CHAPITRE IV

Le shock d'après son degré, l’hémorragie d'après son abondance et sa rapidité, modifient du tout au tout l'apparence d'un individu qui à subi une contusion du rein. Ces deux facteurs ne sont pas d’ailleurs toujours en rapport exact. Il est des cas légers ou le blessé continue à circuler jusqu'à ce qu’une hématurie vienne l’effrayer (cas de Danyau) (1). Chez certains, l'affection n’est même révélée que par une complication comme dans le cas de Bazy (2).

Il est des cas graves, avec perte de connaissance, avec chute rapide de la température, et accélération du pouls, symptômes qui font craindre de suite pour la vie du blessé. Tel est le cas de Kuno Burmeister (3) où un homme de 33 ans mourut en 7 h. 1/2 sans reprendre connaissance, d’une rupture du rein droit avec lésions périrénales gauches.

Mais il faut surtout décrire les cas de moyenne gravité. On ne peut trouver plus typique que le tableau que trace Lejars dans son traité de Chirurgie d'urgence, d'un cas par lui ob-

servé et traité.

« Un homme d’une trentaine d’années, très vigoureux, de

santé excellente, reçoit à pleine volée un coup de pied de che-

(4) Danvau, in Rayer, loc. cil., t. I, p. 280.

(2) Bazy, in Thèse Moineau, Paris, 1900, obs. VII, p. 108.

(3) Kuxo Burmeisrer, Zur Casuistik der Nierenrupturen, Inaug. Dissertation, Munich, 1897, p. 3.

val dans le flanc gauche. On le rapporte chez lui dans un état très alarmant, presque sans pouls et sans respiration, et ce n’est qu'avec les plus grands efforts que le médecin parvient à le faire revivre. Mais l'aspect général est tellement grave qu'on ne doute pas de l'existence d’une rupture viscérale et l’on s'empresse de se mettre à la recherche d'un chirurgien.

« Nous voyons le blessé cinq heures environ après l’accident, la situation n'est plus la même: le facies est bon, coloré, la parole et la respiration faciles, le pouls bien frappé, la température est à 37°2. Il n'y a pas eu de vomissements dans la journée et des gaz ont été rendus par l’anus. Le cathétérisme ne ramenait jusqu alors que du sang presque pur et en petite quantité. Il est pratiqué de nouveau et le liquide retiré, d'abord épais et rouge, devient plus clair et finit par présenter tous les caractères de l'urine. Le blessé se plaint seulement de l'hypocondre et du flanc gauche et il montre très nettement la zone douloureuse. Le reste du ventre est indolent, absolument souple, Sans aucune matité et le palper s'y exerce profondément sans déceler rien d’anormal. Le flanc gauche, à la partie supérieure, est tendu, et la paroi se durcit au moindre contact; pourtant, par une exploration douce et progressive, on arrive à reconnaître qu'il existe bien là une tuméfaction profonde, mais qui ne descend que de deux travers de doigt environ au-dessus des fausses côtes et ne se prolonge nullement dans la fosse iliaque. J'ajoute qu'il n’y à aucun indice de contusion pleuro-pulmonaire.

« Contusion du rein gauche, rupture probablement assez étendue de l'organe, hématome périrénal ; tel semble devoir être le diagnostic ».

Shock, douleur, hématurie. Collection périrénale. Modificalions de la température et du pouls,tels sont les symptômes présentés par le malade de Lejars. Nous allons revenir sur chacun de ces signes ordinaires des contusions rénales en y joignant les vomissements, les modifications des urines, et l'ecchymose.

$ 4. — Shock.

Après le traumatisme on peut observer une défaillance, une syncope, une perte de connaissance complète. On observe souvent le shock.

Cet état, bien connu depuis le mémoire de Travers, en 1825, se distingue de la syncope, d’après Terrier, par ce fait qu'il débute moins brusquement, persiste plus longtemps et ne s'accompagne pas de perte de conscience : le malade est affaissé, mais la perte de connaissance n’est qu'apparente ; si on l’excite, il répond aux questions qui lui sont adressées.

Le shock est signalé dans un assez petit nombre d’observations. Mais il faut songer qu'il y a des degrés dans le shock et que le médecin ne prête guère attention qu'aux cas dans lesquels il a eu à lutter contre des symptômes graves. Les observations les plus complètes le signalent presque toujours.

On trouve le blessé immobile, le visage abattu, les yeux sans éclat, à demi-voilés par les paupières, les pupilles sont dilatées et lentes à se contracter, le regard vague exprime l’indifférence. La peau est d’une blancheur de cire, les muqueuses pâles, les mains et les lèvres sont un peu bleuâtres, le front est couvert de sueurs, les extrémités sont froides.

La température axillaire est de un à deux degrés inférieure à la normale, la température rectale de un degré. Le pouls est petit, difficilement perceptible, inégal. La respiration est pré-

cipitée, superficielle, irrégulière. La sensibilité de tout le corps est considérablement amoindrie. Ce n’est qu'après de fortes excitations, pincements cutanés vigoureux, secouement énergique, que le patient entr'ouvre les yeux, contracte un peu ses traits et fait quelques mouvements pour se soustraire à ces instances. Aucun membre n’est le siège de mouvements actifs spontanés ; vient-on à en soulever un, il retombe comme une masse,

A côté de cette forme torpide adynamique, il faut signaler la forme éréthique classique depuis Travers. Nous l’avons observée chez une de nos malades âgée de 16 ans, renversée par une voiture et atteinte d'une déchirure presque complète du pôle inférieur du rein droit : à son entrée à l'hôpital elle fut considérée comme étant en parfait état d'ivresse, et sa lésion faillit passer inaperçue. Couchée sur le côté sain, se déplaçant par grandes secousses, chantant d'une voix fausse des phrases sans suite, riant aux questions qu’on lui adressait, n'accusant aucune souffrance, déclarant se trouver très bien, avoir sommeil tout simplement, éructant et vomissant, elle pouvait vraiment faire illusion. I fut facile d'établir par la suite qu'elle n'avait pris aucune boisson alcoolique et se trouvait très calme avant l'accident.

Nous insistons sur ces cas de Shock érélhique car: 1° ils exposent à méconnaitre une lésion grave ; 2ils constituent un sujet de discussion devant les tribunaux au sujet des responsabilités encourues.

Le shock, commotion nerveuse, est indépendant de la perte sanguine, ceci du moins dans les premiers moments qui suivent l'accident, Il est fonction du blessé, de son état nerveux

plus que de la blessure. I dure plus ou moins longtemps, mais

au bout de quelques heures les phénomènes dus à l'hémorragie interne peuvent venir s'y superposer.

En lui-même il n'est pas grave, mais il diminue certainement la résistance des malades. Nous n'avons pas trouvé un seul cas où la mort soit attribuable au shock, c’est bien à tort qu'on cite parfois comme tels les cas de Johnson (1), de Taylor (2), de Bryant (3), de Wagner (4). I! s'agissait de cas complexes. Dans les deux premiers l'autre rein manquait, dans le troisième le pédicule rénal était arraché, dans le qua-

trième le péritoine était déchiré.

S ©. — Vommissementés.

L'ébranlement nerveux causé par le traumatisme suffit à expliquer le hoquet, les éructations, les vomissements qui sont parfois signalés, en dehors de toute atteinte du péritoine. Dans une de nos observations l'accident était apparu peu après le repas, la jeune blessée écrasée par une automobile eut de copieux vomissements alimentaires. Les vomissements cessent d'ordinaire avec l’état de shock : il est exceptionnel, cas d'affections organiques de l'estomac mis à part, qu'ils durent plus longtemps comme dans l'exemple rapporté par Watson (à) où sans qu'il y eut de complication aucune, ils persistèrent cinq jours.

Par les contractions abdominales, les secousses brusques qu'ils occasionnent, les vomissements sont dangereux ; ils

(1) Jouxsox, Montreal Med. Journ., 1894, €. XIL, p. 624. 2) Tayior, British Med. Journ., 5 nov. 1870.

Lardennois 5

peuvent mobiliser les fragments du rein, déplacer les caillots

et provoquer de nouvelles hémorragies.

$ 3. — Douleur.

Lorsqu'il n’est point étourdi par le choc, au moment de l'accident, le blessé ressent une douleur lombaire brusque qui l'immobilise, ou qui l'oblige, s’il peut se tenir debout, à se courber en avant. Certains sujets accusent une sensation poignante spéciale : un malade de Block (1) avait nettement perçu une sensation de déchirure.

Tuffier (2) a constaté au cours de ses expériences que si le rein n'est pas sensible au contact, sa compression détermine chez l'animal de manifestes souffrances.

Continue depuis l’accident, siégeant dans la région lombaire et dans l’hypocondre, la douleur s’exaspère en général dans les heures qui suivent. Elle peut irradier en ceinture ou dans laine, dans les bourses, suivant les abdomino-génitaux, le testicule se rétracte alors à l'anneau ; elle semble suivre d’autres fois l’uretère et s'étendre à la région vésicale.

Mais ce symptôme douleur n’a pas une constance absolue et par là de signification bien nette. C’est à tort que Wagner (3), dans son traité, en fait un symptôme capital. Si elle est parfois très vive, au point de provoquer le collapsus, elle peut être si légère que le blessé continue à vaquer à ses occupations, nous en avons déjà vu des exemples.

Wheeler (4) rapporte le cas d'un jeune garçon, renversé par

) Bzock, Contusion du rein, thèse de Paris, 1873. ) Turrier, Traumatismes du rein, Paris, 4889, Dr At \

une voiture qui lui passa sur le ventre. Apporté à l'hôpital deux heures après, il joua gaiement pendant une heure sans manifester le moindre trouble, puis il eut une défaillance. Trois heures après il était mort et l'autopsie montra une déchirure du rein droit et une du foie.

C'estun enfant dedix ans qui vienttoutseul à l'hôpital et qu’on doit néphrectomiser (Dodge) (1).C'est le vieillard de Gumpel (2) qui va et vient avec un rein séparé en deux morceaux.

Le laboureur de Pousson (3) continue à mener sa charrue pendant deux semaines.

C’est l'homme de Taylor (4) qui va à l'hôpital à pied, de là chez lui et meurt trois jours après ; l’autopsie montre une déchirure du rein droit et une du foie.

Il ne faut donc attribuer à la douleur, symptôme subjectif et essentiellement variable qu'une valeur symptomatique très médiocre.

Au moment de l'examen, la douleur peut être masquée par l’état de shock; dans ce cas même on constate souvent que le blessé cherche une position favorable dans laquelle il s’obstine à demeurer ; il la reprend si on le déplace. D'ordinaire il se couche en boule sur le côté sain ; nous l’avons observé et le fait est signalé souvent dans les observations précises. Exceptionnellement c’est le décubitus ventral qui est la position favorable instinctivement choisie.

Les mouvements du diaphragme qui mobilisent le rein traumatisé sont retenus, la respiration se fait superficielle, hésitante et prend le type costal supérieur.

Donce, Annals of Surgery, 1902, vol. 36, p. 909.

) Guurez, Vereinsbl. der pfälzischen Aerzte, 1904, n° 4, p. 90. } Pousson, in thèse Carrron, Bordeaux, janvier 190%, p. 20. )

La douleur spontanée disparait lentement, elle pourra reparaître avec d'autres caractères, liée à l’hématurie ; il s'agira alors de coliques néphrétiques : Une complication sera survenue, des caillots auront obstrué l'uretère.

La douleur provoquée ne manque jamais, on l'éveille soit par la palpation abdominale, soit par la palpation lombaire.

Notre blessé est ranimé, explorons son abdomen. D'un côté la sangle musculaire cède facilement, de l’autre, vers l'hypocondre, elle résiste davantage. Mais cette résistance n’est pas insurmontable, avec patience et douceur, nous en viendrons à bout. Ceci est la règle, sauf complications péritonéales ; elle pe comporte que de rares exceptions. Certains chirurgiens ont pourtant été assez gènés par la contracture pour se résoudre à pratiquer l'exploration sous le chloroforme.

Nous déprimons progressivement la paroi sans que le sujet accuse aucune douleur nette, seulement une gène, une lourdeur croissante ; mais à peine touchons-nous le fond, et nous rencontrons vite la paroi postérieure s'il existe un hématome périrénal qui la soulève, le blessé pousse un cri et saisit notre main. Nous l'avons nettement constaté dans nos cas, la mobilisation du péritoine par dépression de la paroi ne cause qu'une sensation de gène et de compression supportable. Au contraire la paroi postérieure dans la région rénale est le siège d'une extrème sensibilité.

La région lombaire est douloureuse à la palpation profonde. On recherche souvent le point douloureux dans l'angle lombocostal, il est plus net à quelques centimètres plus bas et en dehors, sous la douzième côte, dans la zone où le rein est moins protégé par les plans résistants postérieurs.

La palpation de l'uretère sur la ligne bi iliaque que nous

pratiquâmes sur un de nos malades était douloureuse. Par le

toucher rectal, aucune sensibilité n’était révélée.

S A4. — Hématurie.

L'hématurie est considérée généralement comme le symp-

tôme révélateur de la lésion rénale, — « C'est le signe par excellence des ruptures du rein » (Le Dentu). — « Une hé-

maturie plus ou moins considérable est l'accident le plus constant des lésions du rein » (Rayer).

Elle manque cependant quelquefois. Pour qu'elle se produise, il est nécessaire qu'il existe une fissure allant de la plaie aux calices ; ce qui n'est pas toujours réalisé,

Si le rein broyé est séparé de ses vaisseaux, si les vaisseaux sont écrasés et thrombosés comme dans le cas de Wagner (1), il n'y a pas hématurie.

Point d’hématurie encore lorsque l’uretère est ou devient imperméable. Une hémorragie lente peut provoquer la formation d’un caillot oblitérant le bassinet ou l’uretère; les quelques gouttes de sang qui auront suinté n'auront pas suffi à colorer les urines, et l’hématurie ne sera pas reconnue.

Les arrachements, les déchirures larges du bassinet ou de l'uretère, l’écrasement et l’obturation de ce dernier conduit, comme dans le cas de Delbet (2), autant de raisons pour empècher l'hématurie de se produire. Elle peut encore manquer ou se réduire au point de pouvoir passer inaperçue lorsque le

rein est totalement rompu ou écrasé, tandis que, précisé-

(4) Wacner, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1902, t. 63, chap. 35,

(2) Deuser, Revue de Chirurgie, 1908, t. AT, p. 63.

ment dans ces cas, l’hémorragie interne est très considérable. Tel est le cas de Madlener rapporté par Burmeister (1) dans sa thèse : un homme mourut en 7 h.1/2 sans reprendre connaissance, par hémorragie énorme, sous-péritonéale. Cet hématome ne fut découvert qu'à l'autopsie, une fissure transversale courait sur la face antérieure, le bord convexe et la face postérieure, ouvrant le rein suffisamment pour que le sang s'écoulât plus facilement dans la loge rénale. Il n'y avait pas eu d'hématurie et la vessie pleine ne contenait pas de sang.

Comme le fait remarquer Paul Delbet (2), en l'absence d'hématurie, les cas légers sont pris pour de simples contusions lombaires.

Ces réserves faites, on peut dire qu'en clinique, l'hématurie existe dans 95 0/0 des cas de ruptures du rein.

Hématurie primitive. — Nous avons pu noter avec précision le moment d'apparition de l'hématurie dans 130 cas, 112 fois elle se montra lors de la première miction, 18 fois elle n'apparut qu'un certain temps après, quelques heures, parfois même plusieurs jours.

C'est à tort qu'on cite partout un cas de Briddon (3), où l'hématurie n'aurait paru que 17 jours après le traumatisme. Il s’agit de la réapparition de l'hématurie, Briddon dit expressément que son malade avait les urines rouge-sombre (dark red) le jour de l'accident.

(1) Burmeisren, Zur Kasuistik der Nierenrupluren, Inaug. Dissertation, München, 1897

(2) Pauz Decvser, Annales des maladies des organes génito-urinaires , juin 1901, p. 690.

(3) Brinoox, Annals of Surgery, 189%, vol. I, p. 641.

W. Courtney (1) rapporte un cas bien observé où le sang n'apparut dans les urines que le 14° jour.

Parfois ce n’est pas l'hématurie qui se fait attendre, mais la miction. Il arrive que dans le shock qui suit l'accident le blessé vide sa vessie, il peut être après cela un certain temps sans uriner, en raison de l’oligurie consécutive au traumatisme. Il faut donc sonder ce malade pour pouvoir constater lhématurie. Mais quelque pressé qu'on soit, il ne faut pratiquer ce cathélérisme qu'avec les précautions aseptiques les plus rigoureuses. La vessie remplie de sang, contenant déjà peut-être des caillots, ne demande qu’à s’infecter. Les observations sont fréquentes où la cystite est signalée ; combien d’autres sans doute où elle ne l'est pas, et où pourtant elle fut la première étape d'une infection ascendante vers le rein et l’épanchement péri-rénal !

Si nous insistons sur ce point, c’est que notre malade de l'observation III, consécutivement à un seul cathétérisme trop précipité, avec désinfection vulvaire insuffisante, présenta de légers phénomènes de cystite qui nous inquiétèrent beaucoup, mais qui cédèrent heureusement après lavages.

L’abondance de l'hématurie est fort variable, les urines peuvent être à peine teintées comme dans notre cas HIT où en trois heures l'hémorragie interne avait mis la malade en extrème danger. |

Dans 16s cas plus graves, les urines ont, au moment de l'émission, une couleur rouge vif rappelant celle du sang pur. Il ne faut pas d’ailleurs se laisser trop impressionner par ce phénomène. On doit se rappeler ce que le professeur Guyon

(4) Courrney, S. Paul med. Journ., sept. 1904, p. 672.

écrit dans ses cliniques : « Dans l'hématurie, il suffit d'une petite quantité de sang pour colorer profondément la masse des urines. » Si la quantié de sang est très abondante, on trouve au fond du vase une couche de caïllots ; si elle est faible, il se dépose seulement une poussière brunâtre. Parfois on constate de longs caillots moulés dans luretère. D'un jour à l’autre, d'une miction à l'autre, la quantité de sang émise est fort variable,

Il est exceptionnel que l’hématurie à elle seule mette la vie en danger. Il existe pourtant quelques cas nets, où elle parait avoir joué le principal rôle, comme dans les deux observations apportées par Campbell (1), de mort au cinquième et au sixième jour. Par sa durée, elle peut épuiser le blessé, comme celui de Spence (2), mort au 46° jour.

Elle fut encore mortelle dans les faits de Reeves (3) et de Hilton (4) au trentième et au vingt-sixième jour, maisils'agissait d'anévrysme de l'artère rénale dans le premier cas, d’une de ses branches dans le second.

L'hématurie peut être considérée comme un symptôme dangereux en raison des complications d’obstruction et d'infection des voies urinaires qu'elle peut amener.

L'hématurie dure une moyenne de /rois à cing jours, elle peut persister des semaines et excephonnellement durer plus longtemps.

Un curieux exemple est rapporté par Johnson (54.

(1) Cawrvecz, Edinburgh Medical Journal, 1890, t. 86, p. 735-737. (2) Seexcx, Wedical Times and Gazette, Londres, 1885, t. I, Das (3) Reeves, The Lancet, A888, t. IL, p. 588.

(4) Hisrox, Guys Hospital Report, 1868, t. XIII, n° 9. (8)

ms

SYMPTÔMES Ti)

Un homme de 44 ans se heurte en tombant sur le flanc contre un décrottoir, il se met à pisser le sang et le pisse encore quinze ans après.

IL est vrai que la recherche des globules rouges n'a pas été faite et Mass (1) croit qu'il s'agissait d'hémoglohinurie.

Nimier (2) a constaté un cas semblable. L'hématurie contrôlée microscopiquement, durait depuis 5 ans avec des inter-

mittences, la néphrectomie du rein blessé ne l’arrêta pas.

Hématurie secondaire. — Lorsque lhématurie primitive a cessé ou qu'elle est en diminution marquée, on peut voir le sang réapparaître en abondance dans les urines. C’est l’hémalurie secondaire.

Elle apparaît aussi bien dans les cas où l’hématurie primitive à été courte que dans ceux où elle à duré plus longtemps, aussi bien dans ceux où l'épanchement sanguin a été faible que dans ceux où il a été considérable. Le moment d’apparition de cette hématurie secondaire varie dans des limites assez étendues comprises entre le troisième et le cinquantième jour après le traumatisme et après une période de deux à dix-huit jours d’urines claires.

C'est en général à l’occasion d'un effort, vomissements, éternuements, d'un mouvement brusque, d'une torsion du corps, ou encore d’une marche un peu longue pendant la convalescence, que se produit cette hématurie secondaire. Elle est le plus souvent annoncée par des symptômes qui rappellent une colique néphrétique franche ou atténuée, dus à la migration d’un caillot uretéral, et par des symptômes généraux d’hémor-

(4) Mass, Zeitschrift für klinische Chirurgie. (2) Nimier, Comptes rendus de la Soc. de chirurgie, 8 juin 1898.

ragie. La douleur à peine calmée, le malade éprouve une sensation de réplétion vésicale avec des besoins de miction impérieux. Il fait des efforts souvent infructueux, répétés à de courts intervalles et il parvient enfin à évacuer des caillots suivis d’un jet abondant de sang. La quantité de sang ainsi rendue est quelquefois considérable. Ces phénomènes aigus disparus, il persiste une hématurie qui peut se compliquer de rétention d'urine par dépôt de caillots dans la vessie. Cette hémorragie persiste de deux à trente jours puis s'arrête définitivement.

Parfois, après une période de calme et d’urines claires, elle reparaît à nouveau, et une kématurie à répétition peut s’installer.

Hassler (1) a rapporté un'cas de ce genre où l'hématurie apparue dès le premier cathétérisme continua d’une manière intermittente. Fait curieux, dès qu'il y avait du sang dans les urines, la température était normale, lorsqu'elles étaient claires, la température s'élevait sans qu'il parût y avoir infection.

L'hématurie secondaire n'est pas toujours l'indice d’une Lémorragie secondaire. Elle peut marquer l'issue d’une collection siégeant dans le bassinet après détachement d'un caillot qui oblitérait l'uretère, ou l'évacuation d’un épanchement soit hématique, soit uro-hématique périrénal, par une brèche créée ou rouverte dans la substance rénale jusqu'aux calices ou bien dans le bassinet.

(1) Hasscer, Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, 1903, p. 416.

rh:

S &. — Collection périrénale.

Epanché dans le tissu cellulaire périrénal, le sang forme plus ou moins rapidement une collection.

L'hématurie avertit de la lésion rénale, l'hématome en mesure le degré. 1 signifie déchirure de la capsule propre et hémorragie interne rétro-péritonéale. Compagnon ordinaire de l'hématurie, souvent en retard sur elle, il peut la précéder, il peut être plus marqué, il peut même se montrer seul, l’hématurie faisant défaut pour quelqu'une des raisons que nous savons.

Les anciens auteurs mentionnent assez peu l'hématome dans leurs observations, et souvent il est pour eux, après s’être infecté, une trouvaille d’autopsie.

Aujourd'hui que les diverses méthodes de palpation du rein sont bien connues, que l’art de l'exploration abdominale a fait de considérables progrès, l’épanchement périrénal ne doit plus passer inaperçu.

On peut le trouver dès les premières heures. Dans notre cas II, un décollement presque complet du pôle inférieur du rein, l'hématurie fut infime, mais trois heures après l'accident une tuméfaction grosse comme une tête d’adulte remplissait l'hypocondre et le flanc droits. De tels exemples ne sont pas rares.

En général pourtant l'hématome est plus discret soit que les vaisseaux donnent moins de sang, soit que l'urine en emporte davantage ; et il faut une demi-journée, vingt-quatre heures, pour que l’épanchement se révèle à notre examen.

Dans un cas de Watson (1) iln'apparut qu'au quatrième jour,

(1) Warsox, Bosion Medical and Surgical Journal, 1903, t. 149, p. 65.

=, s 16 SYMPTÔMES

après que l’hématurie eût brusquement cessé, Bobrof (1) l'a vu se montrer au douzième jour seulement. L'exploration peut être gènée par la douleur, par la contracture des muscles de l'abdomen, Kade n’endormit-il pas à deux reprises un blessé sans pouvoir reconnaitre une énorme collection que l’autopsie devait révéler quelques jours après ?

En tous cas, les recherches doivent être faites avec une extrème prudence ; il faut se rendre compte de l’état dans lequel peut être le rein et de la facilité avec laquelle un examen brutal

pourrait aggraver l'hémorragie ou rompre la poche.

1° Inspection.— Il est assez rare que la collection soulève la paroi antérieure, nous l'avons vu dans une de nos observations. La ligne du flanc n'est pas très déformée. Il ne faut pas non plus s'attendre à constater une déformation nette de la région lombaire.

On parle souvent d’un soulèvement de cette région. Nous ne l'avons pas constaté dans deux cas où pourtant l'épanchement était considérable ; dans les observations qui nous furent communiquées, cette déformation n'avait pas été non plus constatée. Peut-être y a-t-ileu méprise sur le sens du mot tuméfaction lombaire indiqué dans nombre d'observations, sans aucun doute il s'agit alors d’une tuméfaction, d’une grosseur développée dans la fosse lombaire et perceptible à la palpation. La rigidité, l'épaisseur et la constitution de la paroi postérieure ne permettent pas ce soulèvement. Elle ne saurait, en si peu de temps, car nous parlons iei des symptômes précoces,

se laisser distendre ou infiltrer,

(1) Bosror, Centralbl, f. Chirurg., 1892, n° 36, p. 721.

Tout différents, bien entendu,sont les cas où elle a elle-même souffert comme celui que rapporte Tuffier (1) : « Le lendemain de l'accident on constate une énorme tuméfaction occupant l'échancrure ilio-costale gauche en mème temps que la région abdominale et la région lombaire. » Du côté des lombes « la saillie est telle qu'elle fait paraitre les apophyses épineuses déprimées ». Les urines contiennent du sang rouge... Une grande incision lombaire ouvre un double foyer rempli de caillots, l'un sous-cutané, l’autre profond, communiquant par des déchirures du muscle sacro-lombaire. Le rein présente sur sa face postérieure une rupture de cinq centimètres d’où s'échappe du sang rutilant. L’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire et la douzième côte sont fracturées.

En dehors de ces cas compliqués et assez exceptionnels, il ne faut point s'attendre à trouver de soulèvement lombaire dans les premières heures, surtout près de la ligne médiane. C'est érès en dehors seulement, à cinq travers de doigt de la ligne médiane, en dehors de la masse sacro-lombaire qu'il pourra apparaitre au bout d’un certain temps.

Ce qu’on peut constater, et plus nettement du côté atteint, c’est la diminution d'amplitude des mouvements respiratoires abdominaux.

Au début, le ventre est rétracté, plus tard, il pourra se ballonner sous l'influence de la compression intestinale par l'hé-

matome.

20 Palpation. -— C’est la palpation qui va nous révéler la collection. Les muscles abdominaux sont tendus au devant du

(1) Torre, Bulletin de la Société de Chirurgie, 1894, &. XX, p. 518.

rein traumatisé pour le protéger, Partout ailleurs la parot présente soit une légère défense émotive facile à calmer,soit même une souplesse parfaite. Une contracture musculaire généralisée est exceptionnelle dans les cas non compliqués ; d’ordinaire elle finit bientôt par céder.

Même au devant du rein, la paroi n'est pas obstinément tendue. En procédant lentement, avec des paroles rassurantes, en profitant de chaque expiration pour enfoncer davantage les doigts, on finit par pouvoir déprimer la paroi sans provoquer à proprement parler de douleur. On approche de la paroi postérieure ; on sent le relief formé par l'hématome, plus ou moins vite, suivant le volume de ce dernier. À ce moment seulement, la palpation devient vraiment douloureuse ; elle doit être très délicate. On perçoit, on devine plutôt les contours de la collection. On la sent grosse comme le poing, tendue, occupant l'hypocondre, paraissant coifler le pôle inférieur du rein ; grosse comme une tête de fœtus, envahissant la région du flanc ; on peut la sentir énorme, rénitente et bosselée affleurant le rebord osseux du bassin, pénétrant même dans la fosse iliaque et s’étalant par sa moitié inférieure jusqu'à la ligne médiane. En déprimant la ligne du flane, on la sent difficilement, sauf lorsqu'elle est énorme.

La main placée sous la région lombaire et la soulevant sans violence, à une impression de résistance inaccoutumée, de pesanteur. On a la sensation nette que la fosse lombaire est pleine et lourde.

Le palper bi-manuel est malaisé en raison de la résistance des parois antérieure et postérieure, il faut les deux mains pour déprimer la paroi abdominale.

IUn'est d'ailleurs pas à conseiller, bien au contraire, car il

fait courir à l'hématome de graves dangers de rupture, La limite inférieure de l’hématome est ordinairement facile à reconnaître, son volume à apprécier. On se souviendra que dans des cas exceptionnels, il peut descendre jusque derrière la vessie

et être appréciable par le foucher rectal où vaginal.

3° Percussion.— La percussion appuyée permet de controler Les résultats de la palpation, elle révèle au niveau de l’épanchement une submatité, puis à mesure que la collection grassit ou se rapproche de la paroi, une matité de plus en plus marquée, contrastant avec la sonorité du reste de l'abdomen. La collection peut s'accroitre par des hémorragies successives, elle peut diminuer brusquement à la suite d’une hématurie secondaire.

Elle peut, par sa saillie dans l'abdomen, comprimer l’intestin, amenant ainsi de la constipation. Une jeune malade de Wagner (1) eut de véritables accidents d’obsfruction intestinale qui finirent par céder.

Nous avons vu que l’hématome peut être long à se résorber ; il ne l'était par dix-huit mois après la rupture dans le cas de Holmes (2). IL est durant tout ce temps un constant danger d'infection pour le blessé.

$ 6. — Etat général.

Modifications de la température et du pouls. — Tout de suite après l'accident, lorsqu'existent des phénomènes

{1) Vacner, Central. f. die Krankheiten der Harn-und Sexualorganen ,

1896, vol. VII, p. 1.

(2) Hozwes, Transact. of the Pathol. Soc., Londres, 1860, p. 140.

00 SYMPIÔOMES

de shock, le thermomètre marque 36° 5 dans le rectum, el le pouls bat sans force à 120 ou 130, Puis, le malade se ranime, la chaleur redevient normale, les pulsations à 80 ou 90 reprennent de l'ampleur. Mais si l'hémorragie est de quelque importance, elle va se manifester par ses symptômes habituels : grande pâleur, abattement, envie de dormir, nausées, etc. La température baisse progressivement et le pouls s'accélère, perdant à mesure de sa force et de son amplitude. Cette chute de température doit être recherchée avec soi et fréquemment, elle mesure l'importance de l'hémorragie et donne de précieux avertissements.

Au bout de quelques jours le thermomètre accuse souvent une ascension de température, 38°-38° 5. [1 ne faut point, sans autre symptôme, conelure à l'infection. C'est souvent le signe de la-résorption du sang épanché, c'est la fièvre de résorption sanquine.

S 7. — Modifications des urines.

À la suite d’une contusion rénale, la fonction urinaire est toujours plus ou moins troublée, En dehors de la rétention d'urine, de la déchirure du bassinet ou de l'uretère ; en dehors du développement d'une néphrite traumatique qui sont autant de complications, il existe à peu près toujours

des modifications quantitatives et qualitatives des urines.

19 MobiFICATIONS QUANTITATIVES. — La quantité d'urine est souvent diminuée pendant plusieurs jours. C’est Verneuil (1) qui à signalé cette oliqurie, il put avec ce seul signe

diagnostiquer une déchirure du rein. Le blessé rend 300 à

(1) D’après Ravez, thèse Paris, 1870.

SYMPIÔMES Si

500 grammes d'urine dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accident. C'est moins que ne produit à lui seul le rein sain et d'autre part le rein contus, comme l'a montré le premier Tuflier, peut continuer à sécréter : « I $'agit donc en réalité d'un trouble purement nerveux. dont le point de départ est unilatéral, dont le siège est bilatéral. Quant à ce qui est de sa nature intime, il doit consister dans une action réflexe du grand splanchnique et des nerfs vaso-constricteurs des reins, comparable par ses eflets à l'excitation électrique de cette branche importante du grand sympathique » (Le Dentu) (1).

Les jours suivants, la quantité d'urine augmente. En cinq ou six jours elle atteint la normale et souvent, si l’état général s’est amélioré, elle la dépasse. Une polyurie s’installe pour quelque temps, marquant l’activité compensatrice du parenchyme rénal, Dans un cas de Percy Coleman (2), 6 jours après l'arrachement complet d’un rein, le blessé émettait 1.800 grammes d’uri:es.

Polyurie. — La polyurie a été signalée dès le deuxième jour (3), il s'agissait de traumatismes légers. On l'attribue généralement à une excitation réflexe. Lorsque la polyurie persiste, qu'on constate de l’albuminurie et des cylindres épithéliaux, c'est une complication qui apparait: la néphrite traumatique.

Anurie. — L'anurie est heureusement rare, elle n’accompagne guère que des lésions graves. L'explication en est très diverse : ruptures doubles, lésions de l’uretère des vaisseaux

(1) Le Denru, loc. cit., p. 69.

(2) Percy CoLeMaw, Brit. med. J., 25 avril 1905, t. I, p. 942.

(3) Verer, Des troubles de la sécrétion urinaire consécutifs aux contusions

Lombaires et abdominales. Thèse de Paris, 1882. Lar ennois 6

rénaux des deux côtés, comme dans le cas de Moxon (1), enfin l'autre rein peut être absent ou très malade.

Il existe enfin une troisième catégorie de cas, les plus nombreux, dans lesquels l’anurie doit être rattachée à un réflexe inhibitoire déterminé par le traumatisme, sur le rein blessé et sur celui du côté opposé.

Bloch (2) a vu un malade qui eut pendant cinquante-huit heures une anurie complète ; survint ensuite une polyurie compensatrice.

2° MoDiFIGATIONS QUALITATIVES. — Le chiffre d'urée totale est d’abord abaissé, de moitié dans un de nos cas. Pourtant, le taux est élevé en raison de l’oligurie. Puis, peu après, l’élimination revient à la normale. Pendant les premiers jours, l'urine contient de l’a/bumine et on y trouve quelques cylindres hématiques ou granuleux.

Billroth, Verneuil ont insisté sur ce phénomène. L’albuminurie existe toujours bien entendu lorsqu'il y a hématurie, mais elle se montre indépendamment d’elle. Ravel (3) l'a vue dans un cas précéder l’arrivée du sang dans les urines. Son apparition après le traumatisme peut s'expliquer par les lésions dégénératives de l'épithélium dans la région rénale traumatisée, par la congestion compensatrice qui se produit dans les portions saines du parenchyme, ou peut-être par des phénomènes peu accusés et passagers de néphrolyse produits par le rein sur son congénère.

Elle est d'ordinaire passagère et il ne faut pas y attacher

(1) Moxon, Guys Hospital reports, série IN, vol. XIV. (2) Biocn, Thèse de Paris citée, 1873.

(8) Ravez, Thèse de Paris citée, 1870.

grande importance ; mais si l'albumine et les cylindres, indépendamment de toute hématurie, persistent plus de 8 à 10 jours

dans les urines, une néphrite traumatique est bien à craindre.

S 8. — Sueurs,

Gérard-Marchant à attiré l'attention sur un certain nombre de cas dans lesquels les malades ont présenté des sueurs continues et profuses nécessitant de fréquents changements de linge. Ce signe que nous n'avons pas constaté chez nos malades est vraisemblablement lié à l'oligurie.

$S 9. — KEcchymoses.

Gargam dans sa thèse a insisté sur ce symptôme et a minutieusement décrit les points où l'ecchymose peut être symptomatique. L'analogie avec les ecchymoses des fractures des os était séduisante. Mais vraiment on ne saurait tirer parti d'un signe aussi vague et aussi tardif. Il est des ecchymoses superficielles précoces qui peuvent renseigner sur la façon dont a agi le traumatisme.

L'ecchymose par infiltration progressive venue de l’hématome périrénal n'apparaît qu'au quatrième ou sixième jour. Sébileau (1) a publié une observation dans laquelle on voit que la tache sanguine symptomatique n'apparut dans Phypocondre droit que {rois semaines après l'accident, Dans nos cas ITl et IV, l'ecchymose apparut au bout d'une semaine, CoUvrant la partie externe de la région lombaire et du flanc droit ; elle était large et diffuse et mit six semaines à s’eflacer.

L'ecchymose apparait souvent à distance, au niveau du

(4) Sésieau, Journal de méd. de Bordeaux, 1881, p. 18.

Si SYMPTÔMES

canal inguinal, où dans les bourses. C'est à Dumesnil (1) qu'on doit la connaissance de cette particularité. Gargam la considère comme un signe de certitude. Letulle (2) a donné la démonstration anatomique, ayant vu l'épanchement périrénal s'infiltrer le long des vaisseaux spermatiques,

Waldvogel {3} voyant une ecchymose dans l’aine et une à la vulve sur une femme écrasée par une voiture, pensa d’abord à

une fracture du bassin.

(1) Dumesnis, in Thèse GarGam, Paris, 1881.

(2) Leruzze, Bulletins de la Société anatomique, 1876, p. 237. (3) Wazovocez, Deutsche Zeutschrift f. Chirurgie, 1902, t. 64, p. 112.