CHAPITRE VII

Il est tout naturel que la lésion du rein trouble la sécrétion urinaire. L'oligurie et l'albuminurie, dans les premiers jours, sont des accidents constants. L'oligurie peut être extrème,aller jusqu’à l’anurie, comme nous l'avons vu, soit que le traumatisme ait porté sur les deux reins, que l’autre rein se trouve absent ou malade, soit qu’il y ait lieu d'invoquer un réflexe inhibitoire réno-rénal. L'anurie est signalée 18 fois dans les observations que nous avons rassemblées ; elle ne fut pas tou-

jours mortelle, 6 fois elle céda au bout d'un certain temps.

$S 4. — Néphrite traumatique.

En dehors des troubles liés à'l'évolution de la plaie du rein elle-même, le traumatisme peut amener des altérations durables du parenchyme rénal des deux côtés, c'est la néphrite traumatique aiguë, subaiguë ou chronique. Nous l'avons trouvée notée dans 35 cas sur 770. Pas une seule fois, elle n’est signalée après traitement précoce de la déchirure rénale. Dans le cas de Waldvogel (765) où la laparotomie fut faite à la dixième heure, il n'y eut pas d'intervention sur le rein luimême. C'est donc 35 fois sur 66 abstentions ou interventions retardées, soit une fois sur 19 cas, que nous avons rencontré

la néphrite consécutive. Nous nous étendrons un peu sur cette

complication dont la pathogénie encore discutée, paraît relever de causes très diverses.

Après tous les grands traumatismes, une altération des reins est possible, plus ou moins aiguë, plus où moins profonde. Parfois c'est un coup de fouet donné à une lésion ancienne, mais il est des cas où la néphrite est imputable certainement au traumatisme. Un exemple encore présent à toutes les mémoires est celui d’un jeune chirurgien d’une ville du Nord qui fut victime, il y a un an, d’un accident de chemin de fer, et demeura de longues heures écrasé sous les décombres. Il mourut de néphrite aiguë constatée à l’autopsie sans lésion traumatique directe des reins.

S'agit-il d'un ébranlement nerveux comparable, en ses effets, à la piqûre du bulbe pratiquée par Cl. Bernard ? S'agitil d'une secousse, d'une contusion légère des reins ? Dans le pénible accident auquel nous avons fait allusion, l’action du froid peut-elle être invoquée ? Mais après un traumatisme important, lorsqu’existent des attritions multiples, des suffusions sanguines ou des hémorragies, la résorption de produits de désintégration est considérable. L'activité de la cellule rénale doit s'exercer sur un milieu sanguin très toxique. De plus, l'organisme tout entier est déséquilibré, les saprophytes d'ordinaire tenus en respect peuvent l’envahir impunément. Arrivant en peu de temps aux reins, ils trouvent le terrain préparé par les altérations toxiques. Ils peuvent s’y développer et contribuer à l’œuvre pathologique commencée.

Sur 6 cas de néphrite après grands traumatismes observés par lui, Holtz eut 3 morts. Deux fois, il s'agissait d'individus jeunes. L'examen histologique montra une infiltration diffuse

et une altération nette de l’épithélium des tubes contournés.

Les reins du jeune chirurgien, dont nous avons rappelé le fatal accident, furent examinés histologiquement pour la recherche des causes de la mort. Nous avons vu les préparations. Elles montrent une infiltration diffuse rappelant tout à fait le type décrit par Renaut sous le nom d'œdème aigu du rein. Les tubali et les glomérules littéralement étouffés sont bourrés de germes. Etant données les circonstances dans lesquelles le recueil fut fait, et la distribution des amas microbiens, il paraît bien qu’on n'ait pas affaire à un envahissement pos{ mortem.

Si elle est possible, en des circonstances exceptionnelles, après les grands traumatismes, la néphrite vient compliquer de préférence ceux qui atteignent le rein. Contus, infiltré de sang, troublé dans sa vascularisation, plongé et ouvert dans l’'hématome, atteint de désintégration cellulaire sur les bords de sa blessure, le rein touché est une proie facile pour l’infection. Mais le rein indemne peut lui aussi avoir à souffrir. Aux causes générales de la néphrite traumatique viennent ici s'en ajouter d’autres. [l faut incriminer, en premier lieu, l’excès de travail imposé par l’impotence relative du congénère blessé, alors que par suite du traumatisme la tâche est déjà si lourde. Cette surcharge qui peut inhiber d’abord le rein, amène bientôt une congestion intense. Cette congestion se traduit parfois par une très légère hématurie du côté non traumatisé. Puis vient le processus d'hypertrophie compensatrice dont nous avons parlé ; mais en même temps que celui-ci, et favorisé par lui {Albarran), peut apparaitre et se développer l’inflammation. Faut-il penser aussi à un réflexe réro-rénal capable de provoquer ou de faciliter l'altération organique de l’autre rein ? On s’est plu à comparer l’altération d’un rein après lésion de son congénère à l'ophtalmie dite sympathique. Pousson (1) a

1) Poussox, XII Congrès international Urologie, Paris, 3 août 1900.

cru pouvoir invoquer une irritation, une névrite propagée par le plexus solaire.

Mais une théorie fort séduisante est née récemment: c’est celle de la néphrolyse par néphrotoxines. Elle découle des travaux de Metchnikoff et Bordet sur les cyfotoxines et peut se formuler ainsi : les produits de désintégration du rein malade, emportés dans la circulation par les macrophages, constituent un poison électif et très violent pour l’autre rein. Il s'attaque de préférence à l'épithélium des /ubuli contorti. Castaigne et Rathery (1) se sont faits les plus ardents champions de cette théorie. Après un très grand nombre d'expériences faites avec un soin extrème, ils arrivent aux conclusions suivantes :

1° Dans les circonstances normales, un rein ne s’altère pas après néphrectomie du côté opposé;

2° L'injection de parenchyme rénal sain et aseptique à un animal sain est suivie d'une altération des cellules des {ubuli contorti des deux reins ;

3° L'insertion dans le ventre d’un animal, d'un fragment suffisant d'un de ses propres reins, immédiatement après la

néphrectomie, amène sur l’autre rein des altérations graves,

mortelles en général ;

4° L'altération d’un rein laissé en place, par contusion et malaxation, par brûlure, par injection à son intérieur de brique pilée ou de grès pulvérisé, produit des lésions de sclérose, d’atrophie tubulaire, de dilatation avec cylindres, constatées

un mois ou deux après dans l’autre rein.

(4) V. Rarmery, Le tube contourné du rein, Thèse de Paris, G. Steinheil, 1905, et CasraïexE, Les altérations mécaniques du rein et leurs conséquences. Ann. des mal. des org. génito-urin., 15 juin 1907 et Gaz. des hôpitaux, octobre 1906.

Un autre procédé pour léser un rein est la ligature de luretère, Castaigne et Rathery observent en pareil cas sur le rem de l’autre côté des altérations de cytolyse protoplasmique. Bertensolm (1), Nefedief (2), Ascoli (3) et Figari (4), Anzilotti (5) sont du même avis; mais Albarran et Bernard (à) n’ont pas, après les mêmes expériences, retrouvé ces lésions. La question demande donc à être étudiée encore,

Rayer, déjà, signalait l’albuminurie après la contusion du rein. Billroth, en 1869, en apporta deux exemples typiques. Il s'agissait de jeunes gens de 18 et 20 ans, sans maladie antérieure. Chez le premier, l'albumine disparut assez vite ; chez l'autre, elle persista (6).

La néphrite peut évoluer sournoisement et c'est le cas le plus fréquent. L’albuminurie des premiers jours persiste avec les cylindres épithéliaux, le chiffre de l’urée reste au-dessous de la normale. Si au quinzième jour, les éléments anormaux se montrent encore dans l'urine, c'est que la néphrite s’est installée. L'augmentation de quantité des urines est de règle en pareil cas ; elle témoigne de l'irritation rénale. Veret (7) donne dans sa thèse douze exemples typiques de cette association de la polyurie à l’albuminurie. Pendant des semaines et des mois, la quantité d’urines émises en 24 heures, est de 2 à 12 litres. Puis, avec l’évolution des lésions, la sécrétion urinaire dimi-

nue etl'oligurie apparait.

(4) Berrensocu, Boln. Gas. Botk., 1900, n°5 28, 27.

ALBARRAN et Bernanp, Arch. expér. de médecine, janvier 1903.

) ) 6) Bivrorn, Arch. f. klin. Chir., 1869, t. X, p. 521. 7) Verer, Thèse de Paris, 1882.

Ilest d’autres cas où éclate de suite l'insuffisance rénale, avec apparition d'œdème et d'anasarque. Boissard en a rapporté une observation avec guérison qui est partout citée (43). Fait curieux, l'anasarque peut être unilatérale ou prédominante du côté de la lésion. Potain (1) a bien mis ce fait en lumière dans une clinique où l'on trouve résumés cinq cas de cette nature. Trois fois, il a vu l’œdème limité au côté lésé : deux fois l’æœdème était généralisé, mais il y avait prédominance du côté atteint. Potain attribue cette localisation de l’æœdème à une action sympathique réflexe omo-latérale. La compression des veines par l'épanchement sanguin peut aussi, à notre sens, entrer en ligne de compte.

Ces néphrites aiguës réactionnelles que caractérisent leur tendance à créer des œdèmes précoces sont localisées : néphrites parcellaires de Stern. Elles cèdent au traitement, lorsqu'elles évoluent sur un rein antérieurement sain. Pourtant ce rein touché n'est-il pas diminué ? N'est-il pas plus apte à souffrir des intoxications ou des infections ? N’est-il point exposé à la néphrite chronique ?

Verhoogen (2), à la Société clinique des hôpitaux de Bruxelles, a tenté, à l’occasion d’une expertise, de résoudre le problème suivant : La maladie de Bright peut-elle avoir une origine traumatique ?

Il conclut par la négative et paraît avoir été suivi dans ses

conclusions par ses collègues.

(1) Poran, Anasarque unilatérale, suite de contusion du rein, Gaz. des hôpitaux, 17 février 1883.

(2) VeRHOOGEN, Soc. clin. des hôpit. de Bruxelles, in Presse médicale, 14 juillet 1906.

$ 2. — Troubles de Ia miction.

Rétention d'urine. — Parfois, peu après l'accident, des troubles dysuriques apparaissent, dus au ténesme vésical. Celui-ci, purement réflexe, est de courte durée. Mais la miction peut être plus gravement troublée. Si l'écoulement du sang est considérable, la quantité d’urine réduite, les mictions peu fréquentes, le sang se coagule dans la vessie. A ces caillots se joignent ceux qui ont pu se former dans le bassinet ou dans l'uretère. Cette masse consistante va empêcher la vessie de se vider ; des caillots obtureront l’urèthre. La vessie se contracture, le blessé anxieux s’agite, fait d'infructueux et pénibles efforts. Leur répétition les rend à mesure plus douloureux. C'est la rétention d'urine. La vessie se distend ; le sujet peut être pris de défaillance et de vomissements. La rupture n'a jamais été observée. Le cathétérisme évacue bien l'urine et le sérum du sang, mais non les caillots volumineux. Ceux-ci séjournent longtemps dans la vessie.

Comme exemple de rétention particulière grave, on peut citer celui de Reynier (1); elle persista après la néphrectomie, et il fallut deux jours pour évacuer par cathétérisme le sang demeuré dans la vessie. Campbell (2), Waldvogel (3), furent témoins de crises dysuriques si violentes chez leurs blessés qu'ils en furent égarés. Ils dirigèrent leur intervention vers la vessie qu'ils croyaient rompue et méconnurent la lésion du rein.

(1) P. Revnier, Bull. et mém. de lu Soc. de chir., t. XXV, 1 janvier

(2) Camreezr, Liverpool med. Journal, 1887.

(3) WazovoceL, Deut. Zeit. f. Chir., 1902, t. LXIV, p. 112.

S 8. — Coliques néphrétiques

Le sang qui s'écoule par les voies urinaires s'y coagule assez souvent. On peut retrouver dans les urines, des caillots allongés, qui ont été moulés par l'uretère. Que ces caillots obstruent le canal en quelque point, alors éclate le syndrome de la colique néphrétique. C'est une aggravation des soulfrances du blessé et en même temps un danger d'erreur de diagnostic. car ces vives douleurs peuvent conduire le chirurgien à de fausses hypothèses. Dès qu'apparaissent les douleurs, le rein blessé se trouve exelu. Ni l'urine de ce côté, ni le sang n'arrivent plus dans la vessie. L'hématurie peut ainsi s'arrêter quelque temps. Lorsque le caillot est évacué, elle reparaît, avec plus d’abondance parfois, et si l'intervalle à été long, on l'appelle hémalurie secondaire.

Ce court arret du caillot dans sa migration n'est pas sans avoir un effet utile. Le sang se trouve arrêté en amont de l'obstacle : l’hémorragie n'a plus son libre écoulement ; le caillot obturant se formera plus facilement. Mais si la stagnation est trop prolongée, si l'oblitération de l’uretère dure trop longtemps, d'autres complications pourront revenir que nous allons étudier, l'hématonéphrose et l'uronéphrose en particu -

lier.

S A. — Hématonéphrose traumatique.

A côté des hémorragies sous capsulaires et des hémorragies interstitielles du rein qui peuvent modifier sa forme et accroître son volume, se range une autre lésion qui est du même ordre, mais poussée à l'excès. Elle est exceptionnelle :

c’est l’'hématonéphrose. Comme il se laisserait dilater par lu- Lardennois 7

rine, le rein se laisse ici distendre par le sang. Il en existe des observations irréfutables rapportées par Bloch (1) et par Poireault (2). Nous en donnons plus loin quelques autres.

Le traumatisme a laissé la capsule du rein intacte ; ou bien la déchirure est solidement fermée par un coagulum adhérent et appuyé. Une occlusion de l’uretère par caillot, coudure ou compression, s’est produite.

La poche rénale contient en pareil cas du sang pur et non un mélange uro-hématique. L'explication du processus est facile. Par suite de l'ouverture d’un gros vaisseau qui saigne abondamment, la tension artérielle baisse dans le rein ; comme elle, baisse la tension de sécrétion urinaire, D'autre part la pression du sang sur les papilles et l'embouchure des tubes collecteurs, tend à arrêter le cours de l'urine et à frapper le rein d'inertie.

Il faut de 10 jours à un mois pour que l'hématonéphrose soit cliniquement appréciable. Les grandes hémalonéphroses sont assez rares. En voici quelques exemples typiques :

Rayer en cite un cas observé par Danyau fils :

Un homme se heurte la partie antérieure de la région rénale gauche contre un comptoir ; il urine le sang en grande quantité ; six semaines après, une tumeur volumineuse est constatée dans le flanc gauche. Mort par anémie et pleurésie, quelques jours plus tard, A l’autopsie, on constate que la tumeur est formé par le rein distendu et plein de sang. Une grosse artère est trouvée rompue et oblitérée

par un caillot,

Legueu (3) eut à enlever uné poche rénale contenant plusieurs litres de sang.

(1) Bcocn, Thèse Paris, 1873.

(2) Poureaurr, Thèse Paris, 1882.

(3) Lecueu, Bull. Soc, de Chirurgie, 26 novembre 1901.

COMPLICATIONS 99 Fournier (1) d'Amiens vit ce cas :

Une hématonéphrose grosse comme une tête d'enfant est formée en 16 jours après coup de pied de cheval sur le flanc droit. Il y avait eu anurie pendant 5 jours. Le rein fut ouvert sur son bord convexe ; il contenait 3/4 de litre de sang noir et des caillots qui furent enlevés. Un saignement abondant et rouge vint alors du bassinet. M. Fournier tamponna la poche et son malade guérit en dépit d’accidénts vésicaux ultérieurs,

M, de Moulonguet (2), d'Amiens, a observé le cas suivant :

La tumeur s'était formée à droite en quelques semaines après une chute sur le ventre. Elle dépassait la ligne médiane. Etat général grave. Température à 39° 4, pouls à 120. La tumeur fut abordée par voie transpéritonéale ; on évacua quatre litres de liquide sanguin et quantité de caillots. La poche fut enlevée ; elle était constituée par le rein dilaté L'examen histologique fut fait par le D' Hautefeuille ; la paroi présentait deux zones assez nettement différenciées. La plus externe était constituée par du tissu conjonctif à cellules étoilées formant des aréoles bourrées de cellules embryonnaires. L'interne était formée de tissu fibreux très riche en vasseaux sanguins, parmi lesquels quelques artères se distinguaient par leur volume et présentaient des lésions de périartérite. De place en place, des infiltrations de globules rouges et de leucocytes. Comme éléments constitutifs du rein, on ne distinguait plus que quelques glomérules altérés, étouffés par le tissu conjonctif.

L'hématonéphrose, développée en quelques semaines, conserve une forme régulière qui rappelle celle du rein ; puis en s'accroissant elle se déforme souvent et s'étale dans l’hypo-

condre et le flanc.

En général elle descend moins, à volume éval, que l'épan-

(1) Lecveu, Rapport à la Soc. de Chir., Paris, le 1°* juin 1904. (2) In Thèse Louis Juuen, L'hématonéphrose traumalique, Paris, juillet 1904, p. 31.

chement périrénal ; elle est plus résistante à la palpation que l'hydronéphrose.

L'hématonéphrose, quand elle dure, est funeste au rein : elle l’atrophie. Si elle s'accroît, elle devient dangereuse pour la vie du blessé. Dans ces cas, en effet, une artère importante continue à saigner ; l’anémie, l'infection, les troubles mécaniques affaiblissent le patient et peuvent l'emporter, comme celui de Danyau.

Les vieilles hématonéphroses ne sont pas signalées. On peut penser que peu à peu le pigment sanguin disparait, que les parois de la poche n'ayant aucune tendance à s'accoler, séérètent, et qu'ainsi se constitue une uronéphrose à liquide louche

parce que riche en leucocytes.

$ 5. — Pseudo-uroncphrose.

Lorsque l'uretère est arraché, que le bassinet est déchiré, lorsque le plaie du rein atteint un calice, l'urine s'écoule dans la loge rénale. S'il y a en mème temps hémorragie, l'épanchement peut être appelé wro-hématique. Dans la suite, les principes colorants du sang ayant disparu par résorption, on trouve, à la ponction, un liquide ayant les caractères de l'uriné : c’est la fausse uronéphrose.

Nous en avons compté 36 cas sur 666 abstentions ou temporisations prolongées, mais, à vrai dire, on ne saurait étiqueter tous ces cas avec une certitude absolue : lorsque la poche atteint un certain volume, elle peut être prise pour une hydronéphrose véritable.

De nombreux travaux ont paru sur cette question. Nous

nous bornerons à citer ceux de Edler (1), Reczey (2), Moser (3), de Monod (4), Wagner (5), Tuffier et Lévy (6), de Dordonnat (1), inspiré par luffier, de Legueu (8), de Rattier (9), inspiré par Poncet,de Nathrath (10) et enfin l’article récent et très documenté de Paul Delbet (11).

Tandis que Monod, Tuffier et Legueu considèrent l’épanchement périrénal comme beaucoup plus fréquent, Moser et Wa. gner, au contraire, réservent la plus large part à l'hydronéphrose. Pour Wagner, une uronéphrose vraie pourrait s'ouvrir secondairement dans la loge rénale, et produire de la sorte un épanchement périnéphrétique. Cette rupture est possible, mais en général elle n’est pas sans attirer l'attention, par des symptûmes bruyants.

Paul Delbet passant en revue 26 cas, avec contrôle par l’opération ou l'autopsie, y distingue 13 uronéphroses et 13 épanchements périrénaux. Mais lorsqu il s'agit d'une vaste poche, l'inspection de la tumeur et de ses rapports, l'aspect macro: scopique de sa paroi à la coupe, la recherche des débris de calices ou de papilles recommandée par Simon et par Wagner ne suffisent pas toujours à permettre un diagnostic ferme.

Teichmann a montré quelle densité, quelle épaisseur peut

(1) Encer, Thèse de Metz, 1888.

(2) Reczey, Wiener Klinik, nov. 1888, I. 2.

(3) Moser, Thèse de Bâle.

(4) Moxo», Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1892, p. #32.

(5) Wacxer, Berliner Klinik, 1894, H. 72.

(6) Donponxar, Epanchement uro-hématique périrénal. Thèse de Paris,

(7) Lecueu, De l'hydronéphrose. Paris, 1895, p. 209. (8; Rarrier, Thèse de Lyon, 1897-1898.

(9) Narurarn, Thèse de Bonn, 1897-1898.

(10) Pauz Derser, Aev. de chirurgie, juillet-août 1903.

acquérir le tissu cellulaire tassé par injection. Seul, l'examen histologique des diverses parois de la poche peut établir une certitude. I est trop rarement pratiqué. Comme exemple de ces difficultés, nous pouvons citer un cas de Le Dentu rapporté par Paul Delbet.

« Une femme de 30 ans ayant fait une chute sur le dos un mois avant, présente une tuméfaction énorme du flanc gauche et un ædème des jambes. La tuméfaction est fluctüante. Une incision lombaire est pratiquée ; on traverse les muscles, puis une coque mince et il s'écoule une grande quantité de liquide séro-purulent. La fistule ne se ferme pas ; 3 mois après, nouvelle intervention. Le rein est immédiatement découvert. En dedans de celui-ci, faisant suite à son hile, se trouve une poche à parois minces, qu'on détache peu à peu, d’abord avec les doigts, et dont le décollement conduit en arrière et en dedans du rein sur le pédicule. On fait une ligature en chaine, renforcée d'une ligature en masse, et on extirpe le rein avec une partie de la poche. L'œil voit alors distinctement la région. On constate des débris de la paroi. La partie supérieure de l'uretère est entourée d'un tissu dur et scléreux formant deux brides qui croisent sa portion supérieure. Il n'a pas été possible de se rendre compte s'il existait ou non une coudure de l’uretère. Les débris de la paroi sont extirpés aussi complètement que possible ainsi que la portion supérieure de l'uretère. La plaie est drainée et partiellement suturée. Delbet ajoute : « Un fragment de la poche ayant été remis à M.Petit, chef du laboratoire, celui: ei reconnut que ce fragment présentait les caractères histologiques du bassinet, de sorte que le diagnostic histologique semblait devoir être hydronéphrose. Une pièce expérimentale nous à permis d'expliquer cette apparente opposition. Quand on déchire largement le bassinet sa surface postérieure et qu'on dispose l'expérience de manière à arrêter le libre écoulement de l'urine dans l'uretère, il se produit un vaste épanchement qui refoule le bassinet en avant,le tissu cellulaire périrénal en arrière et sur le côté, et ame-

nent la production d'une poche dont la paroi antérieure est formée

LA

par le bassinet étalé, la partie postérieure par du tissu conjonctif condensé : ce sont les cas appelés mixtes par certains auteurs. Si l'on examine seulement la paroi antérieure, on croira avoir affaire à une uronéphrose, tandis qu'il s'agit en réalité d’un épanchement paranéphrique. » È

Lorsque la brèche du bassinet n’est pas très large, l’épanchement n’est pas considérable, mais l'oblitération de l’uretère

peut venir aider à son développement.

Epanchement uro-hématique. — Un caillot se forme ou s'arrête en un point quelconque gênant le passage de l'urine sanglante ; l’hématurie cesse, la collection périrénale prend un volume considérable. Quelques jours plus tard, 11 jours dans les deux cas de Tuffier (1), la perméabilité se rétablit, le réseau fibrineux qui entoure la collection uro-hématique cède, celleei se vide dans le bassinet. Une débâcle se produit, une kématurie secondaire va révéler la nature de lépanchement.

Ainsi lié à l'hémorragie, l'épanchement uro-hématique périrénal apparaît peu de temps après l'accident et s'accroît rapidement. Il devient volumineux, s’étalant à l'aise dans la loge rénale. C’est par cette rapidité d'apparition et l'irrégularité de son contour qu'il se manifeste cliniquement, différant en cela de l'hématonéphrose qui, nous l'avons vu, ne distend le rein

que lentement, progressivement et régulièrement.

Epanchement urineux. — Si l'hémorragie n’a pas eu son écoulement dans la poche, ou si les principes colorants du sang ont été résorbés, on ne trouve plus dans la cavité que de

l'urine plus ou moins modifiée. Elle contient un certain nom-

(1) Turrier, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1895, p. 224.

bre de leucocytes et de débris cellulaires. Leur grande quantité donne souvent au liquide un aspect séro-purulent.

La collection distendant la loge rénale, tassant tout autour le tissu cellulaire, possède une paroi assez épaisse, lisse, unie, pouvant se cliver en plusieurs plans. A l'intérieur est le rein plaqué contre la paroi postérieure. Parfois il est recouvert de fausses membranes et de dépôts phosphatiques.

La collection apparait peu de temps après l'accident et se développe rapidement, sans trêve. Elle refoule l'intestin en dedans, à droite, en dehors, à gauche et vient remplir la gouttière lombaire, s'allongeant vers la fosse iliaque : elle s'étale rarement jusqu'à passer la ligne médiane. La palpation des grandes collections dénote une tumeur à contour irréguher, fixée dans la loge lombaire, impossible à mobiliser. La fluctuation est nette ; on peut avoir même la sensation de flot La percussion donne une matité complète que traverse parfois une bande de sonorité marquant la place du côlon. Dans deux cas, nous avons trouvé signalé un /rémissement hydatique caractéristique. L'un était l’objet de la première observation du mémoire de Paul Delbet, l'autre nous a été remise par notre ami Chiloliau, prosecteur des hôpitaux. Il s'agissait de collections de trois litres environ développées la première en 6 semaines, la seconde en trois mois, après un traumatisme rénal. On fut bien près de porter, en dépit du traumatisme antérieur, le diagnostic de kyste hydatique du foie dans le premier cas, de kyste hydatique de la rate, dans le deuxième cas.

L'évolution de ces collections, lorsqu'elles ont duré un certain temps, est progressive et fort dangereuse. Il est tout à fait exceptionnel que tardivement, la brèche du bassinet se ferme

et que l'épanchement se résorbe. Paul Delbet n'en signale

qu'un seul exemple. Lorsque la poche à acquis un certain volume, elle comprime en avant le tube digestif, irrite en arrière les nerfs lombaires. Les douleurs apparaissent qui peuvent devenir vite intolérables. La fièvre s’installe. La cachexie produite par les troubles divers de compression et les résorptions toxiques peut suffire à entraîner la mort. Le plus souvent, à un moment donné, la collection s'infecte et donne

lieu à un vaste abcès périnéphrétique.

S 6. — Uroméphrose.

Nous avons compté 24 hydronéphroses sur 666 cas non -opérés ou tardivement opérés. Nous donnons ces chiffres avec les mêmes réserves que le total des pseudo-uronéphroses. La distinction est très difficile entre ces deux complications, c’est à ce point que la même observation est souvent interprétée différemment par les divers auteurs qui la commentent.

Nous avons vu que Moser et Wagner croient l’hydronéphrose très fréquente après contusion du rein. Les auteurs français ne sont point en général de cet avis.

Les causes de l’uronéphrose après contusion ou rupture du rein sont diverses. Elle peut être amenée par la mobilité du rein contus. Nous parlerons plus loin de cette complication spéciale. Elle peut tenir à l'oblitération de luretère par un caillot sanguin. Ce caillot se désagrège d'ordinaire au bout de quelque temps. Mais il peut se fixer, se charger de sels et former un calcul. comme dans le cas de Hinton (1), ou bien pro-

voquer une réaction de la muqueuse uretérale et la formation

(4) Hinron, Med. Times and Gazette, 3 février 1866.

d'un rétrécissement inflammatoire du conduit. Pye Smith (1) a constaté sur l’uretère un rétrécissement cicatriciel, suite probable d’une déchirure légère ou d'une contusion.

Mais la cause la plus fréquente certainement est la compression ou la stricture du canal uretéral due à la réfraction du caillot laissé par un vaste hématone rétropéritonéal. Lépine (2), Fenger (3), Bartlett (4), Scheede (5), Nathrath (6) en rapportent des exemples extrêmement nets. Ils ont trouvé l’uretère perdu au milieu de tissus fibreux, dans une gangue épaisse et résistante, ils durent le sculpter, en quelque sorte, pour le dégager.

Il faut de toute évidence que la plaie du rein ne communique point avec les calices. La coque de la poche se forme par distension du bassinet et refoulement du rein. Dans les cas déjà signalés de Pye Smith et Lépine,il s'était formé une série de kystes. Le liquide avait profité des fissures pour s'enfoncer entre les pyramides.

L'hydronéphrose traumatique apparait tardivement, se développe lentement avec des périodes d'arrêt. Il lui faut deux mois au moins pour devenir perceptible, et ce n'est souvent que plusieurs années après l'accident, qu'elle est reconnue.

Un autre signe qui la différencie des épanchements sanguins, lorsqu'elle n’est pas trop volumineuse, c’est sa forme ovoïde, régulière de kyste bombant en avant et sa mobilité au ballot-

(1) Pye Smirn, Transact. of the path. Soc. of London, 1872, t. XXII, p. 159.

(2) Lémine, in Sourer, Lyon médical, 1880, p. 333.

(3) Fencer, Journ, of the Amer. med. Assoc., 10 mars 1894, p. 340.

(4) Barrzerr, Lancet, 16 mars 1896, p. 674.

(5) Scneevor, in Wacxer, Berliner Klinik, 1894, H. 12, p.12.

(6) Narnrarn, Thèse de Bonn, 1897, pit

tement, encore que ces caractères soient moins nets dans l’hydronéphrose après rupture du rein, en raison des adhérences et des cicatrices formées.

Plus vaste, elle remplit la moitié de l’abdomen,passant facilement la ligne médiane ; elle est en général peu tendue et largement fluctuante.

Son évolution est lente, longtemps indolore. Elle finit par

atrophier le rein et amener des troubles mécaniques divers.

‘ Enfin, elle peut s'infecter ; elle fait place alors à la pyoné-

phrose.

S 7. — Complications infectieuses.

1° Cystite. — Pendant leur séjour prolongé dans la vessie,les caillots ne laissent pas d'être pour l'organe un grave danger d'infection. Ils constituent un milieu de culture éminemment favorable, et, d'autre part, la muqueuse vésicale irritée, congestionnée, ne peut présenter qu'une résistance très faible. L'urèthre est souvent atteint d'infection chronique. Il existe aussi une flore microbienne saprophyte de l’urèthre normal, et l’on considère généralement qu’elle peut provoquer en pareil cas une cystite. Par voie sanguine, par voie descendante, des germes nombreux pouvant traverser le rein contus, des apports microbiens sont possibles. Mais c’est trop souvent par le cathétérisme que se fait l’envahissement de la vessie. Il est à peu près fatal d’abord, si l’urèthre est infecté ; mais en dehors de cette occurrence, il suffit d’une faute légère qui, en d’autres cas, ne tirerait pas à conséquence, d’une négligence dans la désinfection du méat par exemple, pour que la cystite éclate. Les douleurs avec leurs irradiations dans le périnée, dans

laine et dans les cuisses, les épreintes, les envies fréquentes

d'uriner, la pyurie, la fièvre, la sensibilité de la vessie à la palpation et au toucher révèlent la complication vésicale. Les symptômes sont parfois si alarmants, l'atteinte de l'état général si profonde que des opérations d'urgence s'imposent. Telle cas de Rawdon (4) qui fit la néphrectomie sur un enfant pour arrèter l’arrivée du sang dans la vessie et dut pratiquer la taille latérale quatre jours après. Tel encore celui de Fournier (2) d'Amiens : une cystotomie fut nécessaire huit jours après une néphrotomie pour hématonéphrose traumatique. Ces cas graves sont heureusement assez rares ; nous en avons trouvé 10 exemples dans les observations que nous avons pu réunir. Plus souvent, il existe seulement quelques épreintes, des envies fréquentes d'uriner et une pyurie légère.

La durée dela cystite dépend du traitement qu'on lui oppose: l'arrêt de l'hémorragie, la polyurie compensatrice réalisent d'excellentes conditions adjuvantes. Lorsqu'elle dure, l'inflammation vésicale retentit considérablement sur l'organisme

et menace les organes voisins.

2° Pyélonéphrite suppurée. — Froissé, infiltré, parsemé d’extravasats sanguins, le rein est tout préparé pour l’infection. Celle-ci monte de la vessie, arrive par la circulation, ou vient, par propagation, d'un organe du voisinage.

INFECTION ASCENDANTE. — Le processus de l'infection ascendante est bien connu. Hallé (3) en a montré les différents stades. La rétention joue un rôle efficace. Guyon et Albarran, Barrette et Guyard ont établi depuis longtemps que des micro-

(1) RawDon (.-G.), Medical Times, 2 juin 1883, p. 624.

(2) Fourier, Société de chirurgie de Paris, le 1" juin 1904. Rapport de

LEGUEU.

(3) Hauzk, Urétérites el pyélites, Thèse de Paris, G. Steinheil, 1887.

Mas,

organismes, des particules colorées même, peuvent monter dans l’uretère lors de la rétention d'urine. Au cours de la cystite, les contractions brusques du muscle vésical sont susceptibles, comme l'a vu le premier Zemblinoff (1), de forcer le sphincter uretéral et de faire refluer l'urine jusqu'au rein.

Newmann croit à la fréquence de lymphangites péri-uretérales rapidement ascendantes.

Si l’hématurie persiste longtemps, aux parois de l'uretère s’accolent de grèles filaments fibrineux, tout le long desquels courent les gouttes de sang. Dans la cavité du bassinet, se dépose un coagulum plus ou moins épais, C’est un milieu Conducteur éminemment favorable pour les microbes de la vessie.

Voie SANGUINE. — Albarran (2) a montré la possibilité, la fréquence même de ce mode d'infection. I suffit d'un trouble léger, d'un surmenage, d'une constipation de quelque durée, pour que divers germes puissent, sans être Immédiatement détruits, apparaitre dans la circulation (Charrin et Roger). Après un ébranlement général de l'organisme, comme en causent les traumatismes dont nous nous occupons, un tel envahissement doit être bien fréquent. Ces germes qui d'ordinaire traversent le rein sans autrement l’affecter (Langerhans, Wissokovitch, Klecki, etc.) et qui sont éliminés avec les urines, trouvent un organe affaibli et l'envahissent sans rencontrer de résistance.

Nous avons compté 20 pyélonéphrites sur 670 cas de rupture de rein.

(1) Zemeuinorr, thèse St-Pétersbourg, 1883, in Æevue des sciences méd.,

1884, p. 989. TNT AI (2) Ausarran, Etude sur le rein des urinaires, thèse Paris, G. Steinheil,

Elle peut apparaître de bonne heure, sous une forme aiguë, alors que l'hématurie existe encore. En général, elle se développe plus tard, se greflant sur une altération aseptique du rein, Trois fois, dans nos cas, elle envahit aussi l’autre rein et fut rapidement fatale. Dans un de ces trois cas, il y avait eu cathétérisme des deux uretères.

La pyélonéphrite aiguë se révèle d'ordinaire par un frisson, une ascension de la température à 39° ou 40°, une douleur lombaire. Les urines sont abondantes et troubles, pauvres en urée. L’albumine s’y révèle en dehors du pus. Elles contiennent des cellules épithéliales venant des canalicules, et des cylindres en abondance. On peut y trouver de nombreux germes. L’hématurie est exceptionnelle. On ne sent pas le rein, peu augmenté de volume, mais le palper bimanuel révèle une douleur nette. En peu de temps, l’état général s'altère. Le tube digestif réagit, la constipation est opiniâtre ; la soif est vive, la langue est recouverte d’un enduit saburral, rouge sur les bords. Ces symptômes peuvent s'amender après une débâcle de pus et le malade guérit. Mais si la langue devient sèche, racornie, le pharynx rouge, la déglutition difficile et douloureuse, le ventre ballonné ; si les yeux s'excavent, si le pouls faiblit, devient irrégulier, le pronostic estsombre et le malade va succomber.

Le plus souvent l'affection passe à l’état chronique. Cette forme chronique va évoluer sans grande réaction. La tempéture s'élève un peu le soir, la respiration est gênée, la peau terreuse desquame abondamment. Mais c’est le tube digestif qui réagit le plus violemment. La langue est sale et sèche, le pharynx rouge, luisant, verni, l'estomac flatulent ; la consti-

pation témoigne dé l’atonie intestinale. Plus tard la diarrhée

s'installe, achevant de cachectiser le blessé. Les urines sont toujours abondantes et purulentes. Le rein se crible peu à peu d’abeès ; il augmente de volume; une cavité le creuse, suintante et purulente. La pyonéphrose est constituée.

3° Pyonéphrose. — Celle-ci peut se développer autrement. La distension du rein par l'hématonéphrose ou l’uronéphrose constitue pour les microorganismes une condition de développement éminemment propice.

Ces collections stagnantes forment un milieu de culture tout préparé. Reblaud, Bonneau, Albarran, et récemment Gosset (1) ont sur ce point donné aux constatations cliniques, l'appui de l'expérimentation. Des germes en circulation se fixent toujours avec prédilection sur les collections rénales. Vienne donc à une date plus ou moins éloignée une maladie, une grippe, une indisposition, l'hématonéphrose, l’uronéphrose s’infecte et la pyonéphrose apparaît. La pyonéphrose en dehors des signes ordinaires des pyélonéphrites suppurées, sans distension, se révélera à la palpation. L'augmentation de volume du rein sera aisément constatée. Son évolution est progressive ; la suppuration prolongée amène les dégénérescences viscérales ordinaires, frappe l’autre rein, en particulier, et le

malade cachectisé par la toxi-infection, s’achemine lentement

vers la mort.

40 Périnéphrite.— Plus facilement encore que le rein,et par les mêmes voies, l’'épanchement sanguin périnéphrétique peut s’infecter. Il est facile de reproduire l'expérience d’Albarran : une injection de colibacile dans l’oreille d’un lapin après frois-

(1) Gosser, Etude sur les pyonéphroses, Thèse de Paris, G.Steinheil,1899,

sement de la capsule graisseuse du rein est suivie presque à coup sür de l'apparition d’une périnéphrite.

Les germes peuvent aussi venir facilement du côlon, à la faveur de l'infiltration sanguine du méso ; celle-ci peut s'étendre sous la séreuse intestinale et relier ainsi le côlon à l'hématome périrénal.

La périnéphrite est la complication la plus commune des ruptures du rein. Nous l'avons relevée 68 fois sur 666 cas. Sa date d'apparition est des plus variables, c'est de 8 jours à 2 mois après l'accident qu'elle débute d'ordinære. Elle fait suite souvent à une autre complication infectieuse, cystite, pyélonéphrite, qui en masque Îles premiers symptômes. Autrement, quelques légers frissons l'annoncent : le convalescent se plaint d’un malaise général. La température s'élève, par oscillations ; elle à bientôt atteint 39°5. Le pouls est plein et bat à 100, 110. Cependant la région lombaire est devenue douloureuse ; c’est d'abord une sensation continue de tension, de pesanteur, puis apparaît une douleur sourde, lancinante que la palpation, les mouvements, les efforts de toux exaspèrent. Le blessé s'incline du côté de la lésion pour relâcher ses museles. Si on palpe l’hématome, à part la douleur très vive dont la région est le siège, on ne le trouve guère modifié. C'est toujours cette même masse immobile et dure, couchée dans la fosse lombaire, qui ne suit point les mouvements respiratoires. Elle est peut-être plus grosse, moins bien limitée,

comme empâtée ; la peau de la région lombaire est un peu plus chaude que celle des régions environnantes. La périnéphrite est installée. Elle peut être suraiguë, l'hématome s'infecte en totalité, la résorption toxique est abondante. De ce

vaste foyer partent des germes nombreux, de virulence exal-

tée, qui se disséminent dans l'organisme affaibli ; celui-ci résiste mal et le malade succombe après une courte lutte.

Ces cas graves relèvent plus particulièrement de l'infection d'un épanchement d'urine périnéphrétique ; il se produit un véritable phlegmon urineux qui prend facilement les allures d'un phleemon diffus.

Le plus souvent la périnéphrite évolue lentement vers la suppuration ; en six semaines, deux mois au plus, se forme un abcès périnéphrétique, occupant toute la poche créée par l’hématome. La collection suppurée va suivre sa marche ordinaire. Elle tendra à s'ouvrir vers la peau le plus souvent, vers les bronches, dans l'intestin, exceptionnellement dans le péritoine, dans la vessie ou le vagin. Si le rein contus s’est cicatrisé, s’il n’est pas en état d'infection, s’il n’est pas lui-même la cause de la périnéphrite, celle-ci à la longue va l’affecter. La propaga:cn est facile, grâce aux nombreuses anastomoses vasculaires. La suppuration pourra envahir le rein plus facilement, si le traumatisme est récent et qu'existent encore les infiltrats hémorragiques. S'il n'est pas infecté par l’abcès, le rein ne laisse pas d’en souffrir, l'élimination des toxines résorbées fatigue son épithélium, il se sclérose ou subit la dégéné-

rescence amyloïde.

Ss. — Complications à distance.

1° Rein mobile.— C'est souvent après un traumatisme que se révèle un rein mobile. Déjà l'organe a perdu depuis longtemps sa fixité, lorsqu'un effort violent, une chute, le mobilise brusquement et provoque une douleur vive, parfois une

sensation aiguë de déchirure et de décrochement. L'examen Lardennois 8

alors pratiqué constate le déplacement; c’est certainement l'explication de beaucoup de reins mobiles dits traumatiques.

On les conçoit mieux après une lésion de la capsule, comme Tuffier en a produit, qu'après une lésion du rein lui-même, Nous avons pourtant dû retenir neuf cas de rein flottant survenus après une contusion ou rupture nette du rein, sans qu'aucune autre cause püût être invoquée. Tel, l'exemple rapporté par Iljin (1). Un cosaque de 23 ans reçoit un coup de pied de cheval sur le côté gauche. Aussitôt vives douleurs, hématurie. La guérison est rapide. Peu après, le soldat se plaignant toujours de douleurs dans le côté, on constate un rein flottant gauche.

Guterbock (2) pense que la mobilisation du rein par le traumatisme étire son pédicule ; que la loge rénale après résorption de l'hématome se trouve trop grande pour le rein et ne le fixe plus, et qu'enfin le rein intiltré, hypertrophié s'alourdit et tend à glisser dans la gouttière lombaire. Mais il faut reconnaître que ces causes existant très souvent après rupture du rein, et le rein flottant étant une exception, elles ne doivent pas être eflicaces. Il semble même que le sang épanché autour d’une déchirure du rein doive plutôt contribuer à immobiliser l'organe. Le caillot finit par se rétracter, s'organiser et ainsi se forment des adhérences fixant le rein aux parois de sa loge.

C'est après une contusion du premier ou du second degré, lorsque la capsule propre n'est pas rompue après une mobilisation de l'organe par le traumatisme, à la faveur peut-être de l'amaigrissement qui suit l'accident, que pourra, dans des cas

très exceptionnels, se produire le rein flottant,

(4) lun, Med. Rundschau, 1892, in Centralbl. f. Chirurgie, 1893, p. 359. (2) Gurernock, Archiv {. klin. Chir., 1895, p. 296.

2° Lithiase rénale. — Une complication partout signalée est le développement de calculs dans le rein contus. Earle {4}, Rayer (2) en ont cité plusieurs cas, en admettant cette influence pathogénique. Depuis on à publié un certain nombre d'observations. Tuffier en a relevé 20, sous l'étiquette de calculs du rein consécutifs à un traumatisme. Toutes sont loin d'être valables et par conséquent ne rentrent point dans notre étude. Souvent les calculs existaient avant le traumatisme, et c’est à eux-mêmes qu'il faut rapporter la douleur et l'hématurie attribuées à la contusion du rein. D'autres fois, les calculs paraissent bien s'être développés après l'accident, mais ils siègent des deux côtés. On ne saurait les attribuer au traumatisme et la seule conclusion à tirer en pareil cas, c'est que, pour avoir eu une contusion du rein, on n'est pas à l'abri de la gravelle.

Il subsiste pourtant trois observations assez nettes, celles de Hinton (3), de Morgan (4), de Wilson (5). Ils trouvèrent au centre du calcul un caillot fibrineux qui en avait été le centre de formation.

Sur le caillot fixé, s'était fait un dépôt de concrétions uratiques. La stase urinaire avait facilité ce processus.

Comme Rosenstein (6), comme Tuffier (7) l'ont dit, il faut

admettre que les blessés qui font un calcul autour d'un caillot

Earce, Med. chir. Transacl., 1821, p. 217.

t. I, p. 248 et 249.

(5) Waizson, in Raven, {. }, p. 292.

(6) Rosexsten, Path. u. Therap. der Harnkrank., HI Auf, p. 455. (7) Turrier, Traumatismes du rein. Paris, 1889, p. 27.

sont des goutteux, des candidats à la pierre, et la rupture ré-

nale ne figure là que pour jouer un rôle accessoire.

3° Varicocèle.— Certains auteurs, Gérard-Marchant en particulier, ont constaté,dès les premiers jours après l’accident,un gonflement œdémateux et douloureux du cordon, siégeant du côté de la lésion. La compression de la veine spermatique par l'hématome, quel que soit le côté, et l'infiltration de la gaine de ces vaisseaux suffisent amplement à expliquer ce varicocèle aigu. Il est mème étonnant qu il ne soit pas plus souvent signalé.

Le varicocèle peut se développer tardivement, lorsque le blessé commence à se tenir debout. Le jeune sujet de notre observation HE, traité par la suture du rein, en est un exemple frappant ; en quelques jours, plus d'un mois après l’accident, nous vimes se développer du côté de la lésion, à droite, un

varicocèle très marqué.

4° Douleurs. — Névrose.— Rayer avait déjà signalé la persistance de la douleur chez les blessés non traités. Elle fait de ces individus des impotents. Sans doute, il est des cas où il s’agit d’une lithiase révélée par le traumatisme, d’un rein mobile ou d'un varicocèle, Mais parfois on ne trouve aucune explication et l’on doit invoquer une névralgie, peut-être une névrite, causée par l'irritation des nerfs lombaires. En tout cas, il faudra surveiller ces malades avec attention, ne pas conclure trop vite à la névralgie et prendre garde à l'éclosion d'une complication.

Ces douleurs, jointes à des troubles divers, ont été rappor-

tées parfois à une névrose traumatique. Tuffier (1) en donne

(1) Lower, In Moinvau, Thèse de Paris, 1900, obs. IX.

un exemple. Sladowski (1) en cite deux cas. On connait

aujourd’hui la fréquence de la « sinistrose ».

5° Tumeurs.— Certains auteurs ont voulu voir dans un traumatisme antérieur le facteur étiologique des tumeurs du rein. Cremer (2), Moser (3), Ziegler (4) ont particulièrement insisté sur ce point. Mais dans les quelques observations qu'ils rapportent, on trouve que la tumeur s'est développée ou trop tôt ou trop longtemps après le traumatisme pour qu'on puisse rendre celui-ci responsable de la néoformation. On ne peut qu être très réservé sur ce point. Un fait curieux qui touche à cette question à été rapporté en 1900 à la Société anatomique par R. Marie. Enlevant à l'emporte-pièce des portions de parenchyme rénal sur le chien, afin de suivre la cicatrisation, il constata qu'une de ces portions de parenchyme ayant glissé dans le voisinage, s'était greffée et avait pris les apparences

d'un petit adénome.

6° Tuberculose.— Les individus atteints de rupture du rein peuvent, bien entendu, devenir tuberculeux, mais nous n’avons pas trouvé dans la littérature d'exemple de l'infection tuberculeuse isolée du rein contus. Nous en rapportons un cas très net (obs, |) chez une femme qui fut laparotomisée après l'accident mais dont la rupture du rein ne fut pas reconnue. La néphrectomie pratiquée deux ans plus tard, après une longue suppuration, montra à la fois des traces de la lésion

traumatique et des lésions typiques de tuberculose.

(1) Scanowskr, Thèse de Halle, 1897, obs. IE et IV. (2) Cremer, Thèse de Wurzbourg, 1885.

(3) Moser, Thèse de Bâle, 1888.

(4) Zwezer, Minch. med. Woch., 1895,