LUN, 5 J

Le 10 août 1905, néphrectomie par M. Auvray.

Depuis, la malade ne souffre plus, elle à repris des forces, a engraissé. Elle ne présente, à l'heure actuelle, aucun trouble ni-du cœur, ni du poumon, ni du tube digestif, ni du rein. La plaie lombaire se ferme lentement.

F16. 19. — Août 1205.

Examen du rein enlevé : Tuberculose rénale diffuse. Suites. — La plaie reste fistuleuse. La malade se cachectise peu à peu et meurt le 10 février 1907.

Observation II.

Mary B..., 35 ans, entrée dans le service du professeur Reclus le 13 février 1907.

Cette femme nous raconte son histoire de la facon suivante: il y a 7 ans, lors d’un incendie, elle saute du 3° étage et tombe sur le dos, — elle perd connaissance, — on la transporte à l'hôpital de Dublin ; à son arrivée elle a une hématurie assez abondante.

Le lendemain l'état général est meilleur ; mais elle ressent une douleur vive dans tout le côté droit. Au bout de quelques jours surviennent des frissons, des sueurs, de la fièvre, la température atteignant 39° le soir. La douleur augmente ; l'hématurie ne s'est pas reproduite.

Au bout de 15 jours, on se décide à l'opérer. Nous ne possédons sur l'intervention que les renseignements incertains fournis par la malade. On emploie la voie lombaire, On trouve une cavité contenant du pus et du sang. On draine et on tamponne sans intervenir directement sur le rein. Le lendemain il se produit une très grande amélioration qui se maintient dans la suite, Au bout de 15 jours le drain est retiré, la plaie se referme complètement sans fistule.

Actuellement, il reste une cicatrice irrégulière, longue de 15 centüimètres, qui représente plusieurs points faibles avec tendance à l'éventration.

Pendant 4 ans, la malade n’a pas souffért de son rein, elle n’a ressenti que deux petites attaques analogues à celles dont elle souffre à l'heure actuelle, mais beaucoup moins intenses,

Ces crises ont débuté il y a trois ans.

L'une éclate sous nos yeux le 23 février 1907.

La malade ressent brusquement une douleur très vive dans la région lombaire droite. Ce début a lieu aussi souvent la nuit que le jour. La douleur irradie dans l’épigastre et dans tout l'abdomen.

Mais le maximum siège au niveau du rein, dans une région qui correspond à la cicatrice. La malade n’a pas de vomissements, pas de nausées ;! sa température est normale, mais elle urine en très petite quantité : de 500 à 600 grammes environ. Les urines contiennent de 0,50 à 1 gr. d’albumine, peu d'urée.

Pendant toute la durée de la crise, on peut sentir par le palper abdominal, dans la fosse lombaire droite, une masse douloureuse qui semble être le rein droit doublé de volume et abaissé.

Cette recherche est très pénible pour la malade, elle souffre très vivement dès ‘que l’on palpe sa cicatrice. La région lombaire est tendue.

La crise se prolonge de deux à trois jours, avec des paroxysmes douloureux très marqués. Puis les douleurs cessent, la malade a une décharge urinaire qui va jusqu'à à ou 4 litres. A partir de ce moment, on ne sent plus rien dans la fosse lombaire.

Ces crises surviennent d’une façon irrégulière. La malade reste quelquefois plusieurs mois sans en ressentir.

Elle est soignée, salle Gosselin, par le repos au lit, des tisanes et de l’urotropine.

Elle refuse l'intervention qu’on lui propose et quitte l'hôpital.

Nous l'avons revue en 1907, très amaigrie, dans un état de santé pitoyable, mais ne voulant pas entendre parler d'opération.

Observation III.

Le 11 mai, à une heure et demie, Marcelle C..., robuste jeune fille de 16 ans 1/2, sans aucun antécédent morbide digne d'être retenu, est renversée, rue Lafayette, par une forte voiture automobile. Des témoignages ultérieurs des personnes présentes, des taches des vêtements et des ecchymoses qui survinrent plus tard, on peut conclure que les deux roues droites de la voiture lui passèrent sur le ventre au niveau de la ceinture de droite à gauche. A noter que la jeune fille venait de déjeuner assez copieusement. Elle est amenée en voiture à l'hôpital et, à 2 h. 1/2, couchée salle Gosselin, n° 34.

Elle présente à ce moment une légère pâleur ; plongée dans une inconscience presque totale, se laissant aller, elle ne répond qu'indistinctement aux questions qu'on lui pose Elle ferme les yeux, les cache de son bras droit, et se couche obstinément, en chien de fusil sur le côté droit. Surviennent bientôt un, deux, trois vomissements abondants, alimentaires,constitués par une salade de lentilles dont la malade a déjeùné. Ils dégagent une odeur fermentée rappelant celle du vin. En même temps, la malade urine sous elle : l'urine ne paraît pas sanglante.

L'odeur de quelques gouttes d'ammoniaque versées sur une compresse ranime la jeune fille, elle ouvre les yeux ; aux questions pressées qu'on lui pose, elle répond qu'elle se trouve très bien et réclame qu'on la laisse dormir. Puis elle rentre dans une demi.torpeur, chantonnant, par moments, quelques mots sans suite,

Nulle part on ne relève de plaie ni d'ecchymose nette ; une légère éraflure seulement dans le pli de la ceinture du côté droit. Pas de signe de fracture en aucun point.

Le ventre a une apparence normale dans presque toute son étendue, il est souple, et pendant qu'on le palpe, la malade n’exprime aucune souffrance, Mais au niveau de l’hypocondre droit, sur une

étendue de quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal, la paroi se déprime moins bien, résiste même par saccades, et la malade qu'on doit réveiller et interroger déclare que la pression lui est pénible en cette région.

L'angle costo-lombaire droit réagit aussi douloureusement à la palpation mais moins nettement, il n'est pas plus tendu que celui de l’autre côté.

La palpation bimanuelle est impossible, à cause de la douleur qu'elle provoque, douleur toujours plus marquée en avant qu’en arrière.

Dans son ensemble, le ventre, à la percussion, donne un son normal. L'espace de Traube est exagérément tympanique, la matité hépatique est perçue nettement. Au-dessous, est une zone de sonorité, large de deux travers de doigt, oblique en haut et à gauche. Plus bas, dans la moitié inférieure de la région de contracture existe une surface submate limitée nettement par la sonorité normale du reste de l'abdomen.

Les fosses iliaques ont leur sonorité normale.

A ce moment, la température rectale est à 37°8. Le pouls paraît mal frappé et bat à 104.

On fait prévenir, en toute hâte, les parents de la jeune fille.

A 3h. 1/2, la malade dort profondément et se résigne difficilement à un nouvel examen.

L'hypocondre droit et le flanc droit sont plus tendus. Sur une bauteur de cinq travers de doigt au-dessus du rebord costal, sur la ligne verticale mammaire, la paroi résiste, très ferme sans être absolument dure. Peu à peu, en profitant des inspirations, on peut la réprimer légèrement, et on a la sensation qu'au-dessous de la zone contracturée de la paroi, le flanc est plein. La tuméfaction profonde est très nettement limitée :

En haut, par le rebord costal,

En bas, par une horizontale passant à un travers de doigt, audessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure.

En dedans, sur une ligne qui prolongerait le bord droit du ster-

num.

En dehors, elle se moule sur la paroi.

La pression, dans le sens transversal. sur l'extrème bord droit de l'espace iléo-costal, n’est pas douloureuse, et permet de constater une certaine souplesse de la paroi. En arrière, dans l'angle lombo-costola, existe une défense douloureuse, mais on n’y sent pas de tuméfaction appréciable.

La palpation bimanuelle montre nettement la tension et les limites de la collection du flanc droit

A la percussion toute cette zone est mate.

Le pouls est faible, à 118 par minute. La température rectale est de 37° 2 ; 27 inspirations par minute.

A cinq heures, l’état ést modifié encore.

La malade a beaucoup pâli,les lèvres sont décolorées,la peau parait froide au front, perlent quelques gouttelettes de sueur, l'abattement est profond ; le pouls petit, irrégulier, bat de 140 à 155.La tuméfaction

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FiG. 20. — Mai 1905.

a augmenté encore, elle soulève maintenant la paroi, son bord inférieur est très nettement accusé.

La sonde ramène une gouttelette d'urine rosée. M. Ombrédanne diagnostique une rupture du rein avec hématome périrénal et décide une intervention d'urgence malgré l'absence de nouvelles de la famille de la jeune malade.

Opération à 5 heures.

Anesthésie à l'éther.

Incision à droite, sur le bord externe du’ muscle droit. On découvre de suite l'énorme hématome périnéphrétique. On l'ouvre en dehors du côlon, et on va chercher le rein. Mais on avance difficilement dans un tissu mou et œdématié ; on retire des caillots à poignée, mais on ne découvre pas le rein. Une incision est faite perpendiculaire au milieu de la première et se portant en dehors. Le rein est enfin trouvé. Il porte une déchirure presque complète au pôle inférieur.

Néphrectomie, double ligature du pédicule à la soie.

Drainage à la Mikuliez.

Suture de la paroi en un seul plan, car l'état de la malade est tout à fait bas.

Suites. — Bon état pendant quatre jours, urines, 800, puis 150 grammes, puis 1 litre. Au cinquième jour, la température est montée à 40 en trois bonds, le pouls bat à 140. L’abattement est profond. Le facies est péritonéal, mais la malade a rendu des gaz.

Poussée de péritonite localisée qui dure 5 jours, puis s'apaise. Pendant tout ce temps, l'aspiration fut pratiquée fréquemment. Le liquide louche retiré par 15 et 20 grammes contenait force colibacilles.

Au huitième jour, urines troubles, mictions fréquentes, lavages de la vessie.

Le drain est enlevé au 18° jour. La malade quitte l'hôpital un mois après.

En novembre 1905, elle revint pour une légère suppuration de la plaie. Il fut aisé de retirer le fil de soie qui en était la cause.

La blessée est, en ce moment, en parfait état.

A la suite de l'intervention pratiquée hâtivement s’est développée peu à peu une éventration. D'autre part, existent très nets des signes d’'hystérie traumatique.

En conséquence, le tribunal de première instance a condamné l’auteur de l'accident, dont la responsabilité était discutée, à payer à la jeune dactylographe, une rente viagère de 1,200 francs.

Observation IV.

Maurice F..., 18 ans, sortant du bal Quat’Z'Arts, le 13 mai 1905, grimpe sur une statue. Il tombe à la renverse, et se heurte la région lombaire droite sur un banc. Il est amené, sans connaissance, à la Charité à 6 h. 1/2 du matin. On le couche salle Trélat. |

Vers 8 heures le malade reprend ses sens. Miction de 120 grammes environ, urines très rouges, couleur sang.

Le ventre rétracté est douloureux, dans toute sa moitié droite. Les muscles sont fortement tendus dans cette région. Douleur vive dans la région lombaire latérale droite. Pas de douleur à gauche.

A la palpation, on ne sent rien d'anormal du côté gauche.

A droite, on peut, en calmant la défense musculaire, déprimer la paroi antérieure jusqu’au contact de la paroi postérieure. Celle-ci est impossible à explorer, tant elle est douloureuse. On distingue pourtant dans la fosse lombaire un certain degré d'empâätement.

Température rectale : 37°4. Pouls : 100.

On décide de temporiser.

Repos absolu, compression ouatée forte de la région rénale avec une bande de flanelle.

Une piqüre d'ergotine. Diète hydrique. Une miction de 120 grammes. Urine très rouge.

A 10 heures, à midi, à 2 heures de l'après-midi, la palpation est pratiquée de nouveau avec beaucoup de prudence. L'état général est bon. Température : 37°6. Pouls : 88.

Vers # heures, le blessé commence à s'agiter. Il se plaint de douleurs lombaires lancinantes avec irradiation dans la région testiculaire, On refait un nouveau pansement compressif.

A 6h. 1/2, on sent nettement l'hématome:; il atteint le volume de deux poings. La température est 37°8, le pouls bat à 110. Nous prévenons M, Marcille, chef de la clinique.

A Sh. 1,2, l'hématome, allongé, d’un volume égal à celui d’une tête d'adulte. Il remplit toute la fosse lombaire et a envahi la fosse ihaque, Il atteint la ligne médiane à la hauteur de l’ombilie, Température : 37°8. Pouls : 130.

À 9 heures, opération (MM. Marcille et Lardennois).

Incision à droite sur le bord externe du muscle droit,

On constate le volume et la tension de l’hématome qui a refoulé le côlon ascendant au delà de la ligne médiane.

On explore tout le ventre. Aucun organe abdominal n'est lésé.

On étale deux compresses sous le péritoine pour protéger la cavité et par-dessus, on rapproche les deux lèvres de l'incision péritonéale avec des pinces à forci-pressure.

Puis on décolle le péritoine des muscles, cheminant vers le rein

FiG. 21. — Mai 1905,

par la voie parapéritonéale. Le rein est atteint facilement. La lame de Zuckerkandl est déchirée, et l'organe appuyé contre elle vient de suite dans la main. Les caillots sont au devant de lui.

Un écarteur large refoule la masse abdominale vers la ligne médiane. Le rein est aisément amené dans la plaie. Il présente une rupture totale, une déchirure complète courant sur chaque face, et rejoignant l’autre au niveau du bord convexe.

Suture par cinq fils de catgut n°3, qu'on doit passer : assez loin de la plaie parce que la capsule propre est arrachée et rebroussée.

Hémostase facile.

Ablation des caillots périrénaux.Reposition du rein.Mèches et drain Lardennois dl

de caoutchouc sont placés dans le trajet parapéritonéal. Le. ventre est fermé en 3 plans.

Durée de l'opération, 33 minutes.

Suites normales (Voir feuille de température).

L'hématurie cesse dès le second jour.

Urines : 800 grammes, le 14 ; 1.000 grammes, le 15 : 1.250 grammes, le 16.

Très légèrement albumineuses et contenant des cellules et des cylindres hyalins. :

Les mèches sont enlevées au 8° jour. Chaque jour, l'aspiration est pratiquée, elle ramène de 15 à 30 gr. d'un liquide roussâtre. Examiné au 5° jour, il ne renferme peu de germes. Les fils sont coupés au 9° jour.