CHAPITRE VI

En mème temps que la rupture du rein, toutes les variétés de lésions sont possibles. Si le traumatisme a été considérable, l'importance de la lésion rénale peut être très effacée par le nombre et la gravité des autres blessures. Tels sont les cas rapportés par Guterbock (1). — Nous avons soigneusement écarté toutes les observations de ce genre, voulant rester sur le terrain de la clinique, et réserver notre attention aux contusions et ruptures du rein qui peuvent être utilement traitées. Nous avons réuni de la sorte 770 cas : sur ce nombre nous trouvons :

Déchiruresdu périloine-naleneu tr Me AP TN INIE

Présence de sang dans l'abdomen sans lésion

constatée des viscères, ni du péritoine. . AT PTE Déchirure du foie nes amie ere RE ET a — de la vésicule bihiaire. . : . . . . . 125

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— de la prostate. - 19 Fractures divorses NO D

Ces lésions augmentent le shock, l'hémorragie, les résorptions toxiques, les chances d'infection. Leur symptomatologie se surajoule aux signes des ruptures du rein, et peut les dis-

simuler. On estime que leur gravité s'additionne à celle de ces

(4) Gurersock, Archiv f. klin. Chirurg., 1896, p. 296

ruptures, ce n'est pas assez dire. Comme nous le verrons, elles assombrissent le diagnostic d'une manière toute spéciale. Nous ne pouvons les étudier ici toutes en détail; nous nous contenterons de signaler les aggravations apportées au tableau symptomatique des ruptures du rein par l’effraction du péritoine.

Déchirures du péritoine. — C'est chez l'enfant qu'on les rencontrerait le plus souvent, d’après Grawitz. Poireault, sur 14 cas, en a trouvé T chez des sujets âgés de moins de 10 ans. Le fait tiendrait à l'absence de tissu graisseux sous-péritonéal. Mais il n'est pas exact. Poireault a eu affaire à une série spéciale. Il n’en faut tirer aucune déduction.

La déchirure se fait au-dessus du côlon. Elle peut être large comme dans le cas de Souligoux (760) et le sang couler directement dans la cavité abdominale. C’est assez exceptionnel. [1 n'existe d'ordinaire qu’une éraillure d’où le sang sourd goutte à goutte ; et l’hématome rétro-rénal se forme quand même ; il est signalé dans la plupart des observations. Mais cet hématome se déverse dans la cavité abdominale. L'hémorragie n’est donc point soumise à ces deux causes d'arrêt qui s'exercent si favorablement dans les cas non compliqués : la résistance de la loge rénale à la distension et la compression par les viscères abdominaux. Au contraire, par suite des mouvements respiratoires, il se fait une sorte d'aspiration abdominale qui entretient l’écoulement. Il existe un certain nombre de cas, 7 dans notre statistique, où l'abdomen étant plein de sang, et les viscères abdominaux intacts, on supposa une déchirure du péritoine sans la trouver, et sans constater l'écoulement.

Parmi les plus nettes, nous pouvons citer les relations de Gui-

bal (744 et 745), et de Hersey (687). D s’agit probablement de cas où une éraillure légère, une fissure étroite s'est recouverte de fibrine et ne peut plus être distinguée sur 1e péritoine infiltré et ecchymotique.

Toujours le traumatisme a été considérable. Le shock est la règle. Puis éclatent des symptômes abdominaux de réaction périlonéale qui se superposent aux signes ordinaires de la lésion rénale. Des vomissements surviennent et se répètent. Le ventre d’abord tendu se ballonne. Toute la paroi abdominale est douloureuse et contracturée. La percussion dénote dans les flancs une zone de matité qui s'accroit. Mais, d'autre part, l'examen des fosses lombaires révèle au niveau de l'une d'elles un surcroît de souffrances. On peut quelquefois à la percussion, sinon par la palpation, deviner la présence de lhématome. Le malade, spontanément ou par le cathétérisme, émet une urine sanglante. Le tableau symptomatique est alors complet. Si l'on n'intervient pas, les symptômes s’aggravent vite. L'abondance de l'hémorragie interne se manifeste par la pàleur, l'abattement du blessé et son refroidissement. Le thermomètre marque 36°, 3305 ; le pouls devient petit, filiforme, incomptable. La terminaison fatale survient parfois en quelques heures, en 24 ou 36 heures le plus souvent.

Si l'hémorragie est moins grave et,que le malade échappe à ce premier danger, d’autres le menacent encore. Le sang épanché dans le péritoine est susceptible de s’'infecter et de provoquer une périlonite. Cette infection peut être primitive, venue en général de l'intestin, ou secondaire à l'infection rénale où périnéphrétique.

Si la rupture du rein s’est compliquée d'ouverture du bas-

sinel où de déchirure de l'uretère, l'épanchement urohémalique

de périrénal devient abdominal. La facon dont se comporte le péritoine vis-à-vis de l'urine est connue aujourd'hui grâce à de nombreux travaux. Israël et Grawitz, sectionnant l'uretère sur des chiens, ont montré que la mort ne survenait que quatre ou cinq semaines après. Tuflier à établi que l'injection d'une petite quantité d'urine dans le péritoine ou d'une grande quantité par doses fractionnées, à intervalles suffisants, n’a point de fâcheuse conséquence : elle est résorbée. L'injection massive est suivie de péritonite. De Quervain {1}, récemment, a repris ces travaux et arrive aux mêmes conclusions. La plupart du temps le péritoine forme des adhérences autour de la source d'urine ; si cette réaction défensive ne se forme pas, une péritonite généralisée mortelle survient bientôt.

S'il est vrai que l'urine normale est aseptique, celle qui est produite au niveau du rein blessé, après un grand traumatisme, contient souvent des germes. Et d'où que vienne l'infection, de l'intestin, du rein, ou de la circulation générale, ce mélange d'urine et de sang, s'il est abondant, constitue un milieu favorable. £n fait, la pénitonite septique est à peu près fatale et à

brève échéance.

(4) De Quervain, Deut. Zeit. f. Chir., 1902, t. 62, p. 58.