XI. Maire et Parrurier (N° 1), — Opération de Franke

: chez un homme de 42 ans. Arrachement des nerfs intercostaux « VIIS-IX£, le 3 juin 1911. Les ganglions auraient été arrachés. . Par frottis, on trouve les cellules unipolaires caractéristiques . … Bon résultat suivi 5 mois, Jusqu'en octobre 1911.

XIT (N°2). — Opération de Franke sur un homme de 49 ans, arrachement des VITe, VIII, IX°, X€ et X[° intercostaux à gauche, des VIIe, VIFE® et IXe à droite, le 7 juillet 1911. Bon résultat suivi

. L mois, jusqu'en octobre 1911.

XIII (N° 3). — Opération de Franke sur un homme de 42 ans. Arrachement des VIE, VIIIS,-IXE, et X® nerfs intercostaux à gauche, des VII, VIITe et IXe à droite, le 2 août 1911, Cessation des crises gastriques, mais des douleurs intestinales surviennent.

XIV. MouRIQUAND et CorTE. — Opération de Franke sur un homme de 39 ans. Arrachement de VII à XI* des deux côtés, le 11 janvier 1912. A la suite, pleurésie séro-fibrineuse à droite deux semaines après. Les douleurs ont cessé, mais le malade a des crises de vomissements. En avril 1912 on voit réapparaître des névralgies intercostales. L'anesthésie de la paroi est moins complète, 6 mois

‘après, de véritables crises réapparaissent, mais peu intenses. Le

malade est mort un an après l'intervention.

XV. PENzanI. — Cas rapporté par Dejerine. Opération de Franke. Elongation bilatérale des nerfs intercostaux, avec tentative avortée d'extraction ganglionnaire au niveau des [V°, Ve NVIS

VIe, VIIE°, IXe et X° nerfs. Récidive 6 semaines après l'opération.

XVI. Sauvé et Tinez (N° 1). — Opération de Franke, sur une femme de 43 ans en état de mal gastrique. Arrachement des nerfs intercostaux, VI°, XI°, le 15 décembre 1911. Peut pneumothorax double. Résultat immédiat bon. ? mois après, recommence à souffrir de l'estomac. 5 mois après, injection intra-rachidienne de mercure colloïdal, réaction méningée, violente, mort par

syncope 7 jours après.

XVIL, Sauvé et Trnez (N° 2). — Opération de Franke sur un

homme de 41 ans. Arrachement des nerfs intercostaux VI<-XI° des deux côtés. Section des ligaments costaux transversaires le

12 janvier 1912. Petit pneumothorax à droite. Résultat excellent

qui s’est maintenu jusqu'à maintenant.

XVIII (N° 3). — Opération de Franke. Femme de 41 ans, » cachectique et tuberculeuse, Arrachement des nerfs intercostaux à

IVe-IXe, le 21 mai 1912. Petit pneumothorax à gauche, Mort 3

heures après l'intervention de schock opératoire. ‘

L'opération de Franke envisagée dans son principe et

ses résultats. — Au point de vue théorique, l'opération

de Franke paraît parfaitement logique. Ceux qui la

préconisent pensent qu'elle peut remplacer complète-

ment l'opération de Fœærster. En effet, par l’arrache-

ment du ganglion, on supprime le groupement des

cellules sensitives dont les prolongements conduisent

la douleur, de la périphérie de l'estomac au ganglion et du ganglion à la moelle. On sépare ainsile sympathique de ses connexions avec les racines rachidiennes. Le

noyau sensitif étant exclu, les douleurs stomacales et

leurs réflexes, vomissements, hypersécrétion sont supprimés. .Il en est de même pour les douleurs radiculaires et intercostales qui ont la même origine.

L'opération de Franke a été surtout préconisée par les

auteurs, qui ont voulu en faire une intervention plus bénigne que celle de Fœrster. Il semble bien que ce but est atteint. On évite, par cette opération, d’abord la laminectomie, puis les traumatismes de la moelle, les hematorachis, la perte de liquide céphalo-rachidien, la méningite qui est toujours à craindre.

Enfin, l'opération de Franke paraît moins délicate, partant plus facile et plus rapide, ce qui est à envisager quand on opère un malade très affaibli, ce qui est la règle.

Malgré toutes ces considérations, il faut bien convenir que l'opération de Franke n’est pas aussi bénigne qu’on pourrait le croire. On peut craindre ici le pneumothorax qui paraît difficile à éviter. Certains auteurs conseillent, dans ce but, d'opérer dans la chambre de Sauerbruch, qui donne, paraît-il, d'excellents résultats. Du reste, les malades semblent supporter assez bien ce risque. Plus dangereuse est la pleurésie séro-fibrineuse ou purulente qui peut emporter le malade.

Au total, nous connaissons à l’heure actuelle, 18 opérations de Franke, parmi lesquelles il y a deux morts (Franke, VI et Sauvé et Tinel, XVIII). Soit une mortalité de 11 0/0. Si on fait entrer en ligne de compte que le malade de Leriche (VIII) a été opéré deux fois, on a une mortalité de 10,5 0/0.

L'avantage de ce côté resterait à l'opération de Franke, bien qué le petit nombre des malades opérés par cette méthode fausse quelque peu les comparaisons.

Des deux malades qui sont morts, le cas VI est mort de pleurésie purulente, le cas XVIII est mort de schock : opératoire.

Aggravation récidive. — Parmi les 16 opérés qui ont survécu il y a eu 8 récidives se décomposant ainsi :

4 semaines après ([); 6 — (Il et XV);

5'mois après (XVI); 6 — (XIV); ou — (VID); Après une date indéterminée (IX et X).

La guérison a été observée dans 7 cas (HI, LV, V, VIT, XI, XII, XVIT). | sn Ily a eu une amélioration (XIIL), car le malade a eu une récidive intestinale. Avant la récidive, le malade VII : a fait, lui aussi, des crises intestinales, le malade XIV des crises de vomissement et le malade XVI des crises gastralgiques.

IL y a donc eu 8 récidives et 8 améliorations ou gué-. risons. Ce qui donne sur 18 opérations 44 0/0 d’amélioration ou de guérison. Cette moyenne est relativement bonne.

L'opération de Franke se basant sur les mêmes principes que celle de Fœærster, les mêmes considérations peuvent lui être appliquées.

D'abord, pour être efficace, l'opération doit arracher un nombre suffisant de nerfs intercostaux. On doit arracher tous ‘les nerfs qui sont en relation avec les racines malades. Mais, comme précédemment, il est impossible de préciser exactement ces racines et nous ne savons pas non plus si les lésions ne tarderont pas à envahir les autres racines respectées, d’où possibilité d'une récidive gastrique ou intestinale. Comme pour l'opération de Fæœrster, nous pouvons dire qu'il faut arracher le plus de nerfs possible. On peut commencer en haut, au quatrième nerf intercostal et aller en bas jusqu'aux abdomino-génitaux. C'est du reste ce qu'a fait Leriche, au moins pour un cas.

À Malheureusement une opération aussi large devient

ainsi plus grave. Il faut remarquer aussi qu’en arrachant

un si grand nombre de nerfs mixtes, on enlève du même coup la motilité à une partie des muscles du thorax et de l’abdomen. 11 est vraisemblable qu'une telle opération peut gêner le malade dans sa respiration et peut aggraver les complications pulmonaires, si fréquentes, à la suite de cette intervention.

Comme dans l'opération de Færster, c’est l’examen de la sensibilité qui doit nous guider pour savoir si

“opération a été faite convenablement et si la récidive n’est pas à craindre.

Les malades VIII et XIV après avoir présenté de l’anesthésie complète des régions énervées ont vu leurs crises récidiver au moment où l’anesthésie dimipuait. Enfin nous pouvons dire ici comme précédemment, que l’opération de Franke ne peut agir en rien

sur le pneumogastrique et sur les symptômes que la

lésion de ce nerf peut ajouter à la crise.

L'opération de Franke logiquement acceptable est-elle possible ? — L'opération de Franke, nous venons de le voir, comporte au point de vue opératoire une mortalité moindre que l'opération de Fœærster. Son principe

- paraît logique, mais nous devons rechercher si elle est - réalisable.

Certains auteurs, en effet, se sont élevés contre cette -opération, déclarant qu'elle était bénigne,mais inutile, si le ganglion n'était pas enlevé; aussi dangereuse que

celle de Fœrster, avec laquelle elle ferait double emploi,

si le ganglion était arraché.

Il est, en effet, de toute évidence que l’arrachement du * nerf intercostal ne peut pas suffire à interrompre les crises. Par là on obtiendrait seulement l’anesthésie superficielle du thorax et de l'abdomen. La sensibilité gastrique né serait en rien changée. C’est ce qui estarrivé à Clairmont qui s'était contenté de sectionner le nerf. Les auteurs qui se sont occupés de la question, sont partagés sur le fait de savoir si, oui ou non, on enlève le ganglion spinal.

D'abord, peut-on constater macroscopiquement la présence du ganglion spinal à la suite du nerf intercostal ? Tinel et Sauvé, d’après leurs expériences personnelles, disent que cela est à peu près impossible. En effet, en arrachant le nerf intercostal, on attire en même temps des tractus conjonctifs qui simulent très bien un renflement ganglionnaire.

Pour pouvoir déceler la présence du ganglion, certains auteurs se sont adressés au microscope. On sait que les cellules unipolaires sont caractéristiques des cellules ganglionnaires. Dans ces conditions, un frottis, qui permettrait de distinguer ces cellules, pourrait faire affirmer que le ganglion a été arraché.

A cela, Tinel et Sauvé répondent, avec raison, que l’on ne prouve pas ainsi que le ganglion ait été enlevé, car il se peut bien que, seul, son pôle externe ait été arraché. Ils ajoutent, aussi que l’on rencontre fréquemment des cellules unipolaires aberrantes au début du nerf intercostal. Dans ces conditions, le microscope ne peut pas démontrer l’arrachement ganglionnaire.

De plus, certains auteurs, se basant sur des expé-

Enlr (7 “ Lei

riences faites sur le cadavre, pensent eux aussi, qu’en {

réalité, le ganglion suit très rarement le nerf. Sicard et Leblanc, à la suite d'expériences faites dans ces conditions, sont arrivés à conclure que si l’on ne sectionne pas les ligaments costo-transversaires, il est à peu près impossible d’arracher le ganglion rachidien. Si on les sectionne, il est alors facile d’arracher le ganglion, mais alors l'opération devient grave et dangereuse, car elle

. comporte. de gros désordres du côté des méninges,

produisant dans cette enveloppe une brèche considérable par où peut s’écouler le liquide rachidien. De plus, ajoutent ces auteurs, loin de se monopoliser sur le ganglion, la traction agit surtout sur la racine antérieure qui souvent est désinsérée de la moelle et arrachée, entraînant des désordres graves au niveau de la corne antérieure (Sicard et Leblanc).

Sauvé et Tinel confirment cette facon de voir ; ils constatent toutefois qu’en réalité la brèche dure-mérienne est très petite et que les expériences faites sur le cadavre ne peuvent être assimilées à des opérations faites sur le vivant. Les nerfs sont extrêmement fragiles sur le cadavre, il n’y a donc rien d'étonnant à ce que le ganglion ne suive pas. Au contraire, sur le vivant, il est toujours possible par l'enroulement d’arracher au moins le pôle externe du ganglion. Tout récemment, Tinel et Sauvé ont pu faire l’autopsie de deux de leurs malades,

opérés par Franke. Sur les 24 nerfs arrachés, le pôle

externe avait été souvent lésé, mais le ganglion n'avait pas été enlevé une seule fois.

De telles constatations enlèveraient beaucoup de

valeur à l'opération de Franke, mais elles sont loin

d’être unanimes. En France, Leriche, Mouriquand,

Cotte, Maire et Parturier se sont fait les défenseurs de !

cette opération. Ils répondent d’abord qu'il est facile de distinguer si oui ou non le ganglion a été arraché. Leriche montre, dans le Lyon médical de mars 1913, une photographie envoyée par le P' Franke, où réellement les ganglions paraissent avoir été arrachés. Kelling et Cotte disent qu'ils ont pu amener très souvent des ganglions avec les nerfs. De son côté, Leriche est persuadé qu’il en est ainsi 9 fois sur 10. Récemment il a présenté à la Société de médecine des Hôpitaux de Paris, 11 nerfs intercostaux dont 8 au moins présentaient un ganglion. |

Dans les éxpériences pratiquées sur le cadavre par Leriche et Cotte, ces auteurs ont trouvé, contrairement à Sicard, que le maximum de l'effort se porte sur le ganglion et qu'il était arraché au moins en partie 2 fois sur 3.

Cotte, enfin, vient de publier les résultats de l’autopsie du malade de Mouriquand qu'il avait opéré l’an dernier. Or, chez ce malade qui a survécu pendant un an, les racines antérieures étaient intactes et les brèches duremériennes complètement réparées.

Que conclure de tout cela? Il est difficile de prendre un parti extrême. Ce que l’on doit penser, c’est qu'il est probable que, bien souvent, le ganglion ne suit pas le nerf, mais qu'il n'est pas impossible de l’arracher. Les divergences que l’on trouve à ce sujet doivent tenir à des différences individuelles (résistance plus ou moins grande des nerfs ou des ligaments, etc.).

Dans ces conditions, l'opération ne doit pas agir à coup sûr. Dans des cas heureux les ganglions sont arrachés, la guérison peut être durable. Dans d’autres, la récidive doit se faire.

En effet, bien souvent après l'opération, on voit la sensibilité réapparaître et revenir occuper les territoires qu’elle avait perdus. Quand ilen est ainsi, on doit penser que le ganglion n’a été qu'imparfaitement arraché, C’est ainsi que les crises-sont revenues un mois et demi après l'opération, dans le cas de Mouriquand et Cotte, où, deux ganglions seulement avaient été arrachés.

Cependant il paraît assez difficile d'expliquer, comment les crises gastriques ont cédé, au moins momentanément, à des arrachements de nerfs, qui ont laissé intacts les ganglions. (Sauvé et Tinel, cas XVI.)

-On peut penser que dans ces conditions, l’arrachement du nerf a du influer sur le ganglion et déterminer la chromatolyse de ses cellules. L’arc réflexe est alors supprimé, parce que les cellules d’origine de la douleur sont au moins temporairement supprimées.

Si la régénérescence ne peut pas se faire, la guérison devient durable. Si au contraire, elle se fait, les crises reviendront.

Jaboulay, s'inspirant de ces considérations, a même préconisé l’arrachement brusque du nerf, pour déterminer plus sûrement la chromatolyse.

Envisagée ainsi, même incomplète, l’opération de Franke peut agir dans une certaine mesure, sur les crises gastriques.

Par sa moindre gravité, elle s'adresse surtout aux

malades affaiblis. C’est elle que l’on doit tenter en premier lieu, quitte à intervenir par le Færster, si la récidive se fait.

Toutefois, il nous faut retquet que cette opération a encore été pratiquée trop peu souvent, pour que l'on puisse tirer des conclusions fermes à son sujet.

Opération d'Exner.

Exnerayant fait une opération de Færster vitson malade pris de vomissements, les douleurs ayant, au contraire, complètement cessé (Cas X). Ce fait l’incita à examiner les relations du pneumogastrique avec les crises gastriques. Après avoir étudié la question, il pense que le vomissement est Le fait primitif, tandis que la douléur est secondaire à ce phénomène. Le vomissement étant, pour cet auteur, causé par une irritation du pneumogastrique, il en conclut que la cause de la crise viendrait des lésions de ce nerf. C’est done à lui qu'on doit s'adresser pour arriver à supprimer les crises.

Dans l'opération que cet auteur propose, on doit, après la laparotomie, rechercher le cardia et sectionner à ce niveau les deux pneumogastriques. Après cette section, Exner conseille de faire une gastrostomie avec passage d'un drain allant de l'estomac au pylore, pour éviter les conséquences de la double vagotomie : la paralysie anatonique de l'estomac, l'hyperacidité gastrique, les contractions réflexes du pylore.

Le drain peut-être retiré au bout de quelques semaines, quand l'estomac s’est habitué à ce nouveau modus vivendi.

Fe: -.:Dans une communication récente, Exner conseille - maintenant de faire plutôt une gastro-entérostomie, ce - qui supprime l'emploi du drain. |

- Voici les quelques renseignements que l’on a, au sujet des opérations faites par cette méthode. Nous en con- naissons à l’heure actuelle six cas.

1. EisezsBerc. — (Cité par Gulecke {n° 1). — Opération d'Exner. Le malade aurait été amélioré.

IL (N° 2). — Opération d’Exner. Amélioration.

IT (N° 3). — Opération d'Exner. Z/ n’y aurait pas eu d'amélioration. -

IV. Exxer (N° 1). — Opération sur une femme de 56 ans. Double vagotomie sous-diaphragmatique, Gastrostomie par le procédé de Witzel.

Le tube est mené à travers le pylore jusqu’au duodénum. Au bout de trois semaines, on enlève le tube. L'amélioration est évidente, elle persistaitencore deux mois après l'opération.

LE (Ne 2). — Opération d'Exner sur un homme de 37 ans. Même technique que précédemment, mais le tube est mené seulement dans l'estomac. Les douleurs persistent. Le malade est mort trois semaines après. On trouve à l’autopsie un abcès sousphrénique, qu'Exner attribue à l'estomac. Les nerfs vagues ont été examinés par Marbourg; ils étaient très malades.

VI Kurrwer. — Le malade a déjà été opéré par le procédé -de Færster D'-D'° (Il s’agit peut-être du cas XXV). Les douleurs ont cessé, mais les nausées et les vomissements persistent.

On fait au malade une opération d'Exner. 1/ se produit une aggravation immédiate dans l’état du malade, les vomissements apparaissent, on est obligé de le nourrir par des lavements et

de lui administrer du pantopon.

Il est impossible de se baser sur des cas aussi peu

nombreux, pour apprécier l'opération. Néanmoins elle

nous paraît assez grave, car même en admettant qu'elle w réussisse, elle amène des troubles fâcheux dans la motilité de l’estomac. C'est, du reste, ce qu'a constaté Gulecke dans tous les cas dont il a eu connaissance. D'un autre côté, comme nous l’avons vu plus haut, en admettant que l'opération d'Exner puisse être. facilement pratiquée, elle ne nous semble pas pouvoir être appliquée à tous les cas. | Nous dirons même que dans l'immense majorité des cas, elle ne peut être d'aucune utilité car, nous l’avons vu, la plupart du temps, la seule cause ou tout au moins la cause prépondérante de la crise, réside dans une altération du nerf radiculaire. Ne pourraient être justi- ciables d’une telle opération que les crises constituées uniquement par des nausées et des vomissements et accompagnées de troubles bulbaires.

. Quand il y a coexistence des lésions du nerf radiculaire et du pneumogastrique, il vaut mieux s’adresser d’abord aux racines postérieures, puisqu'on supprime ainsi la douleur, cause de la plupart des phénomènes réflexes. La persistance des signes dérivant du nerf vague, vomissements, troubles laryngés, cardiaques et pulmonaires, troubles bulbaires, pourraient faire songer à une intervention du côté du pneumogastrique. Pourtant en ce qui concerne le vomissement, nous ne Savons pas, jusqu’à quel point, une telle opération pourrait être utile.

Nous avons vu que ce phénomène n’était pas en réalité sous la dépendance du vague. Nous en avons ici une nouvelle preuve par le cas VI, où même après la double vagotomie les vomissements persistèrent.

Fœrster a fait une objection encore plus grave à l’opé-

ration d'Exner. Par la section du pneumogastrique, au

niveau du cardia, on ne peut pas supprimer les phénomènes douloureux et en particulierles nausées causées par ce nerf. S'il existe une excitation anormale du nerf,

elle doitsiéger beaucoup plus centralement au niveau

- du ganglion jugulaire ou des racines du vague.

Par la section du pneumogastrique, au niveau proposé par Exner, on ne peut agir que sur les fibres motrices et sécrétoires ; c'est à ce seul point devue que l’on pourrait peut être obtenir une légère amélioration.

D’après ces considérations, Fœærster et Küttner avaient étudié la manière d'atteindre le ganglion jugulaire, mais une telle réalisation leur paraît présenter des dangers trop graves pour être tentés.

OPÉRATION DE JABOULAY. — Nous ne ferons que rapporter ici les quelques cas que l’on connaît de cette intervention.

Le but de l'opération est d’impressionner le plexus solaire, de facon à ce qu’il ne soit pas supprimé d’une facon définitive, mais seulement modifié dans son excitabilité.

L'opération consiste à A TRA D ra le plexus au travers du petit épiploon et de l'arrière cavité, au niveau de l'aorte et de la région cœliaque. On agit sur le plexus solaire par le massage prolongé de la région.

Nous en connaissons à l'heure actuelle huit cas: