ECHANGES METABOLIQUES AU COURS DES MAIGREURS

Avant d'aborder le métabolisme des lipides qui intéresse au plus haut point et au premier cheî la question des maigreurs, examinons rapidement les perturbations des autres métabolismes en particulier, métabolisme basal, métabolismes des protides, de l’eau, des sucres. Toute maigreur représente en effet, dans le sens déficitaire, un déséquilibre des échanges vitaux. Les causes de ce déficit peuvent se grouper en deux grandes catégories, les unes exogènes tenant à l'alimentation et aux circonstances de la vie, les autres endogènes, liées à l’altération de l’organisme. Distinction vraie peut être sur le terrain pratique et thérapeutique, mais à l’examen approfondi les troubles biochimiques des maigreurs endogènes ou exogènes se ressemblent bien souvent. Il n'existe pas de différence fondamentale entre les perturbations métaboliques des maigreurs dites exogènes et des maigreurs dites endogènes.

Métabolisme Basal. — Que devient donc le métabolisme de base dans les maigreurs au cours des altérations de l'appareil digestif, dans les colites chroniques en particulier ? Après une élévation passagère les premiers jours, le métabolisme basal s’abaisse ensuite au fur et à mesure

De

que s’accentue l’amaigrissement. Le M. B. diminue en effet toutes les fois où l'apport alimentaire, pour une raïson ou pour une autre, est inférieur à la normale. Il est accru lorsque le catabolisme est excessif. Mais le métabolisme basal se rapportant aux conditions de basées ne représente, en aucune façon la consommation d’effort et assez mal la consommation de luxe, toutes deux d'un intérêt plus grand que la consommation de base. Et comme le signale L. Cornil, pour ce faire on dispose d’un moyen, la mesure de l’action dynamique spécifique.

Dans les cas de maigreur, l’action dynamique spécifique est l’objet de recherches systématiques. Le pouvoir d’action dynamique spécifique tradu't l'influence stimulante provoquée par la consommation des aliments sur les combustions de l'organisme, influence qui varie d’un aliment à l’autre (12,7 % pour les graisses, 5,8 % pour les glucides et 36,7 % pour les protides). La diminution de cet effet est, pour Mahaux l'indice d’une perturbation fonctionnelle de l’hypophyse. En pratique, on doit considérer l'A. D. S. comme une variété de la consommation de luxe, tout apport alimentaire et notamment protidique, accélérant lui-même sa propre combustion, dans la mesure où les systèmes neuro-hypophysaire, thyroidien et vraisemblablement surénal le lui permettent, ainsi que les fonctions digestives et hépatiques.

L’A. D. $. est proportionnelle à ce fonct'onnement, mais elle varie aussi suivant les habitudes alimentaires, accrue dans la suralimentation, elle est diminuée au cours du jeûne.

Métabolisme des glucides. — [ans les maigreurs par troubles d'gestils, comme au cours des maigreurs hypophysaires et surrénales, l’hypoglycémie est habituelle. Sa signification est la même : insuffisance de l’anabolisme par insuffisance d'apport. L’hypo-glycémie est modérée.

Cette hypoglycémie présente une grande sensibilité visà-vis de l'insuline ; aussi les essais de thérapeutique insulinique doivent-ils être prudents.

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Métabolisme des protides. — Après la graisse interstitielle, c’est souvent et tôt le système musculaire qui participe plus ou moins à l’hypotrophie qui caractérise les états de maigreur. La lipolyse s'accompagne d’excès de protéolyse ou d'insuffisance de protéogénèse ou protéopexie. Le poids, la tonicité et la force musculaire sont les meilleurs éléments d'évaluation totale du métabolisme azoté.

Dans les dosages biochimiques, le bilan azoté total est le plus précis, mais le plus délicat. Il est négatif dans tout amaigrissement et positit dans toute augmentation de poids. Il est d'autant plus modifié que le tissu musculaire participe davantage aux troubles qui affectent le tissu graisseux.

La mesure de l’azoturie, image du catabolisme protidique, est fort utile aussi ; L’excrétion azotée qui est augmentée dans les maigreurs thyroidiennes, les maigreurs toxi-infectieuses, et par surmenage, est diminuée dans les autres.

Le taux de l’azotémie est aussi une conséquence bien indirecte du mécanisme de la maïgreur. Compte tenu des influences secondaires (facteur rénal, chloropénie, hydrémie), elle est pratiquement normale ou diminuée en particulier dans la sous-alimentation.

L’exploration du métabolisme protidique donne une image assez précise de la participation du tissu musculaire et des divers tissus autres que le tissu adipeux, à la maiïgreur. La créatinurie, l'élévation de la créatinémie sont le reflet de la myolyse, de l’histolyse en général (Vague et Duman). Au cours du jeûne, la créatinémie s'élève progressivement en même temps que diminue la créatinurie. Le « croisement créatinique » précède habituellement de peu la mort (Mattil, Howe et Hawk).

Métabolisme de l’eau et sels minéraux. — Le métabolisme de l’eau et celui des lipides paraissent avoir suîfisamment de rapport pour en signaler les points communs

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-au cours des maigreurs. En effet, œdème et obésité, déshydratation et maigreur vont souvent de pair; limbibition du tissu cellulaire étant souvent proprortionnelle à la charge graisseuse ; Au niveau de lappareil circulatoire, la diminution de la masse circulatoire accompagne couramment la maigreur et la pléthore, l'obésité.

On trouve encore l'association des deux métabolismes, eau et lipides, dans la région diencéphalo-hypophysaire, les deux centres réagissant souvent à la fois. Soil et diurèse se suivent mutuellement (sans chercher à savoir lequel phénomène précède l’autre) et déclenche un cercle vicieux. où le phénomène initial nous échappe. Soif et diu- rèse sont souvent très diminuées dans les maigreurs, sauÎ chez les maigres hyperthyroidiens qui transpirent abondamment.

Dans la plupart des maigreurs accentuées, on observe une diminution de la masse sanguine, de l’eau interstitielle, avec augmentation de la viscosité et hypoplasie circulatoire.

L'eau semble vraiment diminuée dans l’ensemble de l'organisme.

Les échanges minéraux sont en général parrallèles aux échanges hydriques. L'équilibre ionique est souvent modifié. L’acidose s’observe dans tous les cas où l’histolyse est importante, et elle l’est dans tous les amaigrissements notables. L’acidose comme la créatinurie est un bon élément pronostique. Seules les maigreurs constitutionnelles sont fréquemment alcalosiques, notamment dans leurs variétés asthéniques phénomènes qui traduit bien leur nature, la réduction des apports comme des combustions. Celle des hypersthéniques est orientée vers l’acidose.

Les maigreurs qui nous intéressent ici, les maigreurs digestives, hépatiques, maigreurs constitutionnelles asthéniques, considérées du point de vue fondamental des des échanges et appréciation du bilan total, présentent un catabolisme diminué et un anabolisme très diminué aussi et dont le bilan total est très réduit. Ces maigres ne

mangent, ne digèrent, n’absorbent ou n’assimilent pas assez pour des raisons qui tiennent le plus fréquemment à leur constitution de ptosiques, d’hyptoniques généraux.

Métabolisme des lipides : Si le système musculaire et les divers parenchymes participent fréquemmennt aux troubles des maigreurs, celles-ci apparaissent avant tout comme une insuffisance ou diminution des réserves graisseuses. C’est en effet le métabolisme des lipides qui est altéré au premier chef dans la majorité des maigreurs. Aussi convient-il de le rappeler ici à grands traits.

Les lipides sont présents dans les cellules à l’état d’enclaves, de dimensions variables, plus ou moins abondantes. Les lipides de constitution semblent faire partie intégrante de la matière vivante et sont incorporés intégralement au proplasma à l’état colloïdal.

Au point de vue chimique, les lipides sont pour la plupart des composés ternaires, certains d’entre eux contenant des bases azotées (choline) et des acides minéraux (acide phosphorique).

La caractéristique des lipides est la présence dans leur molécule d’un ou plusieurs acides gras de haute condensation en carbone, le plus souvent unis à un alcool avec perte d’eau par estérification. Ainsi, les glycérides sont des esters du glycérol et d'acide gras saturés comme les acides glutinique ou stéarique, ou non saturés comme l'acide oléique.

Le glycérol étant un alcool trivalent, les graisses neutres de l'organisme ou triglycérides, résulteront de la combinaison de la combinaison de 3 molécules d’acide gras et d’unemolécule de glycérol avec élimination de 3 molécules d’eau.

On admet aujourd’hui que les 3 fonctions alcool du glycérol sont en général estérifiées par des acides difiérents pour former des glycérides mixtes, dioléostéarine, en particulier.

Parmi les lipoiïdes les plus intéressants on distingue les stérides, lipides simples, dont les alcools de haute

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condensation en carbone sont des stérols (cholestérol, ergostérol, les phosphatides, lipides complexes produit de l'union de l'acide glycérophosphorique à une base organique, les cérébrosides, lipides complexes aussi, formés d’un glucide, le galactose, et d’une base, plus un acide gras.

Les graisses de l'organisme représentent donc des mé-

Janges complexes. Ainsi les graisses de réserve sont formées surtout de triglycérides dont la proportion dépend pour une large part de l'apport alimentaire ; Les graisses de constitution sont formées de sphingo-phospho-aminolipides. Les divers parenchymes glandulaires renferment des stérols.

Au moment de la digestion ces mélanges de lipides sont émultionnés et saponifiés par les sécrétions pancréaticobilio- intestinales. Les lipides simples ou ternaires comprenant en particulier les glycérides et stérides se dédoublent en glycérol ou stérol d’une part, et acides gras d'autre part. Ceux-ci saponifiés avec les alcalins deviennent alors solubles ou sont absorbés par les sels biliaires. Les lipides complexes, phosphatides, sphingosides, cérébrosides, libèrent des bases aminées et des phosphates alcalins plus ou moins solubles.

Le mécanisme d’absorption des lipides dissous à travers la muqueuse intestinale est très complexe ; les bases aminées solubles traversent aisément ; quant à l’absorption de stérols insolubles elle se ferait par estérification qui les solubilise. D’après Verzar, ce serait un processus de phosphorylation qui expliquerait l'absorption rapide du glycérol, processus qui exige pour sa réalisation la présence de lactoflavine et de l'hormone cortico-surrénale. L’absorption des acides gras se ferait par un procédé analogue. Les phosphates servent ainsi à la phosphorylation jouant le rôle de catalyseur ; Ils transportent les molécules de lipides et de glucides.

L’absorption des graisses est d'autant plus rapide que leur point de fusion est plus bas. La molécule lipidique du moins pour les lipides ternaires paraît se reconstituer très

rapidement dans l’intérieur même de la cellule intestinale, avant de passer dans les chylifères. Les lipides reconstitués suivent la voie des chylifères où la graisse se trouve sous forme de fines gouttelettes qui, en émulsion, confèrent à la lymphe une coloration laiteuse: Une partie cependant des graisses neutres emprunte la voie sanguine et s'arrête au foie.

L’anabolisme des lipides peut se comprendre ainsi : d'une part la lipopexie, fixation au niveau des tissus de la graisse alimentaire et d’autre part la lipogénèse qui s’effectue aux dépens des glucides et des protides (Cornil, Vague et Schachter).

Lipopexie : Les lipides alimentaires servent à l’édification des lipides de l’organisme ; mais l’engraissement ne se fait pas par simple dépôt dans les tissus de graisses étrangères. Si dans un premier temps les graisses de réserve sont le reflet fidèle du régime suivi, ultérieurement ces mêmes graisses sont décomposées à nouveau et avec ces acides gras libérés et transportés sous forme de combinaison nouvelle (phospholipides et stérides) l'organisme reforme ses lipides de constitution, lipides spécifiques.

Lipogénèse : synthèse des livides au dépend des glucides et des protides. Etant donné leur faible résistance à la digestion et à l'absorption, les glucides sont plus aptes que les lipides eux-mêmes à augmenter la charge graisseuse de l’organisme.

Passage des glucides aux lipides : Les glucides peuvent être utilisées à la synthèse des deux fractions lipidiques : glycérol et acides gras. D’après Minovici, la synthèse est réalisée par plusieurs organes : foie, rate, poumons. Il se forme au cours de la dégradation du glucose dans les tissus, du phosphoglycérol qui, par déphosphorylation donne du glycérol et de l’acide phosphorique. Quant à l’élaboration des acides gras, il est très probable qu’elle exige une dégradation préalable des hexoses en éléments plus sim-

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ples ; L’acide pyruvique constitue sûrement le premier terme de passage, la première réaction étant une décarboxylation en aldéhyde acétique, étape intermédiaire de la dégradation du glucose. La vitamine B1 interviendrait directement dans la conversion des glucides en lipides (Wipple et Church, Max Henry, Engel et Philip, Smyke). La synthèse des acides gras consisterait donc essentiellement en une condensation d’aldéhydes par adolisation, déshydratation et hydrogénation successives. Une réaction de dismutation interne (réaction de Cannizaro) à partir de ces aldéhydes, donnerait un acide et un alcool ayant le même nombre de carbone. Cette synthèse est fortement réductrice et doit être intimement couplée avec des phénomènes d’oxydation. Elle doit comporter nécessairement une série d'étapes où les produits intermédiaires de la réaction viennent se substituer au système oxydant de l'organisme, pour accepter l'hydrogène au dépens de la cozymase et des autres transporteurs d'hydrogène que la dégradation des glucides laisse sous forme réduite.

Lorsque du glucose est transiormé en graisses, ces dernières se retrouvent finalement dans le panicule adipeux. L'origine des lipides périphériques de provenance glucidique est double : une partie est constituée par des graisses préformées au niveau du foie et acheminées ultérieurement vers les dépôts périfhériques ; L'autre représente les graisses synthétisées sur place par les cellules conjonctives. La transformation en lipides constitue un des débouchés importants de la rétention du glucose par le foie. La fixation de grandes quantités de glucose peut conduire aussi à une accumulation de lipides dans le foie. Mais les travaux de Best et de ses collaborateurs ont montré que l'administration de choline et de certains de ses dérivés permettait de lutter contre la surcharge graisseuse du foie. On sait aujourd’hui que cette action est due à l’hormone lipocaïque.

L'effet lipotropique de la choline serait de favoriser le transport des lipides formés vers les dépôts périphériques

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avec divers processus indiquant une élimination et une régénération d'acides gras comportant une Îfois de plus une phosphorylation et une déphosphorylation.

A côté de ce mécanisme indirect, on doit admettre aussi un mécanisme de synthèse directe des lipides, au dépens du glucose se situant dans le tissu conjoncfif lui-même. La formation de lipides est précédée par une accumulation de glycogène et l’on retrouve tous les intermédiaires de la dégradation glucidique pouvant servir à la synthèse, acide pyruvique, acide lactique, aldéhyde acétique. L’intervention des processus de phosphorylation est probable.

Quant aux protides moins aptes à faire de la graisse, ils peuvent y parvenir soit par l'intermédiaire des acides aminés glycoformateurs les plus nombreux, qui se comportent comme des glucides ; et soit de leurs acides aminés cétogènes qui se polymériseraient en acides gras.

Les lipides de constitution intimement unis au protoplasma doivent être distingués des lipides de réserve presque exclusivement constitués par des glycérides qui se déposent en quantité plus ou moins grandes dans divers tissus ou organes. Le tissu adipeux des différentes régions anatomiques jouit d’une individualité réelle. Le tissu adipeux peut être considéré constitué d’une part de cellules ordinaires de tissu conjonctif ; essentiellement plastiques, elles peuvent perdre leur charge adipeuse et redevenir de simples cellules conjonctives. D'autre part, constitué d’adipocytes vrais, d’origine mésenchymateuse adaptés à la fonction adipopexique. Les recherches récentes tendent à attribuer à l’adipocyte un rôle dans le métabol:sme même des graisses. Selon Qualiarella, la cellule graisseuse serait capable de resynthétiser les graisses avec des acides gras et de la glycérine et de les scinder ensuite en leurs composants. Cette cellule serait capable de désaturer les acides gras, de polymériser le glucose en glycogène et de transformer ce dernier en graisse.

Les auteurs italiens admettent que la mobilisation des graisses est précédée au niveau même du tissu adipeux de leur hydrolyse et de leur désaturation. D'où leur plus grande diffusibilité et solubilité. Sous l'influence d’une alimentation riche en glucides, on constate une augmentation du glycogène adipocytaire qui ne tardera pas à diminuer du fait de ces transformations lentes en graisse (Von Gierke, Nürnberger, Wertheirmer, Hoffmann). Après les tissus cellulaires, ce sont les muscles qui représentent les organes les plus importants pour la mise en réserve. La teneur en acide gras du tissu musculaire varie beaucoup suivant le jeune ou la suralimentation. Le foie a été considéré aussi comme un lieu de dépôt pour la graisse de réserve. Vis-à-vis de la variabilité de la graisse de réserve, (quantité et qualité) très remarquable est la constance des lipides protoplasmiques ; variation ni en quantité ni en nature, inaltérée même dans l’inanition complète. Les lipides protoplasmiques sont une constante cellulaire (Terrenoire) les acides gras de ces lipides entrent pour la plus grande part dans la constitution des phosphatides, des stérides et des lpidoprotéides. Le cholestérol dont le taux et le rapport de quantité à celui des acides gras (coefficient lipocytique) présente aussi une fixité remarquable pour un organe donné, s’incorpore facilement aux graisses et confère au mélange un pouvoir d'absorption d’eau très accusé qui manque complètement aux glycérides seuls. Cette hydrophylie du mélange cholestérol et acides gras, loue un rôle important dans la cellule pour l'absorption de l’eau. La capacité d’imbibition d’un tissu est effectivement en rapport avec la valeur du coefficient lipocytique (Mayer et

Schaffer).

Sur le catabolisme des lipides nous ne savons encore rien de certain. Le glycérol et les autres alcools brûlent à la façon des glucides. La combustion des stérols est mal connue : Certains semblent éliminés sans combustion. Les bases aminées brûlent comme les alcools. Les acides gras donnent par oxydation répétée l'acide B. oxybutyrique,

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l'acide diacétique qui par une nouvelle oxydation donne l'acide succinique et s’oxyde alors comme les glucides ou bien donne de l’acétone qui brûle directement. Les acides gras à nombre impair d’atomes de C. aboutissent à l’acide benzoïque.

Ces processus d’'oxydation valent pour les acides saturés et les acides non saturés. Mais ces derniers sont peu ou pas oxygénés et leur combustion aboutit directement à l'acide succinique.

La combustion des lipides exige une consommation importante d'oxygène nécessaire non seulement à la combustion du carbone, mais à celle de l'hydrogène, ce qui abaisse d'autant le auotient respiratoire, phénomène caractéristique de la lipolyse. Le poumon joue un rôle important dans la lipolyse ou lipodiérèse tout comme dans la lipopexie. Le foie, lui aussi, a une action lipodiérétique, ainsi que les reins et les muscles et l’ensemble du tissu réticuloendothélial. Le foie jouerait le principal rôle dans la Hipolyse comme dans la lipopexie. En effet, il fabrique des phosphatides qui formeront des lipides de constitution et les acides gras saturés qui iront se déposer dans le tissu adipeux. La lipolyse tisulaire qui s'accompagne d’une augmentation de la lipémie semble s'effectuer en deux temps : 1° mobilisation de la graisse du tissu adipeux sans transformat'on chimique importante ; 2° la lipolyse proprement dite qui s'exerce au niveau du foie et des muscles. La lipémie augmente encore lorsque le jeûne prolongé mobilise les réserves graisseuses. L'administration de sucre peut alors la ramener à la normale, peut être par l’intermédiaire de la sécrétion d'insuline qu’elle provoque (Schur, Low et Krema). Mais il ne paraît pas exister entre la lipémie et le métabolisme des lipides un rapport aussi net au’entre ceui des glucides et la glycémie. Ce métabolisme peut toutefois s'explorer encore en dehors de la courbe de poids et de l'épaisseur du pli cutané, par la mesure de la cétonémie et du quotient respiratoire. Celui-

ci dépend avant tout de l'alimentation du moment. Il est d'autant plus faible que la lipolyse est plus accentuée.

Le taux de l’acétonémie et la cétonurie traduit également la lipolyse. Son élévation signifie que les oxydations portent sur les lipides et acides aminés cétogènes et que la glycolyse est insuffisante. Dans la maigreur type constitutionnel, les chiffres sont pratiquement normaux.

MODE D’ACTION DE L’INSULINE DANS LA REGULATION NEURO-ENDOCRINIENNE DES METABOLISMES LIPIDIQUES ET GLUCIDIQUES

Le mécanisme neuro-endocrinien des échanges graisseux s'offre comme un ensemble. L’hypophyse, intimement couplée avec le diencéphale qui commande ses sécrétions et ses influences, exerce son action sur toutes les glandes endocrines qui obéissent à cet organisme central. Les réactions de chaque élément se répercutent sur tous les autres. £

L'influence du système nerveux végétatif dans le déterminisme des perturbations métaboliques des lipides a été constatée dès 1909 par Erdheim qui, se basant sur l'absence de lésion anatomique et histologique hypophysaire, dans la dystrophie adiposo-génitale et la constatation d’altération cérébrale plus haute a souligné le rôle des centres sous-corticaux dans la génèse de ce tableau clinique. Les travaux de Cushing, Blair Bell, Ascoli Aschier, Legnani, chez nous ceux de Camus et Roussy aboutirent à prouver le rôle régulateur de centres infundibulo-tubériens dans le métabolisme des lipides. Une lésion, une altération des centres nerveux du tuber entrainent un syndrome adiposo-génétal plus ou

et

moins caractéristique. Par piqûres de l’hypothalamus, Houssay provoque des signes d'obésité confirmant les conclusions précédentes. Mais avant l’expérimentation, l'étude anatomo-clinique avait apporté un faisceau de constatations qui laissait entrevoir la nature nerveuse centrale de certains syndromes d’obésité ou de maigreur.

Dans l’état actuel de nos connaissances, il serait prématuré de vouloir localiser de façon rigoureuse le siège des centres nerveux régulateurs du métabolisme des lipides. Ces centres se. trouveraient au voisinage de ceux qui contrôlent le métabolisme hydrique. Ils agiraient directement sur le métabolisme cellulaire ou bien de façon indirecte par l'intermédiaire d’une hormone hypophysaire spécifique réalisant cette sÿnergie fonctionnelle neuro-glandulaire entrevue par Erdheim et démontrée histoliogiquement par Collin, Roussy, Mosinger, Dopa et Felding. Le complexe diencéphalo-hypophyso-surrénal dirige, accroît et régularise l'apport des matériaux soit lipidiques, soit lip:dogènes, les fonctions digestives, l'absorption et l’assimilation. La répartition topographique des lipides, le développement musculaire, osseux et splanchnique, leur conséquence physiologique sont réglés par la même région diencéphalo-hypophysaire sur laquelle s’exercent de nombreuses influences endocriniennes, psychiques, climatiques, alimentaires. La masse totale des échanges se trouve sous la dépendance du mécanisme neuro-endocrinien.

Ainsi donc, au premier rang du système régulateur des métabolismes en général, apparait l’hypophyse, glande maitresse, « chef d'orchestre du concert des glandes endocrinines ». L'intervention de l’hypophyse dans le métabolisme des lipides est des plus importantes. D’après les travaux d’Anselmino et de Hoffmann en 1930 confirmés par Collip, une hormone acétonémiante interviendrait dans l’oxydation et la mobilisation des graisses. Carrel au contraire, croit que l'hormone métabolisante des lipides est non un facteur acétonémiant mais un- principe qui

n'attaque que partiellement les graisses et favorise ainsi leur mise en réserve. Mais en pratique, on peut dire que l'intervention de lhypohhyse s'effectue par synergie avec le diencéphale. Flle a un rôle exitateur dans le catabolisme des lipides. Elle est nécessaire pour la gluconéogénèse aux dépens des lipides par l'intermédiaire de la cortine.

Par l'intermédiaire des autres endocrines, elle prend une part aussi dans lappétit, l'assimilation digestive, l'anabolisme enfin, en un mot activation de tous les métabolismes.

La surrénale parait agir dans le même sens que l’hypophyse par une activation des métabolismes, la désoxycortérone augmente le poids par accroissement de l’appétit, de l'absorption digestive et intestinale.

La thyroide intervient aussi dans le métabolisme des lipides. Elle accélère le catabolisme des graisses par l'intermédiaire du système nerveux. Elle règle la répartition du tissu adipeux.

Rate et épiphyse apportent aussi leur contribution dans le métabolisme lipidique. Abelous et Soula signalèrent la sécrétion par la rate d’une hormone nécessaire à l’élévation du cholestérol sanguin.

Le rôle des gonades n’est pas négligeable non plus. Elles influent avant tout sur la répartition du tissu graisseux par l'intermédiaire de la région diencéphalo-hypophysaire. L’insuffisance génitale des deux sexes est un facteur prédisposant à l’obésité suivant la prédominance dans la complexité des sécrétions internes des glandes génitales, de l'effet androgène, ou de l'effet œstrogène. On note alors soit une hypertrophie musculaire, soit une hypotrophie, une tendance à l'hypertension artérielle ou bien à l'hypotension ; Un certain degré d’obésité cervicale et scapulaire ou au contraire d’obésité féminine avec localisation autour des glandes mammaires, masse iliaque externe et inféro-interne de la fesse, au-dessous de l’ombilic et au niveau du pubis, face antérieure des cuisses.

LMI

Avec l’'hypophyse et la surrénale, le pancréas est une des glandes qui ont une action prépondérante sur les métabolismes des glucides et des lipides. Au cours du diabète sucré avec dénutrition, la maigreur traduit une autophagie et une gluconéogénèse, celles-ci exigée par le défaut d'insuline, se faisant au dépens des tissus. Correspond à cet état de maigreur une dégénérescence graisseuse du foie analogue à celle observée d’ailleurs chez l'animal dépancréaté. Certains syndromes d’hypoinsul'nisme se traduisent de suite par de la maigreur, le défaut d'insuline empéchant par gaspillage du glucose l’anabolisme normal des lipides aux dépens de ces derniers. Au cours des états d’hyperinsul'nisme on peut observer de l'obésité par anabolisme excessif ou de la maïigreur, ce qui est plus difficilement explicable. Mais ce sont certainement les réactions neuro-végétatives assez lab:les de ces sujets qui occasionnent un rendement défectueux de leur nutrition. Les effets de l’insulinothérapie : obésité ou lipoatrophie locale témoignent aussi de l'influence de l’insuline sur le métabolisme des lipides.

L'intervention du pancréas sur le métabolisme lipidique, se fait d’une part par la « lipocaïne » (de Dragsted) et d’autre part par l'insuline. D’une part en effet le traitement insulinique assure non seulement la survie d’un organisme à pancréas déficient mais améliore le métabolisme glucidique et augmente la réserve graisseuse du foie, ses réserves une fois fixées ne s’épu'sant que lentement. D'autre part, l'hépatite graisseuse et l’imprégnation graisseuse des tissus provoquée par la süralimentation ou linsulinisation des animaux dépancréatés, est empêchée ou prévenue par l'intervention d’une hormone spécifique, la «lipocaique » qui contrôlerait les transports et l’utilisation des graisses. Sous l’action de cette hormone, les graisses du foie sont transiormées en glucides et la glucosurie s'accroît. Le pancréas endocrinien possèderait donc une fonction régulatrice du métabolisme lipidique.

L'intérêt physiologique de l'insuline reste tout de même au premier plan. Falta auquel nous devons les premières publications sur les cures d’engraissement par l'insuline était parti du fait qu'il existe de l'obésité pancréatique. Frappé du rôle joué par les hydrates de carbone dans les cures d’engraissement, cet -auteur avait pensé que le pancréas devait être mis en cause dans certaines formes d'obésité. La déficience des ilots pancréatiques pouvant entraîner la fonte des graisses et des protéines, on doit inversement pouvoir réaliser de l'obésité par lhyperfonctionnement des ilots. Les résultats obtenus par Falta lui-même et les innombrables médecins qui utilisent l'insuline dans les cures d’engraissement ont confirmé ses vues.

L'action de l'insuline sur le métabolisme des graisses est attesté par de multiples faits cliniques et expérimentaux, mais les modalités de cette action sont encore beaucoup discutées. Exerce-t-elle son influence sur les deux métabolismes glucidique et lipidique indépendamment et simultanément ? les deux métabolismes paraissent dans une dépendance étroite à l'égard l’un de l’autre. En dehors du diabète, l'insuline risaue de déclencher assez facilement des accidents d’hypoglycémie si l’on ne donne pas en même temps un excès de glucose. Aussi la cure d’engraissement est-elle plutôt une cure d’insuline-glucose. A condition de fournir au sujet une ration riche en hydrates de carbones, la modification de l’état nutritif de l’insuline se traduit par une fixation des graisses sur les tissus périphériques. L’insuline est un des plus puissants agents lipopexiques.

Le mécanisme de l’action eutrophique n'est que partiellement connu.

1°) elle favorise la fixation de l’eau dans les tissus, rétention hydrique ainsi qu'en témoigne loligurie initiale présentée souvent au début ou au cours du traitement (Feissly). Pour Franck l'hydropexie semble être en rapport avec une meilleure util'sation du glucose qui.

en plus des ions Na est un facteur important de combinaison dans les tissus. L’insuline provoquant une plus grande perméabilité cellulaire vis-à-vis des gluc'des, augmente la concentration du sucre dans les divers tissus et par suite entraine une absorption d’eau plus intense (Wischmann). Cette fixation d’eau ingérée entraîne une augmentation moins rapide du poids dans les états de dénutrition. Elle doit être considérée comme le premier stade d’une réparation ou d’un engraissement cellulaire. Ce «turgor t'ssulaire » (Politzer) ne doit pas être confondu avec l’œdème pathologique qui est une rétention jamais suivie d’engraissement. Ici, il y a au contraire «une véritable assimilation de l’eau » (Mauriac et Aubertin). Il faudrait peut-être invoquer le rôle important du foie dans le métabolisme de l’eau (A. Roger, Pick et Manter). S'il existe des lésions du parenchyme hépathique, il y a des modifications de l’'hydrophylie tissulaire (Stelson). Cette question du mécanisme de l’action de l'insuline a été envisagée dans de nombreux travaux sur l’hydrémie, la rétention chlorée, la concentration du sang, l'indice réfractométrique sur le bilan d’eau, sur la pression osmotique des protéines tissulaires sans apport de lumière nouvelle dans ce domaine (Schwab). Mais cette première action de l'insuline dans son mécanisme eutrophique ne saurait jouer qu’un rôle adjuvant.

2°) Sous l'influence de l'insuline, grâce à l'oxydation importante du glucose, il se fera une épargne de glycogène, de lipides et protides, épargne allant jusqu’à la néo-formation, car cette oxydation s'opère sans augmentation du métabolsme total. Elle ne se situe pas uniquement dans les muscles, mais le siège principal doit être le foie. Elle rend compte ainsi de l’action anticétogène et de l’action d'épargne sur les protéines, qui s'exercent en majeure partie dans le fo'e. Quelle que soit la proportion de glucose oxydée elle le sera à la place d’autres substances : glycogène, lipides, protides.

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a) On a constaté une élévation des taux du glycogène musculaire après des injections répétées de faibles doses d'insuline. L’insuline favoriserait le maintien et la formation de glycogène musculaire à condition que cette action ne soit pas contrebalancée par les effets antagonistes que produit l’hypoglycémie. Cette action favorable sur la formation de glycogène, n’est pas limitée aux muscles. Elle peut s'exercer également sur le cœur, le cerveau, le tissu conjonctivo-graisseux.

b) C’est Blottner en 1933 qui, étudiant grâce à des biopsies successives les modifications structurales de la peau au cours des cures d’engraissement a vérifié le développement progressif du tissu graisseux sous-cutané. Le mécanisme par lequel l'insuline intervient dans le métabolisme des graisses est aussi discuté que celui de son intervention dans le métabolisme de l’eau et des albumines.

Les recherches de Lublin et Schelling sur le métabolisme de base des sujets non diabétiques ont montré que l'insuline facilite la transformation de l’excès des hydrates de carbone en graisse, D’après G. Scoz, P. Baer et E. Boeri expérimentant sur des chiens soumis à des injections quotidiennes d'insuline, on observe dans un premier stade au niveau du tissu adipeux sous-cutané et périviscéral, l'augmentation du pourcentage de l’eau au dépens des graisses. On observe un léger accroissement du poids corporel et une diminution du pouvoir lipasique des tissus, tandis que la glycogénèse tissulaire ne varie pas. L'augmentation initiale du pourcentage de l’eau ne peut être actuellement expliquée que par des hypothèses assez discutables. Dans un deuxième stade, qui débute après 7 ou 9 injections, le pourcentage d’eau du tissu adipeux diminue rapidement, tandis que celui des graisses augmente. Le poids corporel augmente ainsi que la teneur en glycogène du tissu adipeux. L’accumulation des graisses dans le tissu adipeux parait donc dû à la transformation des glucides en graisses.

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. La conception de Falta de possibilités de l’engraissement par suralimentation sous l'influence de l'insuline est confirmée. L'action périphérique est connue depuis les premiers travaux de Mann et de Mazath. Tous les organes périphériques consommateurs de glucose, vo'ent leur consommation glucosée augmentée par l'insuline. L'effet insulinique le plus certain est celur qui s'exerce sur les muscles. L'action cérébrale et cardiaque est admise auss:. Nous avons vu précédemment à propos de l’anabolisme des lipides que l’origine des lipides périphériques de provenance glucidique est double, une part'e étant constituée par les graisses préformées au niveau du foie et acheminées ultérieurement vers les dépôts périphériques, l'autre représentant les graisses synthétisées sur place par les cellules conjonctives. On doit admettre un mécanisme de synthèse directe des lipides aux dépens du glucose se situant dans le tissu conjonctif lui-même. Le tissu conjonctif préadipeux présente une organisation microscopique très développée en rapport avec une activité métabolique intense (Baur et Wassermann). Cette activité consiste en une transiormation de glucides en lipides. Cette transiormation en lipides est précédée par une accumulation de glycogène — tous les intermédiaires de la dégradation glucidique peuvent servir à cette synthèse, notamment le glycogène, le glucose, l'acide pyruvique, lacide lactique, la dioxyacétone et laldéhyde acétique (Henlé, Szpingher, Félix et Eger). D’après Wetzel et Heir ce seraient d’abord les glucides inférieurs qui s’accumuleraient dans le tissu conjonctif, le glycogène n’apparaîtrait que lorsque la capacité des cellules est dépassée par un effort glucosé excessif. L'intervention des processus phosphorvlant dans ces réactions, serait probable (Hansberger).

L’injection quotidienne de petites doses d’insuline à pour eflet d'augmenter la teneur en glycogène du tissu graisseux (Sano, Boeri, Baer). Une activation de la croissance des fibroblastes est observée. On voit apparaître très rapidement des gouttelettes de graisses au sein du protoplasma

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et la différenciation des fibroblastes s'opère dans le sens conjonctivo-graisseux (Latter, Buckholz, Haan et Cappel).

c) L’insuline exerce encore son action sur le métabolisme lipidique du Îoie en inhibant le catabolisme des graisses et leur transformation en glucose. L'action anticétogène de l'insuline exige cependant pour se manilester chez le sujet non diabétique un apport suffisant de glucose. Cette action se produit par l'intermédiaire du glucose probablement grâce à l’oxydation privilégiée de cette substance qui se substitue aux acides gras dans l'alimentation des combustions hépatiques. Il en résulte une action d’épargne sur les réserves lipidiques du foie. Lorsque de grandes quantités de glucose disparaissent dans le foie sous l'influence de l’insuline, une fraction en est synthétisée en lipides tout comme c’est le cas à la périphérie, grâce à l'oxydation d’une autre fraction.

d) L’hormone pancréatique influence encore d’une façon plus spécifiquement hépatique le métabolisme protidique. À côté de son action inhibante sur les ferments protéolytiques, elle exerce une autre action qui consiste en une inhibition de la désamination pouvant aller jusqu’à une néoformation d’acides aminés. Celle-ci exige, pour se produire, un apport suifisant de glucose et peut s’inverser si le taux de la glycémie s’abaisse exagérément. Reid constate une action d'épargne sur les protéides du glucose seul et du glucose avec insuline. D’après cet auteur, l’action d’épargne sur les protéines serait une action capitale de l'insuline ; L’inhibition de la désaminatition et de la glycogénèse au dépens des protides, l’épargne protidique, furent respectivement démontrés et mis en lumière par Bach et Holm, Mac Kay, Barnes et Bergman.

Par conséquent, grâce à l'insuline, une partie importante du glucose sera oxydée comme le montre l'élévation du quotient respiratoire, mais le total des oxydations ne présente jamais une augmentation équivalente : à la quantité de glucose oxydé en excès, correspond une quantité sensi-