CHAPITRE I

Dans une classification très compréhensive Küster (1) divise les divers cas en cinq groupes :

1° Les déchirures de la capsule graisseuse sans atteinte du rein :

2° Les déchirures de la substance rénale qui n’intéressent pas les calices ;

3° La déchirure allant jusqu'au bassinet, le détachement d’une partie du rein, la division en deux moitiés ou en plusieurs fragments retenus par le bassinet et les vaisseaux ;

4° Le broiement absolu de l’organe ;

50 La déchirure ou l'arrachement des vaisseaux, du bassinet, ou de l’uretère sans blessure du rein.

Sans discuter les nombreux points communs qu’elles présentent avec les ruptures du rein, nous mettrons à part, pour

plus de clarté, les lésions périrénales.

S 4. — Lésions du rein.

Les lésions rencontrées au niveau du rein sont très variables, depuis la simple ecchymose jusqu'au broiement complet de la glande.

Le Professeur Le Dentu (2) décrit quatre degrés :

(1) Kusrer, Deutsche Chirurgie, Lieferung 52, p. 196. (2) Le Denru, loc. cit., p. 50.

1° L'’ecchymose capillaire ;

20 La fissure ne dépassant pas la substance corticale ;

3° La déchirure atteignant la substance médullaire ;

4° La rupture complète.

Tuffier (1) à établi expérimentalement les différents degrés de contusion et les expose de la façon suivante :

lo Le premier degré est caractérisé par des ecchymoses sous-corticales, formant, soit de petits épanchements miliaires, soit de larges nappes décollant une partie de la capsule. C’est là une lésion constante très facile à provoquer par la palpation brutale du rein : les manœuvres qu'on emploie pour le sortir de sa loge au cours d'une opération sont suffisantes pour produire ce degré de contusion.

2° Lorsque la contusion a été plus violente, on trouve non seulement l'hématome sous-capsulaire comme précédemment, mais encore des foyers sanguins dans la substance corticale et même dans la substance médullaire. Ces lésions sont toujours beaucoup plus accentuées dans la substance corticale. Leur maximum siège au niveau de la base des pyramides ; leur siège correspond à la voûte vasculaire. Le parenchyme est à ce niveau dissocié au milieu du foyer sanguin. La rupture est tantôt interstitielle, tantôt étendue jusqu'aux calices communiquant alors avec les voies urinaires inférieures.

3° Le troisième degré diffère complètement du précédent par ce fait que la capsule fibreuse est rompue. La rupture se présente généralement sous forme de scissure à bords nets pénétrant jusqu'aux calices, le plus souvent unique et traver-

(1) Turrier, Etudes expérimentales sur la chirurgie du rein, (Paris,

G. Steinheil, 1889) et Traumatismes du rein (Paris, Asselin et Houzeau, 1889, p. 12).

sant le rein de part en part: plus rarement, on rencontre des fissures petites, multiples, disséminées à sa surface, quelquefois même étoilées.

Si l'on superpose les différents trajets indiqués dans les observations, on voit que c’est en général vers le hile que viennent converger ces ruptures.

Dans les traumatismes plus graves, l'organe est divisé en deux moitiés : l’une supérieure, l’autre inférieure, séparées par un épais caillot et un détritus pulpeux : Le tout réuni seulement par les vaisseaux du hile. Il existe un certain nombre d'exemples où le rein était divisé en plusieurs fragments (fig. de Guberbock).

Enfin on peut rencontrer un rein complètement écrasé,

réduit en bouillie.

De l'examen des faits ressortent nettement les points suivants : la substance corticale est en général la plus atteinte. Outre qu’elle souffre plus directement du traumatisme, elle est plus friable que la substance médullaire. Rayer la comparait sous ce rapport au parenchyme hépatique.

Les déchirures siègent le plus souvent à la face postérieure, nous en avons vu la raison en étudiant le mécanisme de leur production. Il existe d'ordinaire une scissure plus ou moins profonde d’où partent quelques fissures secondaires. Souvent, à distance, il existe des lésions de contusion du premier ou du deuxième degré qui peuvent passer inaperçues à un examen superficiel (V. fig.). Les scissures principales sont en règle générale disposées suivant les rayons du rein et transversalement, courant plus ou moins loin sur la face intéressée ; la plupart du temps elles atteignent le hile. Exceptionnellement,

on trouve le pôle inférieur, comme dans un de nos cas, ou même le pôle supérieur, détaché.

Gravitz (4) a voulu expliquer la direction des traits de rupture par la structure même du rein. Le hile serait si souvent lésé en raison du peu d'épaisseur du parenchyme à son niveau

et d'une particulière friabilité. Quant aux fissures, elles sui-

Fig. 2. — Rupture typique et totale du rein,

vraient des zones de moindre résistance demeurant chez l’adulte comme vestiges des sillons qui séparent le rein en reniculi chez l'embryon.

Herzog (2) croit que la disposition des déchirures du rein (1) Gravrrz, Archiv für klinische Ch irurgie, t. XXXVIII, 1889, p. 419.

(2) Herzo6, Ueber Nierenverletzungen. Münchener med. Wochenschrift, 1890, nes 41 et 12, p. 200 et 429.

est liée à la manière dont on a porté le traumatisme. Voici le. résumé de ses expériences sur des lapins et des cobayes étourdis par le chloroforme.

Pour reproduire les ruptures de cause directe, il les frappe très fortement avec un doigt d'avant en arrière sur l'hypochondre, afin d'atteindre le rein ; à d'autres il com-

prime lourdement le ventre, cherchant à produire des trau-

Fig. 3.— Broiement total des 2/3 supérieurs du rein (Gurenocx).

matismes comparables à un écrasement par voiture, par éboulement, à un lamponnement entre deux wagons, etc. Dans tous les cas de violence portant directement en avant, il obtient une fissure irrégulière de la face antérieure,n’intéressant jamais la face postérieure ou le hile. Un traumatisme très

violent partageait le rein en deux ou plusieurs morceaux et

Lardennois 3

souvent alors se produisait une déchirure du péritoine avec inondation sanguine de la cavité abdominale.

Pour reproduire les ruptures de cause indirecte et dans ce groupe il range, en raison de la rigidité de la paroi postérieure, celles qui succèdent à des chocs sur la région lombaire, Herzog utilise des lapins étourdis par un léger coup sur la nuque, et après les avoir frappé vigoureusement d'un coup de bâton sur la région lombaire ou sur le flanc, toujours il trouve une fissure radiée aboutissant dans la région du hile, et un épanchement périrénal.

S'il avait porté plusieurs coups, il trouvait des déchirures complètes et multiples du rein et parfois une effraction du péritoine.

Ses conclusions sont que les traumatismes qui viennent frapper directement le rein en avant, produisent des éclatements irréguliers de la /ace antérieure, tandis que ceux qui atteignent le flanc ou la région lombaire produisent des seissures radiées partant du hile.

Cette opinion, déjà suspecte par sa rigueur mème, est en désaccord avec les observations anatomiques de Tuffier, de déchirure du rein sur sa face postérieure, par la première apophyse transverse, à la suite de traumatismes écrasant brusquement le rein dans la fosse lombaire.

L’expérimentation est loin de donner des résultats aussi systématiques, et d'autre part l'analyse des cas cliniques où la cause est clairement expliquée ne permet pas de retenir la

théorie de Herzog.

Hémorragie. — Le premier ellet de la déchirure du paren-

chyme rénal est de produire l'hémorragie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE Di}

Aux deux premiers degrés, lorsque la capsule fibreuse propre nest pas lésée, l’épanchement sanguin est exclusivement intra-rénal. Il se fait jour ordinairement vers les calices et donne lieu à l’hématurie. L'évolution de ces cas est en géné-

FiG. 4. — Vaisseaux du rein. Anastomoses.

ral bénigne ; sous la capsule intacte se comprime lui-même le foyer hémorragique et l'écoulement sanguin ne tarde pas à s'arrêter.

IL arrive pourtant que le sang épanché en abondance et ne trouvant pas, pour une raison quelconque, un libre écoulement par l’uretère, distende peu à peu le rein, produisant une hématonéphrose plus où moins volumineuse.

Au troisième degré, lorsque la capsule propre du rein est lacérée, le sang, tout en s’écoulant par les voies urinaires et donnant lieu à l’hématurie, trouve un libre épanchement dans la loge périrénale. Celle-ci se laisse assez vite distendre.

Ilest peut-être utile, à ce sujet, de rappeler en quelques mots la forme et la constitution de cette loge,et aussi d'établir quels sont les points faibles qui céderont, points par où l’hématome pourra se développer et quels sont ceux par où il pourra se rompre. Îl existe sur cette question une excellente étude de Glantenay et Gosset (1).

Le fascia périrénal limitant la loge rénale est considéré comme une dépendance de la lame sous-péritonéale ou /ascia propria de Velpeau. Dédoublée au niveau du bord externe du rein, cette lame donne un feuillet prérénal et un feuillet rétrorénal. Le feuillet rétrorénal est appelé souvent feuillet de Zuckerkandl (2) ; beaucoup plus étendu que la face postérieure du rein, il est mince, lisse, assez brillant, moins résistant que le péritoine, facile à déchirer avec une pince. Derrière lui, courent les nerfs abdomino-génitaux qui lui adhèrent. Il s'appuie sur l’aponévrose du carré des lombes, du psoas et sur le diaphragme et s’y unit par de nombreux tractus, sauf à la partie inférieure où s'étale le corps adipeux para-rénal (3).

Le feuillet prérénal est renforcé dans sa partie inférieure par

(4) GLanrexay et Gosser, Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1898, p. 113-136.

(2) Zuckerkanpt, Beitrage zur Anatomie des menschlischen Korper. Uber dem Fixation-apparat der Nieren. Wiener med. Jahrbuch, 1883, p. 5 et 66.

(3; Gerora, Archiv für Anat., 1895, p. 625.

une lame celluleuse dont Toldt (1) a montré la signification dans une série de publications de 1879 à 1894. Chez l'embryon, les reins sont recouverts par le péritoine pariétal; le côlon est rattaché à la colonne vertébrale par un long méso. Vient, à la septième semaine, le mouvement de torsion de l'anse intestinale, le côlon décrit sa courbe et son long méso primitif vient s'appliquer sur le péritoine pariétal et s'y accoler. Sur la portion de la paroi abdominale postérieure encadrée par les côlons, et au niveau des reins en particulier, existent donc trois feuillets péritonéaux, l'ancien péritoine pariétal et les deux lames du mésocôlon couchées au-devant de lui. Le feuillet antérieur du mésocôlon primitif devient le péritoine pariétal définitif : derrière lui, les deux autres feuillets constituent une lame celluleuse.

Si l’on envisage la direction du côlon transverse et les rapports de ses deux extrémités avec chacun des reins, on voit que le rein gauche est recouvert par la /ame de Toldt, dans une plus grande étendue que le rein droit. La partie antérieure de sa loge est donc plus forte que celle que son congénère et moins exposée à se rompre dans la cavité péritonéale,

Le feuillet prérénal et le feuillet rétrorénal sont unis au niveau du bord externe du rein, fermant exactement le sac périrénal en ce point. Ils se réunissent solidement en haut, audessus de la capsule surrénale en se fixant au diaphragme. La capsule surrénale est donc enfermée dans la même loge que le rein, à l'encontre de ce que pensait Sappey. En dedans, la loge est ouverte pour le passage des vaisseaux

(1) Tour, en particulier : Ueber die massgeben den Gesichtspunckte in der Anatomie des Bauchfells und der Gekrüse. Denks. d, K. Acad. W'iss. Math. nat., Wien, 1893, Bd. LX, p. 63-88.

jusqu’à la ligne médiane. En bas, les deux lames s’'accolent au-devant et en arrière de l'uretère. « Dans bien des cas, et c’est là une disposition importante, les deux lames ne sont pas seulement accolées. Elles échangent au niveau de l’extrémité inférieure du rein, une série de feuillets celluleux qui les relient et les fusionnent, et dont l'ensemble constitue une sorte de coussinet, de nid, qui recoit et soutient le pôle inférieur du rein » (Glantenay et Gosset, loc. cit.).

Fredet (1) n'admet pas l'ouverture de la loge rénale, pas plus en bas qu’en dedans. D'après lui, la capsule du rein déjà visible sur un embryon de 6 millimètres se clive en deux feuillets ; l'un qui forme la capsule fibreuse propre, l'autre qui constitue le fascia périrénal. Ce dernier fascia entre en rapport avec les formations fibreuses voisines; ainsi s'explique qu'elle semble être formée par un dédoublement du fascia propria. D'une facon catégorique, Fredet affirme que la loge périrénale est fermée en tous sens. La paroi cellulofibreuse est bien pénétrée par le pédicule vasculaire et par l'uretère, mais elle se confond avec les gaines de ces organes.

Nous avons injecté à la gélatine la loge rénale sur des sujets adultes et sur des fœtus à terme. Nous l'avons toujours trouvée facile à distendre considérablement et rapidement. Sur un fœtus de 2 kil. 800 on peut en quelques secondes injecter jusqu'à 150 grammes de gélatine chaude autour d’un rein, sans que la poche se crève dans la cavité péritonéale.

Gravitz (2) et Poireault (3) ont pourtant signalé la fragilité du péritoine prérénal chez l'enfant.

(1) Freper, Documents sur la formation des capsules du rein, chez l'embryon humain. Annales des maladies des organes génito-urinaires, 15 février 1905, p. 297.

(2) Gravirz, Archiv für klinische Chirurgie, 1889, XXX VII, p. 419.

(3) Porneaurr, Contusion du rein. Thèse de Paris, 1882.

Jamais nous n'avons vu la gélatine passer autour du rein du côté opposé : la loge rénale est close de toutes parts. On peut s’en rendre compte par la figure reproduisant la dis-

Fic. 5. — Injection des deux loges rénales chez un nouveau-né. I. — Loge rénale droite.