L. Tomas et Nicnozs. — (Cas signalé sous le nom de Thomas

et Hall par Groves). Opération de Fœrster sur un homme de 32 ans, D'-D'9, le 3 mars 1910. Les crises cessent. Suivi & mots,

toujours morphinomane.

Tick. — Les deux cas de Tick cités par Floercken doivent être E les cas d'Oehlecker-Sick.

LI, Trerze et FœrsTer (N° 1). — Opération de Fœrster sur

un homme de 24 ans, présentant un tabes héréditaire accom- . pagné de crises gastriques. D'-D°, à droite, D'-D!°, à gauche, le 12 avril 1910. Les crises reviennent immédiatement, mais de moins en moins fortes. Le malade peut reprendre sa profession d’architecte.

LIT (N° 2). — Opération de Færster sur une femme de 40 ans. Etat grave, D'-D', le 6 juin 1910. 3 semaines après, apparais-sent quelques crises coliquoïdes accompagnées de vomissements légers. Récidive complète 7 mois après, mais les crises sont moins : rapprochées. Crises en décembre 1910, mars 1911, juin 1911. Recommerce à travailler. Suivi 14 mois.

LIIT (N°3). — Opération de Færster sur une femme de 46 ans, qui avait subi auparavant une cholécystectomie, D7-D', à droite, résection partielle gauche, le 7 février 14911. Résultat assez bon, Les douleurs continuent sans vomissements, mais s'atténuent plus tard, Suivie k mois. |

LIV. TSsCHERNING. — Opération de Færster sur un homme de 32 ans, DT-D'!, Un mois après récidive intestinale.

LV. Turmier. — Opération de Færster sur un homme de 32 ans. D‘-D7, le 9 octobre 1909. Cystite purulente, escarres. Le malade meurt le 21 octobre 1909.

LVL. Veresér,Y (N° 1). — Opération de Fæœrster. Récidive au bout de 6 mois.

LVIT (N° 2). — Opération de Fœrster. Le malade est mort de paralysie du cœur.

LVIIT. Winscow et SPEAR. — Opération de Fæœrster sur une fémme de 50 ans, D7-D!°, le 3 mai 1911. Guérison. Suivi 5 mois.

LIX. Zinn-Muensam. — Opération de Fæœrster sur un homme de 42 à 43 ans, D5-D'?, le 2 janvier 1911. Cessation des crises.

Récidive légère 5 mois après en mai 1911.

Lan Tee

Zi. — Le second cas de Zinn doit être celui de Rosenstein. LX. — Malade opéré dans le service du professeur Segond, par le procédé de Færster. Mort Le lendemain de l'opération (1).

L'opération de Fœrster envisagée dans son principe et ses résultats. — Théoriquement, l'opération de Færster paraît parfaitement logique. Les données pathogéniques, qui ont conduit cet auteur à la proposer, se rapprochent beaucoup de celles que nous avons exposées il y a quel- ‘ques instants et nous n'avons fait que préciser le lieu de l’atteinte du système nerveux. Par la section de la racine postérieure, il est évident que l’on coupe ainsi l’arc sensitif réflexe et l’on doit arréter les douleurs sympathiques et radiculaires, puisqu’elles ne peuvent plus être transmises au névraxe. Les autres phénomènes qui découlent des douleurs par voie réflexe doivent dis: paraître et la crise ne peut plus se produire.

Cette opération satisfait l’esprit et l’on est en droit d’en espérer un excellent résultat. Mais une opération ne peut pas être assimilée à une vue de l'esprit. C’est un fait réel, matériel, qui demande de multiples conditions pour réussir.

Les partisans de cette opération déclarent qu elle est facile et bénigne. À l'appui de cette affirmation, voici les chiffres que l’on peut citer : Küttner, le chirurgien qui en a la plus grande expérience, l’a faite trente fois

(1) Nous avons retrouvé, signalée incidemment par Fœrster entre autre, une/opération faite par Thomas et Nichols, avec résection incomplète et sans résultats et une autre de Sauerbruch avec la même mention. N'ayant retrouvé aucune trace de ces opérations, nous n’ayons pas cru pouvoir le faire figurer dans cette liste.

et n’a eu que deux morts, aussi ne la considère-t-il pas comme précisément grave. Von Eiselsberg l’a faite onze fois sans un décès. La plupart des autres opérateurs ne À peuvent pas présenter des statistiques aussi heureuses. …

En France, Leriche l’afaite neuf foiseta eu trois morts.

Il faut remarquer aussi queces statistiques envisagent tous les cas d'opération de Fœrster sans exception, qu’elles aient été effectuées pour des crises gastriques, des maladies de Little ou des paraplégies spastiques. Dans ces conditions les résultats sont faussés car, dans la plupart des cas, on opère des malades jeunes (Little) ou non affaiblis. Dans le cas de crise gastrique les conditions sont toutes autres. Le malade est considérablement affaibli, souvent morphinomane et atteint en outre d’une maladie médullaire grave. Les résultats, dès lors, ne peuvent plus être les mêmes et l'opération de bénigne, devient grave.

À l’appui de ces dires nous pouvons faire remarquer que Kütiner, sur ses deux cas de mort, compte préci- . Sément une crise gastrique, ce qui fait, dans ce cas, un mort sur 3-opérations, tandis qu'il n’a qu'un mort sur 27 opérations pour les autres malades.

Mortalité dans les crises gastriques opérées. - Sur les 60 cas que nous avons relevés, il y a 19 morts :

2 de tuberculose (XII, XXIV);

1 d’embolie pulmonaire (XLIV);

3 de méningite (XXVIII, XXXVI, XLIV);

4 de cystite purulente (VII, XX, XLVI, LV);

2 de phénomènes bulbaires (XXVII, LVIL); x

3 de schock (XXXI, XLII, LX);

EPA er LEA

- 1 2 de cause inconnue (XXII, XXV).

…. C'est une mortalité brute de 31,6 0/0.

: Toutefois, on peut ne pas tenir compte des deux morts . de tuberculose, l'évolution fatale n'ayant pu qu'être un « peu avancée par l'opération. Nous avons alors une mor- . talité de 28,300.

. Une opération qui enlève plus d'un quartdes malades ne peut pas être appelée une opération bénigne. . Aggravalion récidive. — Sur les 41 casrestants, 2 ma- . lades ont vu leur état de crise s’'aggraver (XI pour . Fœrster et XLVIID) ; 1 malade n'a pas été influencé par l'opération, les crises ayant suivi leur cours habituel (ID) ; 2 malades ont vu leurs crises diminuer d'intensité (V;: LD) ; ‘#4 5 malades ont récidivé, ayant des crises aussi fortes qu'auparavant (XVII, XXII, XXIX, XXXIII, LVI); 4 malades ont vu leurs crises récidiver, mais moins fortes (XVIII, XXXII, LIT, LIX).

Nous avons recherché avec soin la date de la récidive, malheureusement, elle n’est pas toujours signalée. Elle a eu lieu :

Quelques semaines après, 3 fois (XVII, XXII, XXXIT). 2 mois AnEes L fois (XI, d’après Federmann); 5 — 2 — (LVIX);

Br AIX XIX, DVD:

7 nt PAU MISE viens EX EX TU

En somme, comme le dit Fœrster, les récidives, quand elles ont lieu, se font en général avant le sixième

mois; passé cette date, le malade a de grandes chances w

d’être guéri. | Améliorations, guérisons. — Sion examine les 27 cas

restants on trouve : |

Un bon résultat équivalent presque à une guérison, seize fois ;

I suivi 18 mois, IV suivi 3 mois 1/2, VI suivi quelques w mois, VIII suivi quelques semaines, IX suivi 14 mois, XXI pas suivi, XXVI suivi?, XXXIV suivi 21 mois, » XXXIX suivi 2 ans, XLI suivi?, XLIII suivi?, XLV # suivi 5 semaines, XLVII suivi 8 mois, L suivi 4 mois, LVIII suivi 5 mois.

Quatre fois le malade a été guéri de ses crises gastriques, mais a eu des crises intestinales (XVI, le malade a subi pour cela une nouvelle intervention; XXX même remarque ; XXXVIIL suivi plus d’un an; LIV suivi?).

Trois fois les crises se sont bornées à des vomissements (X suivi?, XIX suivi?, XXXV suivi pendant 18 mois). R

Une fois les douleurs ont continué sans vomissements (LIIT suivi 4 mois).

Il faut noter aussi que les malades guéris ont eu souvent dans leur convalescence des incidents fâcheux, tels que la paralysie de la vessie (VI), de la paraplégie (VI, VIII, persistante pour XL), de la paralysie gastrique (XLIIT). à

3 cas ont été signalés comme améliorés sans spécifier au juste ce qui s’est passé (III pas suivi, XV suivi 9 mois, XXX VII suivi ?) ;

On peut ajouter à ces cas, les deux malades dontles

crises ont diminué d'intensité et les quatre qui ont récidivé d’une façon moins forte. Ce qui donnerait au total 16

guérisons et 17 améliorations. Soit 26 0/0 de guérisons et 28 0/0 d'améliorations.

Enfin, on peut noter que 5 malades sont morts assez tard pour pouvoir montrer que l’opération les avait améliorés (XXIV, mort 5 moisaprès, XIII, mort 2 mois après, XII, mort 1 mois 1/2 après XLIV et XLVI).

Mais nous devons observer aussi que, pour parler de guérison, il faudrait savoir si les malades n’ont pas réci divé. Fœrster estime qu'après 6 mois les malades peuvent être considérés comme guéris. Maisil y a des réci-

dives qui se sont faites beaucoup plus tard (LIT, XXXII).

Il s’en suit que l’on ne peut guère parler de guérison pour ceux qui ont été suivis moins de 6 mois. Or, nous. venons de voir que beaucoup de malades déclarés guéris n’ont été suivis que 3 ou 4 mois, quelquefois quelques semaines seulement.

Dans ces conditions, il est peut-être un peu hâtif de porter des appréciations définitives sur cette opération (1). |

Cause des récidives. — Quoiqu'il en soit, on est bien

forcé de reconnaître que tous les malades sont loin

(1) Dans une conférence faite à New-York au 3° Congrès clinique de chirurgie de l'Amérique du Nord (11 au 16 nov. 1912), Fœrster dit que la radicotomie pour crises gastro-intestinales tabétiques, a été faite 64 fois. 6 des malades sont morts pendant l'opération, 4 après de cystopyélite. Sur les 58 qui survécurent, il ÿ eût 56 succès immédiats, 2 sans améliora-

tions et dans 29 cas il n’y eût pas de récidive. Ces faits nous paraissent

exagérés, En tout cas, nous ne nous expliquons pas pourquoi Fœrster n’a pas indiqué tous les morts des suites de cette opération,

RUES Re Ée

d'être guéris ou même améliorés. Il convient de rechèr-. cher pourquoi il'en a été ainsi, puisque lPopération de Fœærster doit logiquement réussir. | |

La grande cause des récidives tient à la nature même des crises gastriques, qui sont en grande partie causées par une irritation sympathique.

On sait que le grand splanchnique, qui est destiné à l'estomac, est formé par les rami-communicantes Venus des..V*, VI‘, VII‘, VIII et IX® dorsales. Il se jette de là.dans le ganglion semi-lunaire qui à son tour envoie des fibres innerver l'estomac. Le petit splanchnique est formé par les rami-communicantes des X°, X[° el XII racines dorsales, puis se jette dans le ganglion mésentérique supérieur et inférieur, d'où naissent les difrérentes branches qui vont innerver une partie de l’intes tin gréle et du gros intestin. Ces dernieres racines nous intéressent moins, mais il faut remarquer qu'une foule d’anastomoses réunissent les deux systèmes, les rendant solidaires l'un de l’autre. (Head, Neumann et Müller, Laignel-Lavastine, Eppinger et Hess.)

A ces données classiques, Fœrster ajoute qu'il est facile de démontrer que la sensibilité de lestomac passe par un plus grand nombre de racines. Après des opé. rations, s'étendant au moins de D? à D°, même dans les régions où la peau de l'abdomen était insensible à toute espèce d’excitation, une pression profonde sur l'abdomen ou à l'intérieur de l’eslomac était très nettement ressentie comme douloureuse. Un tel faitne peut s’expliquer que si on admet que la sensibilité stomacale

emprunte des voies très détournées pour parvenir au

-névraxe. On est d'accord, du reste, maintenant, pour dire que la sensibilité stomacale arrive à la moelle par un plus grand nombre de racines qu'on ne l'avait d’abord - supposé. Pour Færster, elle doit remonter en haut jusn qu'à D*, en bas jusqu’à D'°, D‘. De même, la sensibilité « intestinale s’exerce au moins entre D9-[2?. : nn, Les récidives s'expliquent alors par ce fait, que les 5 sections n'ont pas été assez nombreuses. En principe, . pour être à peu près sûr d'enlever la sensibilité à l'estoz + mac, 1l faut réséquer de Div à Dx et nous avons vu que la plupart des opérations étaient moins radicales. |

. En second lieu, le grand et Le petit splanchnique sont -mtimement mélangés au niveau de leurs ramifications dernières.

Il s’en suit qu’il est impossible de faire une séparation nette entre les deux territoires de ces nerfs, qui peuvent retentir l’un sur l’autre. Aussi, certaines crises peuvent s'accompagner d’une participation intestinale. … Si toutes les racines gastriques lésées sont sectionnées, le retentissement intestinal doit disparaître, mais il arrive souvent que les résections sont incomplètes et 1l peut suffire d’une seule racine lésée pour donner, en plus de quelques douleurs gastriques, une répercussion intestinale intense (Færster).

De plus, l'intestin peut, dans certains cas, participer à la crise pour son propre compte. Si les racines gastriques sont seules sectionnées, les crises intestinales, souvent masquées par l'intensité de la crise gastrique, ne sont pas améliorées. Elles passent, au contraire, au premier plan. Le malade. il est vrai, n’a plus de crise

gastrique véritable, mais il souffre toujours et le résultat de l'intervention n’est pas parfait.

On conçoit bien aussi qu’une intervention, même peu étendue, puisse améliorer d’une façon immédiate l'état du malade, mais la maladie progresse vite. Elle envahit de nouvelles racines situées plus haut ou plus bas.

Or, on a vu que la sensibilité viscérale passait par un plus grand nombre de racines que l’on ne croyait. Dans

ces conditions, les crises doivent reparaître avec pré= «

dominance gastrique ou intestinale suivant que la lésion se poursuit par en haut ou par en bas.

Le malade, après l'opération, voit ses crises améliorées, il reste même un certain temps sans en avoir et peut se croire débarrassé à tout jamais de ses souf- « frances. Mais, au bout d'un mois, six mois et même plus, les crises réapparaissent. Il arrive souvent, dans ce cas, que les racines gastriques ont été toutes sectionnées, car c’est sur elles ‘qu'a porté surtout l'intervention chirurgicale, mais les racines du petit splanchnique ont été laissées. On voit alors survenir des douleurs abdominales ou même de véritables crises intestinales, sou= vent aussi pénibles et qui forcent à une nouvelle intervention (XVI°, XXX°, XXXVIIIe, LIV®).

On peut citer, en particulier, le cas XVI de Gulecke. On avait réséqué au malade D'-D°. Les crises réappa- : raissent sous forme de crises intestinales. On résèque alors D'°-D!!, Nouvelle accalmie plus prolongée, puis le malade récidive. Il est à croire que dans ce cas la maladie suivait un progrès continu. Le cas XXX de Leriche est identique.

très complètes (Cas XI, D5-D'? et cas LIX, D5-D'), D'un autre côté, on a de nombreux cas cotés comme guérisons avec des résections de D'-D®.

ee ,. . . . .

4 Ce qu'il faudrait savoir c’est, en premier lieu, quelles sont les racines atteintes pour réséquer toutes celles

qui sont malades.

En second lieu, il faut se demander si la maladie va - progresser. Or, ces deux choses sont, pour ainsi dire,

impossibles à connaître. Dans ces conditions Fœrster conseille une résection aussi large que possible englobant aussi bien les racines du grand que du petit splanchnique. 17 conseille d'enlever de D* à L?.

Malheureusement, une telle opération comporte un traumatisme extrémement grave, même si elle est faite en deux fois.

Certains auteurs se sont demandés si les récidives ne pouvaient pas s'expliquer par une régénérescence nerveuse. La question n’est pas encore absolument tranchée. Fœrster ne pense pas que cette régénération puisse avoir lieu. Il constate que dans le premier cas de Gulecke, on trouva à l’autopsie les racines postérieures libres ou adhérentes au sac dural. De même, dans le cas de Gulecke, et dans celui de Lotheissen où les malades ont subi deux opérations, on a fait les constatations suivantes : Gulecke a vu des troncslibres plus de trois semaines après la première opération.

Quant à Lotheissen, après 13 mois, il n'a même pas pu les retrouver. On peut donc admettre, en principe,

qu’une régénération véritable est impossible.

Mais les opérations peuvent être plus ou moins bien faites, certaines racines peuvent être imparfaitement. sectionnées. C’est dans ces conditions, que la régéné- … rescence peut s'expliquer. Nous pouvons citer, dans cet ordre d'idées, le cas de Tietze (LIII). La méningite empêcha une opération complète, il résta à gauche des restes de racine qui amenèrent la réapparition, dans leur domaine, de très violents symptômes. £

Il faut songer aussi que la sensibilité peut se rétablir par des voies très détournées, de même que la circulation peut se rétablir après la ligature d’un gros tronc. De nouvelles ramifications nerveuses peuvent venir è innerver les parties du corps qui en ont été privées. Si ces rameaux aboutissent à des racines lésées, ou si ces racines sont atteintes dans la suite, on pourra voir les crises s'installer de nouveau. .:

Nous venons de voir que l'opération a tout à gagner à être faite sur de nombreuses racines. Fœrster déclare que c’est en suivant l’état de sensibilité chez les malades que l’on peut se rendre compte d'abord, si l'opération a été assez complète, et en second lieu, si la régénérescence nerveuse n'est pas en train de se faire.

Si on résèque de D? à D'° on a une anesthésie de l'appendice xyphoïde à l’ombilic. De DS à D'?, l’anesthésie s'étend de la partie inférieure des seins à deux ou trois travers de doigts au-dessous de l’ombilic.

C’est cette mesure au moins que l’on doit rechercher. Fœrster ajoute que la perte de sensibilité doit étre totale, c’est-à-dire porter en même temps sur la sensibilité thermique, tactile et douloureuse. Dans un très

grand nombre de cas, il n'y à aucun renseignement à ce sujet. Les auteurs qui en donnent, font voir par là que, très souvent, la résection a été nullement radicale (Cas de Küttner, Thomas et Nichols, Gulecke, Rosenstein, Bruns Sauerbruch, Zinn, Mainzer, Tietze, etc...).

Aussi, même après une opération ayant déterminé une anesthésie complète, si on voit la sensibilité repa-. raître, on est en droit de conclure que les crises vont revenir.

Il faut donc surveiller l'état de la sensibilité chez tous les opérés, pour intervenir de nouveau sur les racines

dans le domaine desquelles elle réapparaît.

Dans toutes ces récidives, nous devons tenir compte aussi du malade en lui-même. Il faut songer que son état mental peut jouer un certain rôle dans le renouvellement des crises. La plupart de ces malades sont en effet des morphinomanes qui ne peuvent plus se passer «de leur drogue; pour s’en procurer, ils peuvent aller jusqu’à simuler inconsciemment des crises et à en souffrir autant que si elles étaient véritables (Gulecke). De plus, nous savons que le morphinisme entraîne un état dyspeptique spécial, capable à lui seul de simuler de véritables crises; or, la section des racines n’agit qu’imparfaitement sur cet appoint.

Bien entendu, il en sera de même si le sujet présente

- une lésion de l'estomac (ulcère, cancer};:eelle-ci eonti-

nuera à évoluer pour son propre compte; déterminant souvent des crises qui peuvent être confondues avec les

crises tabétiques. Nous avons vu précédemment com-

ment on pouvait se rendre compte si des lésions de l'estomac coïncidaient avec des crises gastriques.

Gulecke admet qu’au bout de six mois un malade peut être considéré comme guéri s’il n’a pas encore récidivé. Nous avons vu, en effet, que les récidives avaient surtout lieu entre le premier et le sixième mois. Pourtant ce n’est pas une règle absolue, Lotheissen cite un cas de récidive après un an.

Nous voudrions ici pouvoir expliquer un fait assez paradoxal. Certaines crises ne sont pas arrêtées par l'opération, plus tard elles s’atténuent et finissent par disparaître (Kuttner, cas XXVI). Ce cas est assez embarrassant. Voicil’explication qu’en donne Gulecke. «Il est évident, dit-il, que le vrai centre de la douleurest au niveau du ganglion. Quand la racine est sectionnée, il n’y a plus de douleur parce que l’influx nerveux ne peut être conduit à la moelle, mais la section produit une irritation des racines nerveuses qui détermine une réaction ganglionnaire sensitive. Cette irritation durera aussi longtemps que la dégénérescence nerveuse ne sera pas survenue ».

Nous ne comprenons pas comment, dans ces conditions, la sensibilité peut être percue par le sujet.

Il serait peut être plus logique de penser que dans ces cas les sections ont été incomplètes et ont été achevées plus tard par la dégénérescence. Ou bien, on peut ima-

giner que le ganglion continue peut être à agir par des

anastomoses sur le névraxe.

Rôle joué par le pneumogastrique dans les récidives. — Mais dans tout cela nous n'avons pas envisagé le rôle du

pneumogastrique. On peut se demander en effet s’il ne joue pas un rôle dans les récidives. Les auteurs allemands sont d'avis que l’on doit compter sur cette éventualité. Nous ne reprendrons pas ici la discussion qui nous a permis, à nous aussi, de conclure que le pneumogastrique pouvait être en cause au cours des crises gastriques. Quand les deux nerfs participent l'un et

l'autre à la crise, il est logique de penser que l'opération

de Fœrster ne pourra pas améliorer les symptômes qui sont sous la dépendance du vague. C’est ainsi que l’on pourrait expliquer les récidives qui se caractérisent uniquement par des vomissements. (Cas X, XIX et XXXV.)

Il faut donc pouvoir discerner si le pneumogastrique est lésé en même temps que le sympathique. Il est impossible de faire cette distinction dans la plupart des cas.

Toutefois, nous avons vu les caractères que présentaient

les deux crises. Si l’on constate des signes prédominants de lesion du vague, nous croyons que l'opération de Fœrster ne donnera que peu de résultat.

A plus forte raison, si nous sommes en présence d’une crise du pneumogastrique pure est-il inutile de tenter l'opération de Færster.

Conclusions sur l'opération de Fæœrster. — Si maintenant nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur cette opération, nous pouvonsdire, en résumé, que l'opération de Fœærster est très logique au point de vue pathogénique mais qu’elle s'adresse uniquement aux lésions des racines postérieures, c’est-à-dire au sympathique. Quand les crises ont nettement une origine radiculaire, quand elles rendent la vie intolérable au malade, ou

quand élles nuisent par trop à son état général, on esten droit de la tenter. Les résultats, en effet, sont assez en-

tes, mais on compte quelques cas de guérisons.

De plus; nous pouvons remarquer ici avec Fœrster et Gulecke que, même en parlant de récidive, il ne faut pas toujours croire que l’état du malade redevient ce qu'il ‘était auparavant. Bien souvent il est opéré en état de mal gastrique, les crises succédant aux crises; les douleurs sont si violentes qu’il demande lui-même une opération ou la mort.

Or, dans beaucoup de ces cas, même après la récidive,

‘la situation du malade était améliorée. Un malade opéré par Tietze (LI) avait autrefois toutes les quatre semai- -nes des crises qui duraïent trois semaines. Maintenant ‘les crises reviennent tous les trois ou quatre mois, durent quelques jours et sont de moindre intensité. Un autre malade de Tietze (LIT) a été amélioré dans les mêmes conditions. Nous pouvons encore citer le cas de Zinn et le cinquième de Gulecke. Un tel résultat est certainement appréciable: ne

Il faut aussi remarquer que, certains malades qui ont récidivé complètement, ont profité pendant unh certain temps des bienfaits de l'opération. Dans le cas XXXIII le malade est même resté un an sans crises. L'opération n'apporterait-elle qu'un soulagement momentané, elle serait peut-être préférable à l’état de crises qui risque d’emporter le malade par la cachexie ou de le conduire au suicide par les souffrances terribles qu’il endure. En

médecine, on ne peut pas toujours espérer procurer la

courageants. Il est vrai que les récidives sont fréquen- w

guérison au malade. Une amélioration ou une accalmie dans un état grave et douloureux n’est pas une chose à

dédaigner.

Mais il ne faut pas oublier, que l'opération de Færster estune opération grave, présentant dans sa réalisation toujours un gros danger pour le malade. Il faut remar-

quer, en plus, que c’est une opération précaire et unique ment palliative. N'oublions pas, en effet, que le malade

est un tabétique, qu’en plus de ses crises gastriques il est atteint d’une maladie redoutable à laquelle lopération ne fera rien.

Dans ces conditions, il serait à souhaiter que le tabes

-en lui-même ne fut pas aggravé du fait d’une telle inter-

vention. Là encore les opinions des auteurs sont contradictoires. Une des observations de Gulecke constate une augmentation notable des autres phénomènes tabétiques, en particulier de l’ataxie. Cet auteur croit, pourtant, qu’en général ces phénomènes sont transitoires. Pour Lotheissen il semble que le malade étant dans de meilleures conditions d'existence, letabes doitrégresser. Il cite en exemple son deuxième malade que Strumpell lui avait même déconseillé d'opérer (car le tabes était à

- marche très rapide), dont les signes tabétiques se sont

améliorés.

Zinn rappelle de même que son malade avait de l’ataxie avant l'opération ; sept mois après, il n’en pré-

. sentait plus.

Modifications apportées à l'opération de batir — L'opération de Fœrster présente, nous l'avons vu, un certain caractère de gravité; aussi s’est-ou efforcé de

rendre cette intervention plus bénigne.

Fœrster et Küttner ont proposé en premier lieu d'opérer en deux témps. En effet, l'opération, telle que l'avait primitivement conçue Færster, est très longue; l'opérateur est aveuglé par le sang et travaille peu facilement. On risque ainsi de perdre son malade sur la table d'opération. D’après la nouvelle technique de ces auteurs, on fait dans un premier temps la laminectomie, et quelques jours après, on s'attaque aux racines postérieures. Quelques auteurs se contentent même de faire l'incision musculaire et laissent le canal osseux pour protéger, disent-ils, la moelle.

Modification de Gulecke. — L'opération de Fœrster » présente aussi le gros inconvénient d'ouvrir la dure- mère. Il y a ainsi une grande perte de liquide céphalorachidien, ce qui ne va pas sans dommage pour la moelle. De plus dans certains cas, malgré la suture de la duremère, le liquide céphalo-rachidien peut continuer à : à couler, ce qui épuise le malade et ouvre surtout une porte à l'infection qui peut entraîner une méningite mortelle (Cas. XXVIII, XXXVI et XLIX). Pour obvier à cet inconvénient, Gulecke a proposé en 1910 la radicotomie postérieure par voie extra-durale. Il résèque les racines postérieures sans ouvrir la dure-mère dans l’espace épidural, là ou les racines sont entourées d’une gaine durale qui leur est propre. Malgré les avantages théoriques que peut présenter cette méthode, certains auteurs ont renoncé à l’employer. Elle a en effet, l’inconvénient de présenter les organes bien moins nettement que dans le Fœærster.

Leriche qui l’a employée plusieurs fois, lui reproche

7 aussi d'exiger, pour être possible, un canal rachidien - très large; de nécessiter par conséquent, une laminec- . tomie très étendue, ce qui amène l'opérateur très près des côtes et donne lieu à des hémorragies perorachidiennes très graves.

& Opération de Franke.

En 1910, Franke de Brunswig expose au XXXIX® Congrès allemand de Chirurgie une nouvelle opération. - Voici, du reste, dans quelles circonstances, il fut amené à concevoir cette intervention: Un malade étant venu le trouver pour crises gastriques tabétiques, il lui proposa immédiatement de lui faire une opération de Færster. Le malade, effrayé de la gravité d’une telle opération, refusa de s’y prêter. C’est alors que Franke eut l'idée de s’adresser aux nerfs intercostaux, évitant ainsi une laminectomie toujours grave. |

Il pensait, par l'arrachement des nerfs intercostaux, pouvoir atteindre en même temps le ganglion, ou le traumatiser suffisamment, pour interrompre la conductibilité sensitive de l'estomac.

Comme pour l'opération de Færster, nous ne nous ‘occuperons pas de la technique opératoire. On trouvera tous les renseignements désirables à ce sujet dans l’excellent article de Tinel et Sauvé. (Journal de Chirurgte, février 1913.)

Nous rappellerons simplement ici que l'opération comporte: une incision de chaque côté de la colonne vertébrale pour mettre à jour le nerf intercostal presque à son origine. Une fois découvert, le nerf intercostal est

mm

saisi par une pince, puis tordu lentement jusqu’à ce n qu'il se détache de lui-même.

Voici le résumé de toutes les opérations de Franke,

faites jusqu’ à ce jour, que j'ai pu recueillir. I. CLarrmonT (N° 1). — Opération de Franke. “Héséotion des nerfs intercostaux de IV°-IXe. Le résultat a été bon dans les pre= muiers Jours mais la récidive a eu lieu quatre semaines après.

IT (N° 2). — Opération de Franke. Résection des nerfs intercostaux de IVe-IX°. Ze résultat a été bon dans les premiers temps.

‘ La récidive a eu lieu sir semaines après.

LIT. Franke (N° 1). — Opération de Franke. Arrachement des nerfs intercostaux de VII--X®. Guérison. Le malade continuait à aller bien un an après l'opération. :

IV (N° 2). — Opération de Franke. Résultat parfait (Lettre adressée à Leriche).

V (N°3). — Opération de Franke. Résultat parfait (Lettre adressée à Leriche).

VI (N° 4). -— Opération de Franke. Mort des suites de l’opération deux semaines après par pleurésie purulente (Lettre adressée à Leriche).

VIT. KezziNG. — Opération de Franke sur un homme de 36 ans. Arrachement des nerfs intercostaux VIIe-Xe à droite le 6 février 1912. Arrachement des nerfs correspondants à gauche le 24 février 1912. Bon résultat.

VIT. Cane et Lericne [N° 1). — Opération de Franke sur une femme de 27 ans. Arrachement des deux côtés des VIe-Xc nerfs intercostaux, le 18 novembre 1911. Cessation immédiate des crises, la malade engraisse de 11 kilogs. — Crises intestinales en février 1912. 6 mois après l'opération, en mai 1912, {e malade récidive, Résection des IVe, XIe, XIIe nerfs intercostaux et des Ile abdomino- génitaux.

IX. LericHe (No 2). — Opération de Franke, le 1% décembre 1914. Le malade a été suivi jusqu'en mai 1912. Les crises sont un peu revenues,

…X (N°3). — Opération de Franke, le 18 février 1912. La alade a bien été pendant quelque temps, puis a récidivé (Lettre

de M. Leriche).