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abondante. Le malade rend en général quelques gorgées de liquide, mais quand les vomissements sont incessants, il peut arriver à rendre des quantités considérables de liquide, qui montrent une grosse hypersécrétion gastrique. Un malade de Færster a rejeté 8 litres en 24 heures, un autre ‘de Putnam, 10 litres. Dans l'observation de Friedenwald et Leitz, sur 42 cas les vomissements ont été abondants 23 fois, modérés 12 fois, d'intensité variable 7 fois.

Quand les vomissements surviennent après les repas, ils peuvent débuter par des éructations gazeuses, puis les aliments ingérés sont rejetés. Dans les autres cas le malade rejette d'emblée du liquide.

Les efforts de vomissement accompagnent la douleur qu'ils exagèrent. Le rejet du liquide calme néanmoins légèrement la douleur et il est souvent le signal d’un apaisement momentané. Dans certains cas le vomissement s'accompagne ou est précédé d’une nausée très intense qui exagère le malaise du patient. Dans quelques cas assez rares la douleur gastrique fait défaut, Les vomissements ne sont accompagnés alors que de nausées. Parfois même le malade n’a ni nausée, ni douleur, son vomissement rappelant par certains côtés le vomissement cérébral. |

Quand le malade a eu des vomissements très répétés, l'hypersecrétion gastrique peut se tarir, il n’en continue pas moins à avoir des nausées et à faire des efforts très violents sans résultat. Ce sont les vomissements à sec de Fournier. Ils déterminent une douleur atroce, exprimée

par le facies bouleversé et angoissé du malade. Dans

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ces conditions le rejet d’un peu de liquide amène un peu de soulagement. | ALES

Le liquide rejeté donne au malade la sensation d’un liquide légèrement acide; quelquefois amer, quand il s'y mêle un peu de bile ; d’autres fois d’un goût putridequand il est constitué par des aliments fermentés.

Le liquide rendu est en général muqueux, filant quelquefois, teinté en rose ou en vert par la bile. Examiné au microscope il ne présente rien de particulier. Eichhost a trouvé des masses vertes, des gouttes de graisse, des cellules rondes et des cellules épithéliales. |

À l’examen chimique on trouve en général de lhypoacidité ou une acidité très légère, le plus souvent sans acide chlorhydrique libre. Pourtant dans certains cas, on a constaté de l'hyperchlorhydrie (Sahli, Rosenthal, Robin). Ces cas, considérés d’abord comme la règle, sont plutôt assez rares. Dans un cas de Buettner, le malade, un hypochlorhydrique, présentait une acidité assez notable au cours des crises. On décelait facilement dans le liquide la présence de l’acide chlorhydrique. En règle générale nous pouvons dire avec Babon que « chaque malade fait sa crise avec la muqueuse qu'il possède ».

En dehors du cas habituel où l’on trouve seulement du liquide muqueux, quand les vomissements surviennent après les repas, ils peuvent d’abord être formés d'aliments plus ou moins digérés, ayant subi quelquefois un commencement de fermentation. Ils exhalent souvent dans ce cas une odeur putride, due aux acides de fermentation. |

Assez fréquemment, les vomissements s’accompagnent

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d’hématémèses. Ce phénomène a été signalé depuis

longtemps par Charcot et Vulpian, mais a été surtout bien étudié dans ces dernières années. Le sang rejeté est rarement rouge, le plus souvent noir, couleur de suie où de marc de café. La quantité n’est jamais abondante, elle dépasse rarement une centaine’de grammes à chaque fois. Cette hématémèse se répète rarement.

Certains auteurs ont trouvé à l’autopsie des lésions de l’estomac, en général des ulcères (Crouzon, Ewald). C’est ce qui a fait penser que ces hématémèses étaient conditionnées par un ulcère ou une lésion ulcéreuse analogue au mal perforant plantaire. Cette explication ne semble pas toujours la bonne. Tout d’abord on ne s'explique pas comment ces ulcères ne se manifesteraient que par crise, laissant le malade en repos en dehors des exacerbations.

De plus, de nombreuses autopsies de tabétiques atteints d’hématémèses, ont montré que la plupart du temps on ne trouvait pas de lésions stomacales (Rauzier, Debève, Roussellier, Mathieu, Kollaritz). Vallas et Cotte, au cours d’une opération, onttrouvé les vaisseaux de l’estomac très dilatés. Il semble que l’on est là en présence d’un trouble vaso-moteur qui expliquerait cette transsudation sanguine par congestion très intense de l’organe.

Il faut distinguer deux sortés d’hématémèses. Les tabétiques, en effet, peuvent être atteints de lésions

stomacales en même temps que de crise gastrique, et

ces malades peuvent avoir des hématémèses, qui se

manifesteront surtout au cours des crises en raison de

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l'hypermotricité et de l’état de congestion de l’estomac. Dalle, dans sa thèse, a cherché à distinguer ces deux sortes d’hématémèses. Les hématémèses dues aux. lésions stomacales qu’il appelle les fausses hématémèses « sont abondantes, rouges ou noires, se produisant à deux ou trois reprises dans l’espace de quelques jours seulement, indépendemment de l'acmé de la crise … gastrique.et d’un pronostic sombre. |

Les vraies hématémèses sont en général noires, peu abondantes, peu fréquentes, bénignes, apparaissant au summum de la crise. à

Kollaritz rapporte un cas de mort par suite d’hématémèses répétées, ces hématémèses s’accompagnaient de mœælena.

Sanerbruch et Bruns et Brauer rapportent l’un et l’autre un cas de vomissement de matière fécale. Dans le cas de Brauer les matières fécales étaient dures, enr boudin, et semblaient provenir de l'intestin. Elles devaient avoir été desséchées par les vomissements incessants. Il n’y avait pas de signes d’obstruction.

En règle générale rien ne calme ces vomissements, toute ingestion de liquide, quel qu’il soit, les augmente. Le malade ne peut même pas étancher sa soif qui devient de plus en plus vive par suite de la déperdition continuelle de liquide.

Examen de l'abdomen et du thorax.— Contrairement à l'opinion généralement admise, surtout autrefois, nous pensons que l’examen du malade présente un grand intérêt au cours des crises gastriques. On pourra, du

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reste, s'en rendre compte au cours de l'étude pathogé-

nique. Notre examen doit envisager surtout l'abdomen

et le thorax.

À l'inspection on trouve en général la région épigas-

+ trique déprimée. Dans d’autres cas, surtout quand l’in-

testin participe à la crise, le ventre est ballonné et l’on voit l'intestin dessiner des ondes péristaltiques. Si l’on recherche les troubles de la sensibilité, on

trouve souvent de l’anesthésie, de l’hypoesthésie ou de

l’hyperesthésie thoracique et abdominale. C’est là une constatation très importante. Ces troubles de la sensibilité sont ordinairement disposés en bandes transversales qui répondent aux zones de Head, c’est-à-dire aux zones d’innervation douloureuse des nerfs rachidiens, ceux-ci reflétant les segments médullaires correspondants.

Ces bandes d’anesthésie ou d’hyperesthésie peuvent arriver en haut et en arrière, jusqu à l'angle inférieur de l’omoplate, sur les côtés au creux de l’aisselle et en avant au quatrième espace intercostal. En bas, elles descendent quelquefois en arrière, jusqu’à la crête sacrée, en avant jusqu'au pubis.

En général, elles s'étendent sur un espace plus limité compris : en arrière entre la cinquième ou la sixième vertèbre dorsale, en avant entre le mamelon et deux ou trois travers dé doigt au-dessous de l’ombilic. Elles peuvent occuper un espace assez considérable répondant à plusieurs nerfs rachidiens, ou répondre seulement à un seul nerf et entourer le thorax ou l'abdomen d’une

véritable ceinture. On trouve souvent aussi des points

hyperesthésiés ou anesthésiés de chaque côté de la colonne vertébrale ; dans certains cas, ces points répondent à l'émergence des perforantes cutanées du nerf intercostal et s’étagent le long de la ligne axillaire ou au voisinage de la ligne médiane. (Fœrster, Gulecke, Lotheissen, Tinel.) à

Il faut remarquer aussi que bien souvent, ces diffé-. rents symptômes coeistent et l’on trouve fréquemment chez le même malade, de l’hypoesthésie ou de l’anesthésie à la douleur, c’est-à-dire à la piqûre, tandis que les mêmes régions présentent une hyperesthésie douloureuse au tact.

À la palpation manuelle, on peut remarquer que la plupart du temps le creux épigastrique présente une. hyperesthésie très notable. A cet endroit le moindre attouchement fait souvent pousser des hurlements au malade. |

: On recherchera aussi les troubles de la sensibilité au . chaud et au froid qui peuvent exister aussi dans ces régions.

Quand l’état du malade le permet, si sa sensibilité n’est pas trop vive, on pourra, par une palpation un peu plus accusée, rechercher l'état de l'estomac qui est quelquefois dur, rigide, tendu à crever, comme tetanisé. (Buettner.) |

Il faut rechercher aussi, si on détermine de la douleur par la pression profonde, au niveau du creux épigastrique. L'absence de douleur dans cette région signifierait pour J.-Ch. Roux une crise gastrique d'origine dyspeptique. Pour Laignel-Lavastine et pour nous, ce

symptôme n'aurait pas toujours une telle signification. . Enfin, il faut examiner avec un soin tout particulier l’état des réflexes abdominaux, le supérieur, le moyen et l'inférieur. Le plus souvent on les trouve exagérés, rarement normaux ou abolis. Tous ces résultats doivent être notés soigneusement et vérifiés souvent car ils peuvent varier d’un jour à l’autre. En général ils varient surtout si on examine le malade, au cours d’une crise et dans les intervalles. Ainsi les bandes hyperesthésiées pendant la crise peuvent redevenir normales. Il peut y avoir de l’anesthésie pendant la crise et la sensibilité revenir en dehors de l’état aigu. Il en est de même du réflexe abdominal.

Les résultats de ces investigations ont une grande importance au point de vue de la pathogénie de la crise et de son traitement. Nous pouvons dire dès maintenant que les troubles de la sensibilité et de la réflectivité de ces régions indiquent des crises d’origine sympathique; leur absence peut faire conclure à une crise causée par

le pneumogastrique.

Modifications de l'état général. — Les douleurs extrêmement violentes, les vomissements incessants, le défaut d'alimentation retentissent d'une facon considérable sur l’état général du malade. Il est dans un état de faiblesse extrême. Pâle, abattu, il reste prostré dans son lit, redoutant, au milieu des accalmies, le retour des exacerbations douloureuses.

Quand les crises sont très intenses et que cet état se prolonge, l'état général devient encore plus grave

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(Charcot, Fournier, P. Marie). Le facies est grippé, les extrémités sont froides, cyanosées. Le malade est couvert de sueurs, plongé dans un demi-coma, présentant quelquefois des crampes et de la tétanie (Buettner, Goldstein). Dans cette phase il rappelle la période d’algidité du choléra ou la dernière période de certains empoisonnements.

Parfois la respiration est touchée par la crise. Elle devient pénible, le malade demande de l’air, il a la sensation d’étouffer sans présenter aucun symptôme du côté de l’appareil pulmonaire. Son état rappelle alors celui des asthmatiques en crise. (V. Angerer.)

Les battements du cœur sont ralentis ou accélérés, quelquefois trèsirréguliers; ilen est de même du pouls qui peut présenter des intermittences signalées par Goldstein et Ostankow.

: Dans ces conditions l’état du malade est très alarmant. Du reste on a signalé des cas de mort à la suite de ces crises.

La plupart du temps ces symptômes alarmants cessent; aussi ne faut-il pas trop s'effrayer de cette mise en scène réellement dramatique.

Symptômes accessoires. — À côté des gros sympiômes que nous venons d'étudier, les crises gastriques retentissent en général sur les autres organes, déterminant certains symptômes qui passent un peu inaperçus au milieu des gros incidents de la crise.

Troubles cardio-pulmonaires. — Dans les crises d'intensité moyenne, on n’observe que pas ou peu de

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troubles cardio-pulmonaires. Nous avons vu que quand

les crises revêtaient une intensité spéciale, on voyait survenir au contraire des troubles très intenses de ce côté. De même, certains malades sont plus sujets à ces accidents de par la nature de leur crise. - En règle générale le pouls ne présente pas de carac-

- tère particulier. Charcot l’a trouvé accéléré. Rosenthal

dit au contraire qu'il est ralenti, et Singer ajoute qu'il est régulièrement ralenti.

Il est probable que l’état du pouls varie avec les individus, avec la nature et l'intensité des crises. En tout cas il n’est nullement symptomatique.

L'appareil respiratoire est en général peu touché. On observe pourtant quelquefois un certain degré de dyspnée. |

Au sujet de la tension, les avis sont très partagés. Pal, Kollaritz, Vaquez, Heitz et Norero ont trouvé de

l'hypertension au cours de la crise.

La plupart du temps on ne constate pas cette augmentation de la tension. Là encore on se trouve en présence de variations individuelles. Pour nous, la tension reste en général ce qu’elle était à l'ordinaire. Or les tabétiques comme la plupart des syphilitiques sont des hypertendus ; il est donc fréquent de trouver de l’hypertension habituelle chez ces malades. Nous ne pensons pas que cette tension varie beaucoup au moment des

crises.

Troubles gastro-intestinaux. — L'appareil gastro-

- intestinal participe, dans une certaine mesure, tout

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entier à la crise. Au début on a quelquefois des éructa-

tions du hoquet.

Pendant toute la durée de la crise, le malade a une

soif intense causée par la déperdition de liquide. = L'intestin lui aussi peut réagir au cours de la crise. Le plus souvent passivement, on a alors une constipation opiniâtre par suite de la perte des liquides. Parfois l'intestin lui aussi prend part à la crise gastrique à laquelle il donne une allure un peu spéciale. Cade et Leriche estiment même que cette participation est la règle. Sans aller aussi loin, nous pensons qu’elle a lieu souvent. Dans ce cas, on a des borborygmes, des évacuations gazeuses, du ballonnement du ventre. A un degré plus accentué on trouve des coliques violentes, une diarrhée, parfois intense et profuse qui a pu amener la mort du malade, des épreintes rectales souvent

“excessivement douloureuses.

Urines. — Les urines sont diminuées, ce qui se comprend, le malade ne pouvant pas absorber de liquide tandis qu'il en rend de grandes quantités. Voici commentOstanhow décrit ce qui se passe au shjet de l’excrétion urinaire pendant la crise. Avant le commencement de la crise, l’excrétion urinaire devient habituellement moindre et tombe à 400 centimètres cubes en 24 heures. Dans le cours de la crise elle est encore diminuée.

Elle augmente à nouveau avant la terminaison de la crise et atteint la quantité normale dans les intervalles libres. Le fait, que la sécrétion urinaire diminue avant

la crise et augmente au cours de la crise, doit indiquer

d’après cet auteur que les crises gastriques sont d'origine toxique. En effet cela suppose une action un peu spéciale puisque la sécrétion diminue au moment où la perte de liquide n’a pas commencé, et qu'elle augmente au moment où cette perte n’est pas encore terminée. a

L'état du chlorure vient appuyer cette impression. Ils sont diminués au cours de la crise; à la fin de la crise on a une décharge chlorurée. (Cathelineau, Soupault, Hayem.)

On ne trouve pas de sucre ni d’albuminé ; Von Noorden aurait trouvé constamment de l’acétone et de l’acide diacétique.

Troubles passagers de la reflectivité. — Nous avons déjà signalé l’exagération habituelle du réflexe abdominal. Cette exagération augmente ordinairement au cours de la crise. On a signalé aussi que certains réflexes pouvaient s’exagérer ou disparaître au cours des crises. Ce symptôme a été signalé surtout pour le réflexeæotulien et pour le réflexe pupillaire à la lumière (signe d'Argyll-Robertson).

On a donc tout intérêt à examiner la réflectivité des malades au cours des crises; c’est là que l’on a le plus de chance de déceler leur tabes.

Température. — A plusieurs reprises on a noté au cours de la crise de l’élévation de la température. Ce fait a été signalé entre autres, par Messing et Stange-

Buestein.