqué chez lesquels tes épreuves pouvaient valablement être pratiquées étaient dotées d’une A.P.S.

Par contre, nous avons vérifié que l'apparition de l’'A.P.S. coïncide avec une étape du développement de l'appareil respiratoire que les travaux modernes sur la morphogénèse pulmonaire considèrent comme capitale. En effet :

— chez les fœtus de moins de 24 cm. (sans A.P.S.) les poumons ont une conformation glandulaire (nombreux tubes endodermiques, peu de capillaires). (PorrcarD) [48].

— chez le fœtus de plus de 28 cm. (avec A.

P.S.), les poumons sont creusés de cavités revêtues d’un épithélium cubo-cylindrique, les capillaires sont abondants. |

Or, d’après les travaux modernes, la différenciation de canaux alvéolaires et l'établissement de la circulation fonctionnelle marquent le moment où

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le poumon devient capable d'acquérir une valeur fonctionnelle. On sait en effet que la formation des alvéoles commence bien avant la naissance. Les cavités se creusent progressivement au sein du mésenchyme. À ce processus dégénératif (Poricarp), s’associe l'influence mécanique des mouvements respiratoires amenant la pénétration de liquide amniotique dans les alvéoles. -

« Entre le poumon d'un fœtus avant la naissance et celui d’un nouveau-né ayant respiré, il n° a pas de différence notable en ce qui concerne les cavités respiratoires. La seule caractéristique réside dans la présence d’air au lieu de liquide amniotique. » (Poricarp) [48]. :

Il est donc intéressant de noter que le poumon acquiert une valeur fonctionnelle au même moment où le nerf phrénique, bientôt appelé à éprouver la valcur respiratoire du poumon par le jeu du diphragme, contracte des connexions avec le système végétatif.

3) RAPPORT DU NERF PHRENIQUE ET DE LA CHAINE SYMPATHIQUE AVANT LE 4-5 MOIS. ETABLIS- SEMENT DES CONNEXIONS VEGETATIVES DU PHRENIQUE.

Chez le fœtus de moins de 24 cm, nous n’avons pas vu d’anastomose entre le nerf phrénique et la chaîne sympathique. Mais nous avons été frappés de la proximité remarquable des deux cordons nerveux au niveau de l’orifice supérieur de la cage tho-

rabldque. Entre les premiers ganglions thoraciques et le tronc du nerf phrénique, la distance n'excède pas quelques millimètres chez les embryons de trois mois, un demi-centimètre chez ceux de quatre mois. Cette proximité est due au faible développement du poumon, à l'absence de dôme pleural, à la descente encore incomplète de l'artère sous-clavière. Nous pensons que c’est à ce niveau, dans le fascia endothoracique et non au cou que s'établira l'A.P.S. Celle-ci est ensuite refoulée vers le creux sus-claviculaire par lexpansion du dôme pleural. Cette facon de voir trouve une justification dans la disposition de l’A.S.P. chez les fœtus plus âgés.

4) DESCRIPTION DE L’A.P.S. CHEZ LES FŒTUS DE PLUS DE 5 MOIS ET CHEZ LE NOUVEAU-NE,.

Origine. — L’A.P.S. se détache du tronc du nerf phrénique derrière le bord inférieur de la veine sous-clavière, au contact du fascia endothoracique. Le niveau de cette origine est situé plus bas que celui du récurrent droit qui naît en avant de l'artère sous-clavière,

Trajet. — L’A.P.S. est oblique en haut et en arrière. Elle passe toujours en dedans des vaisseaux mammaires internes. Elle sous croise l’artère sousclavière sans y adhérer.

Terminaison. — L'A.P.S, se termine dans le premier ou second ganglion thoracique.

Rapport avec les éléments du diaphragme cervico-thoracique : é

Notre maître Anpré DeLmas [18] a étudié dans sa thèse la morphogénèse du diaphragme cervicothoracique. Ses dissections et ses coupes lui ont montré que c’est vers le 4° mois, donc peu avant l'époque où nous voyons apparaître l’A.P.S., que le sommet du poumon fait hernie à l’intérieur de la région cervicale. Dezmas voit là le résultat de l’abaisement du sternum qui entraîne l’inclinaison de la première côte. Il est probable qu'intervient aussi l'expansion du poumon qui, nous l'avons vu, est à la même époque en plein remaniement (acquisition de la circulation fonctionnelle, différenciation des cavités respiratoires).

À la voûte fibreuse ainsi formée, DELMaAs décrit trois couches :

1) Une couche inférieure, mince, formée par le fascia endothoracique.

2) Une couche moyenne faite de pièces et de morceaux et principalement des ligaments costo,. transverso et vertébro-septaux, dont la surface ne dépasse pas en avant le plan de l'artère sous-clavière.

3) Une couche supérieure vasculaire qui, en arrière, recouvre la précédente, mais qui, en avant, est directement au contact du fascia endothoracique. C’est précisément là sur le versant antérieur du dôme pleural que chemine l’A.P.S. Or, nos dis-

sections nous ont montré que :

a) L'A.P.S. adhère intimement au fascia endothoracique, notamment par les mailles du plexus supra-pleuralis (fig. 2).

b) L'A.P.S. n’est pas comprise, comme l’anse de Vieussens et l’anse du récurrent droit dans la gaine de l'artère sous-clavière. C'est une constatation que nous avons souvent faite lorsqu'au cours de nos dissections nous exercions une forte traction sur l’origine du tronc thyro-bicervico-scapulaire pour extérioriser l'artère sous-clavière. On attire bien avec elle l’anse de Vieussens et le récurrent droit ; mais l’A.P.S. reste au fond du puits, et il faut la libérer du fascia endothoracique, rompre les filets du plexus supra-pleuralis (Wiczy FÉLrx) [27], pour l'isoler.

Pourtant il est classique de considérer que les trois cordons nerveux qui sous-croisent en anse l'artère sous-clavière droite doivent cette disposition commune à la migration apparente de haut en bas du 4° arc aortique. Cette conception ne cadre pas avec les faits suivants qui découlent de nos recherches :

a) L’A.P.S. apparaît postérieurement au nerf

récurrent et à l’anse de Vieussens.

b) L'origine de l'A.P.S. est basse : contre le

fascia endothoracique et non au contact de l'artère sous-clavière.

C) L’A.P.S. chemine contre le fascia endotho-

racique dans un plan conjonctif distinct de la gaine péri-artérielle.

d) Nous verrons d’ailleurs que même chez l'adulte, il faut renoncer à décrire l’A.P.S. comme une anse à concavité supérieure embrassant la face inférieure de l'artère sousclavière.

e) Enfin, si l'A.P.S. était entraînée par la descente du 4° arc, on devrait trouver à gauche une anse phrénico-sympathique sous croisant la crosse de l’aorte comme le nerf récurrent gauche. Nous ne l'avons jamais trouvée.

Ainsi, la disposition définitive de l'A.P.S.

liée au développement de l'appareil Rte ns naire.