CHAPITRE X

Dès 1876, Simon d'Heidelberg préconisait l'action chirurgicale dans les cas graves de contusion rénale. Il recommandait de pratiquer une éncision lombaire et, suivant les circonstances, de tamponner, de lier les vaisseaux ou d'enlever le rein. En 1883, la première néphrectomie pour rupture du rein était exécutée par Rawdon, mais au 17° jour seulement après l'accident, en pleins accidents infectieux. Gargam (1881), Poireault (1882), Brodeur (1886) dans leurs thèses, vinrent successivement conseiller l'intervention pour les cas désespérés Mais elle n'entra pas de suite dans les habitudes des chirursiens et personne ne contredit Maunoury au Congrès de chirurgie de 1885, lorsqu'il déclara: « La néphrectomie, proposée par Simon dans les cas d'hématurie grave, doit rester dans le domaine de la théorie ; on ne doit intervenir que si la suppuration existe. »

Les expériences de Maas, puis celles de Tuffier furent un argument nouveau en faveur de l’abstention. Les blessures du rein ne sont pas graves, leur cicatrisation est rapide et parfaite, pourquoi intervenir ?

Et deux courants se forment, parmi les chirurgiens : les uns, partisans de la temporisation jusqu à l'extrème limite ; les au tres, instruits par des exemples malheureux, conseillent lopé-

ration précoce, si la contusion apparaît grave. L'avis de Le

132 TRAÎTEMENT

Dentu, dans son 7railé des maladies du rein, est quil faut agir chirurgicalement lorsque l'hémorragie est grave ou persistante, mais il conseille de ne pas se hâter, d'essayer de gagner du temps. C'est à peu près la conclusion de Tuffier en 1889. En cas d'intervention, ajoute-t-l, il faut ètre aussi conservateur que possible.

En 1894,une discussion s'élevait à la Société de chirurgie, à la suite d'une communication de Gérard-Marchant. Celui-ci, averti par un fait antérieur malheureux, avait pratiqué une néphrectomie et formulait ainsi les bases du traitement :

Au début, traitement médical et expectation. Les jours suivants, si l'état général du blessé reste bon, continuer Ia médication symptomatique et l’expectation. Si, au contraire, il s'aggrave, si on craint de voir le malade « vous filer entre les doigts », intervenir immédiatement et sans hésiter « de préférence un peu trop tôt que trop tard ».

Lucas-Championnière s'associait aux conclusions de Gérard Marchant :

« Je me souviens d’avoir observé en 1881 à l'hôpital Tenon un malheureux jeune homme qui fut apporté dans mon service après avoir reçu un coup dans le côté. Il eut pendant plusieurs jours des hématuries persistantes sans que j'osasse me décider à intervenir. Cependant vers le treizième ou quatorième jour, alors que j'allais peut-être tenter une intervention, il mourut d'hémorragie. À l'autopsie, je trouvai un rein complètement rompu. Je me promis bien que si je me retrouvais devant un cas semblable je n'hésiterais pas à intervenir de bonne heure, »

Et de fait en 1894, constatant, chez un blessé, un hématome

volumineux du Manc droit, Lucas-Championnière pratiquait

CRAEBEMENT 13

une incision lombaire, évacuait les caillots, enlevait le rein et le malade guérissait parfaitement.

Bazy, à ce sujet, exprimait des réserves, faisait remarquer que la contusion guérit presque toujours spontanément.

Bland Sutton en 1899, à la Société des chirurgiens de Londres, se prononçait en faveur de la néphrectomie dès que la contusion apparaît grave. Ses conclusions étaient fortement combattues du reste.

Le 7 mars 1900, à la Société anatomique, Ricard présente un rein absolument broyé par une roue d’omnibus; le septième jour après l'accident, la fièvre s’alluma, annonçant la suppuration du rein. Gérard-Marchant prend la parole. Il est d'avis que l'opération s’impose lorsqu'on a constaté la présence d’un hématome périrénal.

Tuffier puis Schwartz, huit jours après, n'acceptent pas cette ligne de conduite, apportent des exemples à l'appui de lopinion et de la conduite de Ricard. Ils conseillent de ne pas se hâter d'intervenir, sauf hémorragie très inquiétante.

La question est très discutée aussi, en septembre 1900, au Congrès allemand d’Aix-la-Chapelle.

Les classiques s'accordent à déclarer que le traitement des ruptures du rein ne saurait être tracé par des règles générales et formelles. L'intervention doit être exceptionnelle, réservée aux cas où la vie paraît en danger immédiat.

Lejars, dans son 7raité de chirurgie d'urgence, écrit que « la chirurgie d'urgence proprement dite, et les interventions immédiates trouvent rarement leurs indications dans la grande majorité des contusions rénales. Mais on ne saurait, sans le plus grand danger, faire de l’abstention d'emblée une règle de

conduite et des exemples personnels l'ont démontré à un grand

nombre de chirurgiens ».

IL relate plusieurs observations et conclut qu’en présence de signes d’hémorragie grave, le meilleur parti à prendre, c'est d'opérer le plus tôt possible, d'ouvrir le foyer, de faire l'hémostase et de prévenir ainsi les accidents d'infection.

Dans ces dernières années,cinq revues générales ont paru, appuyées d'importantes statistiques, celles de Paul Delbet (1), de Watson (2), de Riese (3), de Suter (4), et de Frank (5).

Leurs conclusions, à part celles de Watson, ne sont pas très catégoriques.

Celle de Delbet est que « l'intervention immédiate n'est indiquée que si l’on soupçonne une rupture du péritoine et une hémorragie intra-péritonéale ». Plus tard, l'évolution des symptômes indiquera la marche à suivre.

Watson déclare qu'il faut intervenir si l'hématurie est abondante pendant 36 heures, si elle se prolonge sans baisser de quantité, si l'épanchement périrénal se développe rapidement ou s'il continue à grossir pendant plusieurs jours, l'opération doit être sagement économique.

Riese est pour l'intervention précoce, dans les cas graves. Tout en reconnaissant qu'il importe d'épargner le rein et que le tamponnement donne, en général, d'excellents résultats, il pense que la néphrectomie dans bien des cas s'impose.

Suter dit qu'il faut faire la néphrectomie lorsqu'on ne peut autrement se rendre maître de l'hémorragie. Il recommande

d’être conservateur autant que possible, mais tient à démon-

1} Pauz Devner, Ann. des mal. des org. gén.-urin., juin 1901, p. 668. 2) Warsow, Boston med. and Surg. Journ., 1903, t, 71. p. 29.

3) Riese, Archive f, klin. Chir., 1903, t. 71, p. 694. k) Suren, Beitr, z. klin. Chir., 1905, t. 47, p. 349. A

( ( ( ( (5) Frank, Arch. f. klin. Chir., 1907,83, p. 546.

trer que la néphrectomie donne une aussi bonne statistique que les opérations conservatrices.

Frank est partisan de l'abstention.

En pratique, si l’on examine les observations publiées dans les dernières années, on est frappé du nombre de cas où la néphrectomie fut pratiquée, sans que les lésions décrites vinssent expliquer suffisamment cette décision radicale.

S 41. —- Indications de l'intervention.

Intervenir trop tard, pratiquer une néphrectomie qui n’est pas indispensable sont des fautes qu'il faudrait ne point commettre. Mais où trouver des indications précises, des limites bien tracées ?

Est-ce dans l'examen des faits publiés, dans les statistiques établies par Les divers auteurs ? Mais si Edler nous donne une mortalité de 34 0/0, Willis de 35 0/0 dans les cas non compliqués et non opérés, Le Dentu nous dit qu'il a vu guérir presque tous les malades qu'il a observés. Les registres de la clinique de Necker ne mentionnent, dans les quinze dernières années, aucun cas mortel. Il est bien évident que la plupart de ces cas bénins, que tout le monde a vus, caractérisés par une hématurie de quelques jours, échappent à nos comptes : ce n'est . que par hasard qu'ils nous parviennent, Au contraire plus un cas est grave, plus il a de chances d’être publié.

Et peut-on comparer utilement toutes ces observations entre elles ? Opérateurs différents ; lésions dissemblables ; ici, contusion légère, là écrasement avec inondation hémorragique. Mème après avoir écarté tous les cas aggravés par des lésions

d’autres organes, comment peut-on compter ensemble, com-

ment faire valoir les uns contre les autres des accidents si disparates ?

L'objection ordinaire est d’ailleurs toujours possible. Peuton répondre à coup sûr que traité autrement, tel cas heureux n'eût pas eu la même issue favorable ? La statistique est un terrain trop peu sûr pour que nous puissions établir dessus une conviction ferme. Les comptes faits, les proportions de guérison par chaque méthode établies, il ne faut pas croire le problème résolu à jamais. Ce serait un raisonnement un peu trop simpliste que de penser procurer à un blessé tel ou tel nombre de chances de guérison en le plaçant par le choix du traitement dans tel ou tel groupe, dans telle ou telle colonne de la statistique. Ce choix est plus délicat. A chaque fois, pour chaque blessé, le problème se pose à nouveau et c’est par l'examen du blessé lui-même, autant que par la notion des accidents à craindre qu'il doit être résolu. Bien qu'on puisse obtenir d'utiles indications de ces grands recueils d’observations, il faut donc s'en défier: c’est à la condition de n'y pas trop croire, que l'on peut tirer un bon parti des statistiques.

Celles de Delbet, de Riese, de Watson et de Suter sont construites sur le même plan. Deux points leur manquent :

1° Elles ne tiennent pas compte du temps écoulé entre l’accident et l'intervention.

2° Elles ne spécifient que la guérison ou la mort du blessé. L'élat définitif du rein lésé n'entre pas en ligne de compte et c'est à notre sens une lacune importante.

Leurs observations sont rassemblées sous trois titres :

1° Abstentions :

2° Opérations autres que la néphrectomie :

Hi Néphrectomies,

Les deux derniers groupes contiennent des faits très disparates. Dans le second, par exemple, on trouve des incisions d'abcès périnéphrétiques, des ponetions ou incisions de collections urineuses pratiquées plusieurs mois après l'accident, à côté de cas de tamponnements ou de sutures faits dans les premières heures. Les néphrectomies pour pyélonéphrite ou périnéphrite, voisinent avec les néphrectomies précoces.

Pour cette raison, leurs chiffres n'ont pas de signification précise. Nous avons pensé qu'il était utile de refaire ce travail. Nous avons réuni leurs cas, nous en avons contrôlé le plus grand nombre, nous avons écarté ceux où les lésions concomitantes étaient plus importantes que celles du rein, et nous avons cherché de nouvelles observations publiées ou inédites. Nous avons établi trois divisions :

19 Abstention ;

2° Expectation : opérations tardives imposées ;

3° Opérations précoces, celles-ci comprennent : néphrectomies, sutures, autres opérations, en général tamponnement.

Nous avons appelé opérations précoces celles qui furent pratiquées dans les 48 heures.Nous y avons joint celles qui furent exécutées aussitôt la première apparition de symplômes graves retardés, dans les quatre premiers Jours.

En groupant les cas, nous trouvons :

A bstention ou expectation prolongée :

18 (morts Sum0OG EE. ES eat :, 2 28:00 Opérations précoces :

1imontseaiD RO tot 0.140 248070

Ces chiffres comprennent le total des cas simples et des cas compliqués de lésions non fatalement mortelles. Mais ces der-

nières (déchirures du péritoine, du foie, de la rate, etc.) en-

trainent en fait un certain nombre de décès. Elles sont beaucoup plus nombreuses proportionnellement dans les cas où l'opération fut précoce.

Si nous les écartons il reste :

Abstention et opérations tardives :

640 cas : 162 morts, soit . : . . . . 25 0/0 Les causes de mort sont attribuables :

Dans l’abstention :

182 morts" Tl'hémorragier. PME MONA UNE NEO la périnéphrite 10 AMEN AUCUNE la propagation au péritoine ou autre. . 9 fois Furétote 1 VA RER RON PRE RATES laftachexie tar ROUE TE ME ANTENNES

Dans les opérations tardives :

29 morts : infection. + . .… ON ER RE hémorrépies es SRE MON

Opérations précoces :

92rcast 9 MOÔPSOUT CROISSANT DA

Néphrectomies :

8 morts ANIGC EDEN EMPIRE NET anurie. s ; L

Autres opérations : 1 mort.

Mais il faut signaler 5 morts dues à des erreurs de diagnostic,

Laparotomies : rein non examiné.

Hémorragie. 77 ne Me ORNE Re" Urémie (pas de rein droit) . . . . 0 MG rt

La mortalité est plus que double dans les cas de temporisation, sans doute les moins graves.

Qu'il y ait un immense intérêt à intervenir dès que le danger

apparaît, cela n’est pas douteux. Et le véritable danger, c’est

l’'hématome. L’hématurie n’est pas mortelle ; à moins de trop durer, elle ne fait courir aueun péril au blessé, pourvu que la vessie soit tenue aseptique. Mais l'hématome est une menace pour l'individu et pour le rein. En quelques heures, avec une aflolante rapidité, l'épanchement sanguin peut emporter le blessé. Des vaisseaux peut-être importants sont en train de sagner ; l'accroissement de l'hématome dit avec quelle abondance ; le sang coule avec assez de force pour distendre la loge rénale. Tout caché qu'il est, ce saignement ne doit-il pas préoccuper le chirurgien et n'appelle-t-il pas son intervention ?

Et le premier danger passé, l’hémorragie arrêtée, le blessé ne sera pas quitte, si on a laissé se former l'hématome. Il lui faudra résorber cet hématome au prix d’une intoxication prolongée, dont la fièvre viendra marquer l'intensité. Et cette masse étrangère à l'organisme est prète à s’infecter à la moindre occasion. Une fois sur 8, nous disent les statistiques, le blessé va courir de nouveaux périls. Interviendra-t-on alors ? Est-on sûr de le sauver? Et encore quels désordres généraux et locaux n'aura pas causés cette suppuration !

De plus, lorsqu'apparaît la collection lombaire, on ne peut savoir exactement ce qui se passe au niveau du rein. N’y a-til point déchirure du bassinet, de l'uretère ? Autant de lésions dangereuses auxquelles il y a lieu de parer aussitôt.

Il faut aussi songer à ce que va devenir le rein. [l ne demande qu'à cicatriser, c’est certain, mais encore faut-il l'y aider. Si la plaie est largement ouverte, béante dans l'hématome, il lui faudra longtemps pour se réparer tant bien que mal. Et cependant les germes infectieux peuvent à tout moment l’envahir.

Sur 327 abstentions avec guérisons 34 fois, le rein fut perdu

par les inflammations consécutives.

Sur 187 temporisations avec opérations tardives, on peut considérer que le rein a été détruit 36 fois par les accidents consécutifs et 55 fois la néphrectomie a été nécessaire. Et c'est là le traitement qu’on appelle conservateur ! Il ny a qu'un traitement conservateur, lorsqu'on constate un hématome de quelque volume, c'est d'opérer tôt et de panser le rein.

Nous considérons done l'hématlome comme une indication opéraloire formelle, dès qu'il atteint des dimensions considérables, lorsqu'il dépasse une ligne horizontale passant par l'ombilic. Autrement, s'il n'existe que de l'hématurie, il faut

des signes d'anémie très grave pour justifier l'intervention.

S 2. — Choix du mode d'intervention.

Néphrectomie. — Puisque notre opération est destinée non seulement à protéger la vie du blessé, mais encore à lui conserver son rein, la néphrectomie ne devra, pour ainsi dire, jamais être pratiquée. L'arrachement des vaisseaux, l’écrasement en bouillie de tout le rein, seuls l’autorisent. Tant qu'il y a une partie du rein à sauver il faut essayer la conservation.

On pratique certainement trop de néphrectomies. C'est une opération simple, bien réglée, qui tire de suite et à coup sùr le blessé du fâcheux état où on le voit, qui coupe à la racine toute menace de complications : elle est très séduisante. L'autre rein reste, dit-on, et grâce à l'hypertrophie, la compensation sera parfaite.

Un exemple montre combien cette conviction est absolue. Au Congrès des médecins allemands tenu à Aix-la- Chapelle en décembre 1900, Stern de Dusseldorf apporta

deux observations de ruptures de rein, traitées, l’une par

TRAÎTEMENT 11i

le tamponnement, l'autre par la néphrectomie. 11 posa cette question au sujet de la néphrectomie : Ces opérés pour accidents ont-ils droit à une rente, lorsqu'ils sont assurés contre les risques du travail ? Pour lui, il estimait la diminution de capacité à 60 0/0. Mais Krabbel et Bardenheuer déclarèrent qu'il n’y avait aucune raison d’indemniser ces malades, l’autre rein prenant les fonctions du rein supprimé.

Nous ne partageons nullement ce dernier avis. Les reins sont des organes trop utiles et trop fragiles pour qu’on puisse considérer la perte de l'un d'eux comme dénuée d'importance.

Pour conserver le rein, toute l’ingéniosité de l'opérateur devra s'employer. Le temps est passé où l'acte chirurgical consistait essentiellement en l'amputation des organes affectés. Cette chirurqe élémentaire, osons-nous dire, était imposée par les circonstances. Aujourd hui le rôle du praticien est généralement plus délicat, moins brillant, mais plus utile. Prompt à l'intervention, il doit savoir être, quand il le faut, wn patient raccommodeur. Sa plus haute ambition doit ètre de devenir l'auxiliaire ingénieux et avisé des processus naturels de guérison.

Le rein blessé sera donc presque toujours laissé en place. Si quelque fragment tend à se détacher, si quelque extrémité est trop meurtrie, on les retranchera. Ces néphrectomies partielles réussissent à merveille. La portion du rein qui subsiste, fortement accrue en sa puissance par l'hypertrophie compensatrice, sera un auxiliaire précieux pour l'autre rein.

Les chiffres ci-après montrent d’une façon péremptoire l'innocuité parfaite du traitement conservateur précoce. [l nous

faut choisir entre la suture et le tamponnement.

Opérations conservatrices précoces. — l'opération conservatrice est-elle dangereuse pour le blessé, l’expose-t-elle à des accidents ? Non. Elle donne d’admirables résultats opératoires et, auprès d'elle, la néphrectomie fait mauvaise figure.

59 néphrectomies précoces ont été suivies de 14 morts.

1 fois (688) le côlon était contus : cette lésion ne fut pas aperçue et une péritonite s’ensuivit.

3 fois (680) (720) (721) il y avait des lésions viscérales abdominales. ‘

2 fois (681) (687) le péritoine était déchiré.

1 fois (715) l'autre rein était contus.

{ cas d’anurie (714).

Même en écartant ces cas compliqués, la mortalité est encore élevée.

Les opérations conservatrices précoces ont donné :

Suture : 8 cas, Ü mort.

Tamponnement : 20 cas dont 5 avec déchirure du péritoine.

L mort: anurie, par absence du rein droit.

Suture. — La suture paraît à priori plus séduisante. C'est le moyen usuel pour obtenir une parfaite cicatrice. Du même coup, elle restitue à l'organe sa forme, elle affronte les lèvres de la déchirure et arrête l’hémorragie. Sur 8 cas de suture précoce réunis 161, il n’y à pas un seul cas de mort opératoire. Nous ne connaissons pas d'observation en dehors de la nôtre où l’on ait vérifié le fonctionnement du rein suturé.

Dans notre cas, le rein était en deux morceaux, ouvert par une déchirure complète allant jusqu'au hile. On verra plus loin, exposés en détail, les renseignements fournis par le ca-

thétérisme des uretères, pratiqué trois mois après l'accident.

Le rein suturé a un pouvoir d'élimination quatre fois moindre que celui de l’autre rein certainement hypertrophié. Il ne laisse passer aucun élément anormal. Nous considérons que c’est un résultat très satisfaisant, eu égard à la gravité de la lésion, d'avoir gardé chez ce jeune homme un quart de rein en bon état. Cette proportion peut pourtant paraître infime,

Pour l'expliquer, nous avons pratiqué à 20 reprises,sur des chiens, des sutures de reins très fortement contus et déchirés. Ces déchirures profondes avec fissures en tous sens, broiement du parenchyme en divers points,éclatement de la capsule propre en lambeaux recroquevillés, peuvent cicatriser, mais il se forme de larges zones de sclérose. Les fils, même serrés avec la plus grande douceur, ne laissent pas de provoquer des troubles cireulatoires qui prennent de l'importance en ces tissus meurtris et infiltrés. Ils amènent facilement des lésions de nécrose. Nous avons même remarqué quelquefois et nous l'avons figurée une réaction très vive dans la zone périphérique au catgut. Faut-il penser à une action nocive du liquide antiseptique qui imprégnait le catgut ?

On ne peut comparer en tout cas ces sulures à celles qu'on ferait sur un parenchyme à peu près sain, après une néphrotomie par exemple. Peut-être n'ont-elles pas des avantages pouvant être mis en balance avec leurs inconvénients. On ne peut espérer de réunion des tubes entre eux. Une lame de sclérose se forme toujours au niveau de la scissure, même réunie avec le plus grand soin. Cette lame divise le rein, au point de vue histologique et fonctionnel autant que la déchirure ellemême. La suture n’est efficace que contre l'hémorragie. Mais le tamponnement jouerait le même rôle. D'autre part, les troubles de circulation, l'infection toujours possible par les fils,

corps étrangers en un milieu de moindre résistance, sont des considérations qui doivent nous arrêter. Nous réserverons la suture aux cassures nettes à ces déchirures typiques allant au hile, coupant le rein en deux. Il y a intérêt en pareil cas à évi-

ter l’écartement des fragments, et la suture hâte lacicatrisation.

Tamponnement. — Le tamponnement est le procédé de choix pour la plupart des cas. Il est simple, facile à pratiquer et suffit toujours à arrêter l'hémorragie du rein, profuse mais facile à mater. Il respecte l'intérieur du parenchyme et donne une parfaite sécurité. Sans doute, la cicatrisation est lente, elle se fait par granulation des surfaces, mais le processus sclérosant reste limité à la superficie. Enfin le processus peut évoluer sans danger derrière le drainage installé.

Dans certains cas on se trouvera bien de placer deux ou trois fils de rapprochement, et d'achever l'hémostase par tamponnement.

Le tamponnement sera fait avec soin et de manière à per-

mettre l’ablation successive des mèches, dès le troisième jour.

S 3. — Choix des voies d'abord.

Voie lombaire. — La voie lombaire est la plus commode, la plus sûre, celle qui permet le mieux le drainage. C’est par là qu'il faut passer, si l’on est absolument sûr qu'il n'existe pas de lésions abdominales. Le mode d'incision a peu d'importance ; nous donnons ici, pour éviter une trop longue description, le schéma des principaux tracés proposés. Nous préférons celui de Guyon avec son extrémité inférieure recourbée qu'on

peut allonger, si besoin est, pour se donner du jour.

TKAITEMENT 145

Fic. 13.

A droite, incision de Guyon, recourbée en bas. À gauche, incision de Simon. En pointillé, trait perpendiculaire de l’incision de Bergmann,

Fic. 14.

Incision de Küster, presque transversale. Les prolongements en pointillé dessinent l'incision de Künig.

Fic. 15.

A gauche, incision de Bardenheuer.

A droite, incision de Clément Lucas.

Fiac. 16.

Incision de Péan, horizontale, à la hauteur de l'ombilie.

ft

146 TRAÎTÉMENT C'est par cette voie qu'on atteindra l'hématome constitué

que l'on se propose d'évacuer.

Laparotomie. — Si l'on soupçonne quelque lésion abdominale ou mieux si l'on n'est pas sûr qu'il n'en existe pas, c'est la laparotomie qu'il faut pratiquer. Lorsqu'on opère dans les premières heures pour signes d'hémorragie grave, le diagnostic n’est pas toujours absolument précis, et dans le doute, il vaut mieux passer par le ventre.

On évitera ainsi d’avoir à retourner le blessé après néphrectomie lombaire pour pratiquer une laparotomie. Le blessé de Bardenheuer (669) qui avait une blessure du foie guérit facilement après ces deux interventions successives, mais il avait été opéré 1 h. 1/2 après l'accident. De même celui de Frank (741). Lühlein (696) a préféré pénétrer dans le ventre par effondrement du péritoine postérieur; son malade guérit. Ce sont là des tours de force qu'il vaut mieux n'avoir point à faire.

C'est l’incision latérale quil faut pratiquer, l’incision de Langenbüch. Mais si la laparotomie, faite pour l'exploration, a été médiane, faut-il après avoir constaté la lésion unique du rein, retourner le malade et pratiquer lincision lombaire 2 Cinq néphrectomies ont été pratiquées ainsi, par une seconde incision. Deux fois, elles furent mortelles, mais une fois par anurie ; la seconde fois, il y avait déchirure du péritoine (cas de Pétroff). Dans les trois autres cas, les deux opérations furent bien supportées.

Nous pensons que l'opérateur devra se guider sur l'étendue de la lésion constatée, sur la facilité d'abord que présente le rein, très variable avec chaque sujet, et enfin sur l'état dans

lequel se trouve le blessé. Pour nous, nous n’hésitons pas à

TRAÎTEMENT 147

préférer la seconde incision lombaire, parce qu’elle permet un tamponnement plus soigné du rein.

L'incision de Langenbüch, elle, permet l'abord facile du rein, mais n'y a-{-il pas d'inconvénients à passer à travers le péritoine pour ouvrir ce foyer hémorragique et enlever tous ces caillots. Certes, la voie lombaire est plus propice. Nous constatons 2 morts sur 6 néphrectomies par laparotomie latérale, en ne comptant que les cas non compliqués. Il y eut 4 morts seulement sur 27 néphrectomies lombaires. Les résultats du tamponnement sont meilleurs. Tous les 8 cas traités par la laparotomie guérirent ; 5 étaient pourtant compliqués de lésions péritonéales.

La seule mort constatée sur 13 tamponnements lombaires est due à l'anurie par absence de rein droit (748).

Le chirurgien pourra done utiliser la voie transpéritonéale en faisant l’incision latérale. Elle Lui permet de vérifier Pétat du ventre, d'y soigner des lésions s’il en rencontre et d'intervenir efficacement sur le rein. Il aura soin de passer en dehors du côlon pour éviter de blesser les vaisseaux coliques. Pendant toute l'opération, il lui faut être d'une prudence excessive et quelle que soit sa hâte d'arrêter l'hémorragie, il doit isoler son champ opératoire avec le plus grand soin. L'abord du rein est assez difficile ; il est contre la face postérieure de la loge, l'hématome est au devant de lui et les doigts du chirurgien avancent avec peine dans les tissus mous, œdémateux, diffluents. Une fois le nettoyage de la poche complètement fait, l'hémorragie arrêtée, on panse la plaie du rein ; une ou deux compresses stérilisées placées sur l'endroit qui saigne, et montant à la surface sans être serrées, sont en général suffisantes ; on peut utiliser le Mikuliez. Le genre de mèche employée en

Angleterre sous le nom de Cigarette-drain, véritable meche de lampe dans un tube, conviendrait parfaitement à la double indication ici posée, comprimer et drainer.

Faut-il drainer par une contre-ouverture lombaire ? On l'a proposé. Le drainage sans doute se fait mieux, dans le sens de la pesanteur. Mais en pratique, ces contre-ouvertures sont souvent faites en hâte, à la fin d’une opération, en un point insuffisamment aseptisé. Nous croyons qu'un bon drainage abdominal est tout à fait suffisant pour nous rassurer. Dès que la mèche aura fait place au drain, c'est-à-dire au bout de 48 heures, l'aspiration pratiquée tous les jours ou deux fois par jour suivant les indications fournies par la température, suffira à assurer l'évacuation des liquides.

La suture du péritoine postérieur au péritoine antérieur, la marsupialisation, l'exclusion du foyer opératoire,dont on doit l'idée à Terrier,ne pourrait être pratiquée ici.Le péritoine postérieur, infiltré, œdémateux, ne saurait tenir un fil. C'est done par une barrière de gaze qu'on isolera la cavité abdominale.

Dans notre IL cas, après une néphrectomie transpéritonéale hâtivement faite pour hémorragie menaçante, apparurent au 5° jour des phénomènes inquiétants. La température atteignit en 3 bonds 40° et le pouls battit à 140. L'abattement était complet, le facies grippé, la langue sèche. Bien que le ventre füt peu tendu dans sa moitié gauche, que la malade eût rendu des gaz, nous crûmes bien à une péritonite. C'était une péritonite localisée au foyer opératoire ; heureusement des adhérences s'étaient formées. Les aspirations répétées que nous fimes ramenèrent un liquide chocolat plein de coli-

bacilles.

Voie parapéritonéale. — Les craintes que 1ous avions conçues au sujet de notre malade nous conduisent à proposer à notre ami Marcille la voie parapéritonéale dans un cas qui nous vint peu de jours après. Après exploration du ventre, on protégea la cavité avec deux grandes compresses, on rapprocha les bords de l'incision péritonéale avec des pinces et le péritoine fut décollé. Le rein fut atteint facilement, après effondrement de la lame de Zuckerkandl: il était derrière lhématome qu'on n'avait pas eu à traverser en cheminant de la sorte. La poche put être vidée et le rein suturé sans difficulté,

Les suites, comme nous le verrons, furent des plus bénignes.

Le traitement des contusions du rein peut donc se résumer ainsi :

D'abord combattre le shock. Prescrire le repos absolu et comprimer la région lombaire avec un bandage de corps très ouaté.

1° Dès qu'il existe des signes d’anémie très grave, intervenir chirurgicalement par la voie lombaire si l'on est sûr du diagnostic, sinon par laparotomie latérale.

Arrêter l’hémorragie artérielle, si elle existe, par la ligature. Soigner le rein par un tamponnement bien fait.

La suture est un moyen adjuvant.

La néphrectomie totale ne doit être pratiquée que s'il n°y à plus une seule partie du rein en état de fonctionner.

2° Lorsqu'il existe un hématome considérable, dépassant [a ligne iléo-ombilicale, intervenir par la voie lombaire pour éva-

cuer les caillots, arrêter l’hémorragie, et réparer le rein.

$S 4. — Traitement des complications,

La rétention d'urine nécessite un cathétérisme qui doit être très soigneux. S'il existe des caillots, l'aspiration répétée avec une grosse sonde en débarrassera la vessie.

Les hydronéphroses et pseudo-uronéphroses seront passibles de l'intervention chirurgicale habituelle.

La néphrite traumatique sera traitée par le repos et le régime déchloruré.

La cystite améliorée par la sonde à demeure, pourra, dans certains cas, exiger une taille pour un drainage plus efficace.

Les suppurations rénales ou périnéphrétiques seront traitées de bonne heure. Il y a un gros intérêt à ne point laisser trainer ces inflammations. On incisera le phlegmon, alors qu'il est encore, pour employer le mot d'Ambroise Paré.,« tout

verdelet ».

Observation I.

Isabelle L.,., 36 ans, entre à la Charité, salle Gosselin, le 6 novembre 1904, pour un abcès périnéphrétique droit très manifeste.

Son histoire est celle-ci. Le 19 octobre 1903, elle fut renversée par un fiacre qui lui passa sur le dos de droite à gauche. Elle fut aussitôt transportée à l'Hôtel-Dieu .

On constata deux fractures de côtes et un état général très mauvais. Il ne semble pas qu'il y ait eu hématurie. Le soir, des vomissements survinrent, la température monta, nous dit la malade, et l'intervention fut décidée. Ce fut une laparotomie sous-ombilicale. Le drainage fut pratiqué, il s’est développé depuis une éventration.

L'opération ne calma ni les douleurs ni l’abattement général. La température resta oscillante entre 38° et 390. Il n’y eut, après l'opération, jamais d'hématurie. Huit jours après l’opération, une ponction pratiquée dans la région lombaire ramena un peu de sang. La malade ne peut dire pour quelle raison cette intervention fut pratiquée.

Au bout de deux mois, la blessée quittait l’Hôtel-Dieu souffrant encore dans le côté droit.

Pendant un an, elle se traîne, sujette à des douleurs, des poussées de fièvre qui l’obligent à rester au lit des semaines entières.

Le 22 octobre 1904, à bout de forces, elle entre en médecine à la Charité.

Le 6 novembre elle passait en chirurgie.

Le 14, ouverture du phlegmon périnéphrétique. A la suite de cette opération une fistule urinaire s’installe, des caillots sanguins sphacélés sont'éliminés dans les premiers jours après l'intervention.

DRE Des ===] Es

F1G. 17. — Mars 1905.

Une grande amélioration se produit, mais peu après, par rétention au niveau de la plaie, les douleurs et la fièvre reparaissent.

Le 2 mars 1905, cathétérisme des uretères par M. Albarran. Résultat : le rein droit n’envoie plus d'urine dans la vessie.

] Î | | tI1 | 3° 1 | age + L ! ? .

37° L sl un + EEE 18) + 18 36e TITI loares| 4 2 RS Fi Fic. 48. — Novembre 1906.

Le 10, tentative de néphreetomie par M. Albarran, le rein n’est pas trouvé dans le magma purulent entouré de tissu fibreux, qui occupe la région.

La fistule lombaire continue à donner de l'urine.

Les symptômes généraux sont toujours graves.