IL. Un homme se rompt un rein en donnant un coup de poing et

meurt.

De Morris :

Une femme de 66 ans veut descendre une lourde caisse ; elle ressent une violente douleur dans le flanc gauche. Six semaines après on doit intervenir. Sous la capsule fibreuse du rein décollée, on

trouve 3 cuillerées à thé de sang. Guérison.

Un autre cas dû à Morris.

A la suite d'un effort, douleur dans le flanc droit et hématurie. 8 semaines après, néphrotomie ; l'extrémité inférieure du rein présente une zone de couleur sombre. C'est du tissu rénal écrasé et hémorragique. Cette portion est enlevée et on suture la plaie de néphrectomie partielle et la plaie de néphrotomie. Guérison rapide,

Les causes étant classées, il reste à expliquer comment elles

agissent et là commence la difficulté.

Mode d'action. — Tuflier (1) étudie trois facteurs :

La puissance,

Le point d'appui,

La résistance.

1° Les agents vulnérants sont éfroits et peuvent alors pénétrer dans l'échancrure ilio-costale ou larges et doivent dans ce cas fracturer les côtes pour atteindre le rein. Le mode d'attaque doit être brusque.

(1) Turner, lraumatismes du rein. Archives générales de médecine, 1889, p. 9, 10, 11,

ÉTIOLOGIE 25

2° La résistance est représentée par la paroi de l'abdomen, les viscères sous-jacents et le parenchyme rénal.

3° Le point d'appui calant le rein peut être artificiel ou naturel. Un tronc d'arbre, une pierre, un tampon peuvent constuer l’enclame sur laquelle la puissance vient broyer le rein.

Le Dentu (/0c. cit.) à constaté que dans la plupart des cas cest la face postérieure qui est lésée : pour lui, le rein refoulé vient heurter le plan résistant situé en arrière, formé par la 116 et 12° côte et se coupe sur ces os, « absolument comme les téguments du crâne se coupent sur le bord tranchant d’un trottoir ».

Tuffier a bien établi Le rôle prépondérant de l’apophyse costiforme de la 1° vertèbre lombaire.

Lorsque la rupture tout en étant transversale occupe la face antérieure, une autre explication doit être donnée. On doit admettre avec Morris (1) que le rein trouvant un point d'appui sur les dernières côtes, se rompt par flexion exagérée. Il en résulte un éclatement de la face antérieure. Clément Lucas (2) avait émis la même hypothèse.

Le mécanisme des ruptures par cause indirecte est difficile à élucider. Elles ne peuvent, dit le professeur Le Dentu (3), s'expliquer que par l'effet de la vifesse acquise qui continue à agir sur cet organe, alors que le corps est arrèté net.

Foy (4) admet la possibilité d’un heurt contre le squelette

(1) Morris, loc. cit.

(2) CLémenr Lucas, Lancet, 19 avril 1885, p. 698.

(3) Le Denrc, A/. des reins,des uretères et des capsules surrénales, Paris, 1889, p. 49.

(4) Fox, De l'intervention chirurgicale dans les déchirures du rein. Thèse Paris, 1894, p. 15.

26 ÉTIOLOGIE

du bassin. On sait la faible distance qui en sépare le rein droit.

Il semble que, dans ces cas, mis hors de doute par Küster et par Guterbock, il y ait d'abord un forttiraillement des vaisseaux et de plus une poussée violente du rein contre les apophyses transverses, par la vitesse acquise, par les autres viscères mobiles et par la contraction musculaire.

Küster s'est attaché à démontrer la possibilité de lésions par pression brusque des deux dernières côtes sur le rein : c'est, reprise à rebours, l'idée du professeur Le Dentu.

Après avoir maintes fois échoué dans ses tentatives sur le cadavre ouvert ou fermé, l’expérimentateur allemand eut l'idée d’injecter le rein avec de l’eau, comme nous l'avons déjà dit plus haut, afin d'y établir une tension hydraulique normale. Frappant alors le cadavre débarrassé d’une partie du tube digestif, au niveau des côtes inférieures, il arriva à produire sur la face postérieure du rein une dépression assez marquée, et en outre, sur chaque face de l'organe, une fissure courant suivant un rayon et gagnant le bassinet.

Küster admet que le rein, en état de tension, éclate sous l'influence de l’adduction brusque des deux dernières côtes : outre les lésions par chocs sur la région costale inférieure, par contraction musculaire violente, il pense pouvoir expliquer ainsi la plupart des ruptures de cause indirecte : il se produirait une contraction réflexe mobilisant brusquement les côtes flottantes.

Guterbock (1) admet un autre mécanisme qui a l'avantage d'expliquer la direction souvent radiée des fissures.

(1) Gurersock, Beitrage zur Lehre von Nierenverletzungen, Archiv f. klinische Chirurgie, 1895, 4, IT, p. 247.

ÉTIOLOGIE 97

D'après lui, dans les grands traumatismes, le rein est violemment comprimé dans tous ses axes ; le plus grand axe supporte le plus de compression, Ainsi un mouvement d'inflexion se dessine qui rapproche les deux pôles.

Si c'est le bord convexe qui se distend, c'est à son niveau que se dessinera la déchirure qui pourra s'étendre sur les faces.

Si c’est une des faces qui se fléchit pour rapprocher les extrémités du rein, l’autre face, distendue, se fissurera et toujours dans le sens d'un rayon gagnant le hile ; la fissure sera d'autant plus longue que le rein lui-même a une forme plus allongée.

Il est facile de reproduire une déchirure typique, par flexion du rein.

Il est encore quelques points sur lesquels nous voulons insister :

a) La partie inférieure du rein déborde son appareil de protection postérieure et peut être heurtée par derrière et par le flanc.

b) Le rein est dans une position oblique ; son extrémité supérieure est distante de la ligne médiane de 2 cm. 1/2 et son extrémité inférieure de 3 em. 1/2.

D'autre part sa face antérieure regarde en dehors et sa face postérieure en dedans ; l'obliquité sur un axe transversal du corps est de 45 degrés environ.

ce) Le rein peut se déplacer en dedans.

Le psoas, plus accusé en bas, maintient mieux le bord inférieur du rein.

La colonne lombaire fait une forte saillie sur la paroi abdo-

minale postérieure.

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Considérons un traumatisme agissant sur le côté, il tendra à repousser le rein en dedans, à le jeter sur la colonne lombaire en agissant sur son extrémité inférieure mal protégée.

Si l'extrémité supérieure se trouve calée, le rein se coude et se brise, comme l’a montré Guterbock.

Voyons d'autre part une force agissant en avant. Cette force peut l'écraser sur les côtes ou sur la première apophyse transverse lombaire, mais elle peut agir encore différemment. Si elle doit nuire aurein, elle porte un peu en dehors de cet organe qui, par son bord convexe ne s'éloigne pas à plus de 6 centimètres de la ligne médiane. Cette violence peut se décomposer en deux résultantes dont la puissance respective varie suivant la direction du traumatisme. L'une des résultantes aura pour effet immédiat de faire gravir à la face postéro-interne oblique du rein, la pente lombaire ; de le jeter à faux sur l'angle dessiné par cette forte saillie. L'autre résultante pressant sur le rein d'avant en arrière le cassera facilement dans cette fausse position. Sur le cadavre, il est relativement aisé de réaliser ce

mode de rupture.