DIAGNOSTIC-CLINIQUE

Schéma Type

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— cellules superficielles cornifiées, Eosinophiles ;

— cellules superficielles cyanophiles pycnotiques (donnant l'index 1p.) ;

— cellules superficielles ou intermédiaires vraies cyanophiles non pycnotiques ;

— cellules intermédiaires naviculaires ;

— cellules de la couche basale interne (donnant l'index atrophique) ;

— cellules de la couche basale externe.

Pour l'index éosinophilique, nous avons pris pour base la courbe décrite par PUNDEL, et nous avons fait figurer sur les hormocytogrammes que la courbe moyenne, admettant qu'une variation de 10 % en plus ou en moins ne doit pas être considérée comme pathologique.

Index caryopycnotique : avant les colorations différencielles, il permettait seul l'appréciation de l’activité hormonale ovarienne. Sa valeur a énormément diminué depuis l'apparition des colorations différencielles ; mais il garde encore une certaine utilité par suite de son extrême sensibilité aux actions œstrogéniques.

‘La courbe classique de l'ip. subit les mêmes variations que celles de l’Eo., mais du fait de sa sensibilité, la montée est plus rapide et la chute plus progressive avec plateau plus élevé.

Rapports des index Eo/Ip : nous avons préféré le rapport de PUNDEL à celui -de MORACCI, car le premier permet d'éliminer les dissociations dues à une fausse éosinophilie d'origine infectieuse.

Les rapports Eo/lp. ne semblent valables que dans les cycles menstruels de la vie génitale féminine. Car dans les ménopauses et les castrations les chiffres obtenus ne correspondent pas aux actions hormonales.

2° Valeurs qualitatives :

Charge glycogénique : l'étude de la charge glycogénique, que nous pratiquons selon la méthode de Mack, a subi cette dernière

année de profondes modifications de conception.

On admettait jusqu’à ces derniers temps que le glycogène des cellules vaginales était en relation directe avec l'action œstrogé-

nique, la charge maximum nécessitant cependant une synergie folliculo-progestéronique.

De nouvelles données sont venues bouleverser ces bases qui paraissaient solides, en montrant que l'importance de la charge n'était pas sous la dépendance des hormones, mais de la prolifération cellulaire et plus particulièrement de la couche intermédiaire. De nombreuses expériences sont venues étayer ces théories ; ainsi les courbes de frottis pratiquées chez les femmes castrées, après action d'une hormone donnée, montrent des courbes semblables en glycogène après traitement œstrogénique et androgénique... (observations 1-2-3).

Rapport cytochimique : comme l'ont montré divers auteurs, et en particulier PAPANICOLAOU, SCHOOR, FERIN, PUNDEL, DEMOL, etc, les index ne donnent aucune indication . précise sur la progestérone, seule la morphologie de la cellule desquamée et son type desquamatif sont facteurs de l’action progestéronique.

Nous avons repris pour établir notre rapport cytochimique les abréviations utilisées par SURRIBAS : il comporte donc 3 facteurs placés l’un au-dessus de l’autre : au-dessus, le type desquamatif ; — au milieu : la morphologie cytoplasmique ; — au-dessous : les

éléments extra-cellulaires.

Nous nous excusons de son aspect mathématique, fonction de simplification.

En haut :

| (isolé) : cellule desquamée isolée, action œstrogénique. À (amas) : desquamation intermédiaire, stade folliculinique. P (placards) : desquamation type de l'action progestéronique. Au centre :

O : cellule plate à contours nets bien colorés, action œstrogéni-

que nette.

O : cellule plicaturée, en relation avec l'action œstro-progestative. X : cellule à bord rétracté, même action.

+ : ensemble de cellules ayant perdu leur caractère vital. : Z : cytolyse des cellules.

En bas :

D : (bacille de DODERLEIN) sa présence, sa forme, son nombre

varient suivant les étapes du cycle.

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h : (hématie) variation de groupage et morphologie au cours du cycle.

k : (hématies — avec hémolyse).

(histiocyte) interprétation encore discutée.

L : (leucocytes) ils apparaissent avec l’action de la progestérone, et se maintiennent en période menstruelle et post-menstruelle

M : (mucus) varie comme les leucocytes.

Conclusion : Au cours du cycle menstruel, à chaque frottis correspond un type net et déterminé de rapport cyto-chimique.

Si le cycle est pathologique, les variétés de rapport interprétées permettront, jointes aux index Eo. et Ip., une meilleure compréhension de la physio-pathologie du cycle exploré.

Nous avons considéré ce rapport comme nécessaire, car il permet de différencier les synergies ou simultanéités d'action hormonale que les index seuls ne pourraient révéler.

B. — NOTIONS ACTUELLES SUR LES MÉDIATEURS CHIMIQUES RÉCEPTIVITÉS ET ALLERGIES

Généralités :

Les progrès constants dans la connaissance des troubles de la pathologie fonctionnelle génitale, axés sur les précisions apportées par les nouvelles méthodes d'exploration, font apparaître que le tonctionnement hormono-hormonal ne pouvait expliquer bon nombre de troubles fonctionnels. Il en est de même pour les flagrantes oppositions entre clinique et résultats de laboratoire.

Gynécologues et endocrinologues furent amenés à réviser les théories admises jusqu'alors, théories soutenant l’action directe des hormones génitales ovariennes sur les récepteurs.

On admet actuellement qu'il s’agit d’un problème complexe : les hormones génitales provoquent, au niveau du système nerveux autonome des récepteurs génitaux, une libération de médiateurs chimiques divers.

Nous ne citerons à ce sujet que les recherches expérimentales et les travaux de : CHAMPY, CAUJARD, PERRAULT, en France ; ainsi que ceux de : GEESENDORF, KING, et WISBOCK, à l'étran-

ger. D'autre part, les théories de la réceptivité défendues en France par MORICARD et PIQUET ; sur les médiateurs chimiques et allergies endocriniennes pathologiques, par HERSCHBERG et FROMMEL.

Les couples hormones-médiateurs.

Nous étudierons successivement :

— le couple acétylocholine-cholinestérase-folliculine; — le couple histidine-progestérone; — le couple histamine-folliculine.

a) Couple acétylcholine-cholinestérase-folliculine :

l'acétylcholine est le médiateur chimique libéré au niveau des terminaisons du parasympathique.

De nombreux travaux démontrent que la sécrétion de folliculine entraîne, durant le cycle menstruel, une production proportionnelle d'acétylcholire au niveau de ses récepteurs génitaux. Nous rappellerons à ce sujet ceux de REYNOLD, FORSTER (production d'’acétylcholine au niveau des récepteurs œstrogéniques, après injection d'œstrogènes, ceux de CHAMPY, CAUJARD, DEMAY (action locale de l’acétylcholine sur l'endomètre) ; enfin, ceux de CHAN et de WONG (contraction du myomètre sous action d’acétylcholine).

Ainsi déclenchée par la sécrétion folliculinique, l’acétylcholine agit sur le tractus génital de façon trophique en provoquant successivement : prolifération, hyperhémie, ischiémie, nécrose, desquamation. Cette action neuro-hormonale n'est pas limitée aux terminaisons parsympathiques périphériques, mais s'opère aussi au niveau des noyaux parasympathiques hypothalamiques, qui agissent comme de véritables centres hypophyso-excitateurs de la sécrétion hypophysaire. De plus elle permet la transmission des sollicitations hypophysaires vers les glandes génitales, ainsi que celle des réponses ovariennes à l’endomètre.

En opposition avec l'acétylcholine il existe une diastase probablement secrétée par la glande hépathique, constante dans le sérum et les globules sanguins, la cholinestérase.

Cette diastase, bien étudiée par HERSCHBERG, FROMMEL et PIQUET, hydrolise l'acétylcholine en détruisant ou neutralisant ses effets au niveau des récepteurs terminaux et des centres du diencéphale.

b) Couple histidine-progestérone :

moins bien connu que le précédent, il paraît artificiellement

établi du fait qu'une administration continue d'histamine sur les récepteurs vaginaux, fait apparaître des signes cytologiques d’im- Erégnation gravidique.

c) Couple histamine-folliculine :

l'observation de troubles variés, d'aspect allergique, se produisant parfois au cours de syndromes prémenstruels (œdème de Quinque, eczéma, urticaire, asthme, etc...) ont amené les chercheurs à étudier les rapports pouvant exister entre œstrogènes et histamine. C'est ainsi que HERSCHBERG et ses collaborateurs ont expérimenté les effets des œstrogènes sur la production d'histamine, dosé cette dernière, au niveau des récepteurs, et, poursuivant leur étude, montré que parfois l'injection intradermique de corps œstrogènes provoqauit au lieu d'injections une réaction erythémateuse, attribuée à une action histaminique secondaire.

Conclusion : l'apparition des médiateurs chimiques a fait naître un chapitre spécial de la pathologie fonctionnelle dans lequel il n'est plus question de rechercher uniquement des états hypo ou hyperhormonaux, mais des états pathologiques en fonction de troubles dus à la production ou la surproduction de ces médiateurs chimiques, même en présence d'un état normohormonal.

Les troubles dus aux modifications pathologiques du couple acéty!choline-cholinestérase, par rupture de leur synergie, peuvent se produire soit au niveau des récepteurs (pathologie de la réceptivité-MORICARD), soit au niveau des centres du diencéphale (troubles neuroendocriniens causés par la peur, les chocs divers, les changements de climat, etc.) que l'on peut rapprocher du syndrome de SEYLIE.

Actuellement, la pathologie fonctionnelle due à ces états ne peut être étudiée directement; il nous faut nous rejeter sur les phénomènes cytologiques. Ainsi :

— quand la réponse cyto-hormonale sera opposée à un examen clinique pathologique;

— quand il existera une dissociation paradoxale entre les index Eo. et Ip.;

— quand l'intradermo test sera anormal.

Il nous faudra penser non à un trouble hormonal pur, mais à l'atteinte d'une fonction indirecte d’un médiateur chimique.

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C. — ETUDE DES ALLERGIES ENDOCRINIENNES (LES INTRA-DERMO TESTS)

1°) Evolution de la notion d’allergie :

Le terme allergie, créé par VON PIRQUET, pour dénommer les phénomènes de sensibilisation au B.K., a vu son sens initial s'étendre peu à peu aux substances les plus diverses. Actuellement, on peut définir l'allergie comme étant « l'état d'un individu qui, sensibilisé à une substance, y réagit ultérieurement d’une façon anormale ».

Les réactions allergiques, qu’elles soient vasculo-humorales ou tissulaires, sérallergie ou cytallergie, si on utilise les dénominations de MARCEL, ont envahi le domaine gynécologique. La liste des divers états allergiques supposés dus à une affection gynécologique fonctionnelle croît sans cesse, de même que celle des états allergiques généraux (asthme, prurit, eczéma, œdème de Quincke, troubles digestifs divers, migraines, etc...) aggravés par disfonctionnement génital.

2°) Les intra-dermo tests (I.D.T.) de HERSCHBERG et son école :

Partant de la notion de couples histamine-folliculine, les travaux de HERSCBERG et collaborateurs, ont mis à la disposition des réactions locales une |.D.T.

Cette réaction de type allergique est en opposition avec l'exploration fonctionnelle et le plus souvent en accord avec différents syndromes cliniques.

HERSCHBERG pratique son I.D.T. le 23° jour du cycle avec ure solution d’œstrone hydrosoluble.

Cette pratique s’est généralisée et la publication des travaux d'HERSCHBERG a été suivie, entre autres, par ceux de MARCEL, FERRIER et PYE, ainsi que par CAPORAL dans sa thèse de Marseille 52.

3°) Nouveles données :

Généralités : Plus près de nous, cette expérimentation a été reprise, modifiée et étendue par les docteurs RIVOIRE, POUJOL et MAGNIER, de 1952 à 1954. Ces auteurs, dans une publication de la « Semaine des Hôpitaux », ont montré les possibilités d'extension des I.D.T. aux autres hormones, en utilisant des formes liposolubles d'œstriol, œstrone, œstradiol, abrès avoir

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éliminé les possibilités réactionnelles du solvant (huile de césane, entre autres).

A leur suite, nous avons pratiqué des I.D.T. au benzoate d'œstradiol, le 5° jour du cycle, à l'œstrone huileuse et, aussi, aux œæstrogènes de synthèse et la progestérone.

Faits : Les résultats bruts de leurs expériences et les nôtres sont les suivants — si surprenants soient-ils — si l’on s'en tient aux notions classiques de l'allergie :

Dans 80 % des cycles normaux ou pathologiques, l’intradermo test à l’œstradiol (5 à 6 gammas de benzoate) s'est montré positif durant les 2 ou 3 jours entourant l'ovulation présumée. Si cette période présentait un caractère plus ou moins pathologique, l'importance de la réaction variait dans un même sens.

Dans les cycles paraissant anovulatoires et tous les états hypoœæstrogéniques, l’I.D.T. à l'œstradiol est toujours resté négatif.

Dans les cycles normohormonaux possédant un hormocytogramme normal, en opposition avec un syndrome clinique prémenstruel, les |.D.T. à l'œstrone huileuse se sont montrés positifs dans les mêmes proportions que ceux de HERSCH- BERG avec la solution aqueuse.

Dans quelques rares cas, c'est l’I.D.T. à l'œstriol qui

s'est montré positif, la réaction à l'œstrone restant négative.

Mais il n'a jamais été rencontré d'I.D.T. à l'œstradiol positifs, l'hormocytogramme étant normal.

Si, au contraire, l'hormocytogramme montre un état d'hyperœstrogénie, vraie ou relative, en fonction de signes cliniques, il y a réactivation de l’I.D.T. à l'œstradiol au cours de cette même période dans 56 % des cas. Par contre, les 1.D.T. à l’œstrone et l'œstriol restent négatifs.

Les tests, pratiqués les 5° jours du cycle avec les œstrogènes de synthèse (plus particulièrement le dipropionate d'Hœxæstrol) sont restés négatifs dans tous les cas.

Avec la progestérone, des tests pratiqués chez dix femmes le cinquième jour du cycle, se sont montrés neuf fois négatifs, un seul est devenu faiblement positif entre les 25° et 28° jours (impuretés probables...).

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Essais d'interprétation : Il existe donc deux groupes de réactions:

— les premières, correspondant à des syndromes pathologiques de la phase prémenstruelle, en relation avec une allergie spécifique à chaque sorte d'œstrogène;

— les autres à un fait physiologique Précis, l'ovulation et l'élévation des index Eo. et Ip., en fonction de la sécrétion œstrogénique de cette période, et spécifique de l’œstradiol.

Dans les deux cas d’ailleurs, le mécanisme est le même, c'est-à-dire : l'apparition d'anticorps quand la dose d’œstrogène circulant dépasse un certain seuil, variable selon les individus.

Conclusion : Quoique ces expériences soient encore récentes, et demandent plus amples détails, la pratique des intra-dermotests paraît nous apporter les compléments d'information indispensables à une exploration cyto-hormonale complète, et c’est dans ce but que nous les avons intégrés à nos hormocytogrammes.

D. — LES DOSAGES HORMONAUX

Complémentairement à l'établissement de l’hormocytogramme, nous avons fait pratiquer des dosages réguliers des corps œstrogènes et du prægnandiol, au cours des diverses phases des cycles œstraux. Par comparaison des courbes d'élimination moyenne, nous n'avons retrouvé que de rares oppositions entre ces résultats et la cytologie, ces différences étant, d’ailleurs, uniquement le fait des dosages des corps œstrogènes, jamais Pour le prægnandiol.

Nous reviendrons sur ces oppositions et accords dans l'étude des cycles courts.

E. — BIOPSIES DE L'ENDOMETRE

La bonne tolérance de la canule de NOVACK a permis de pratiquer ces prélèvements à diverses périodes du cycle et même, dans les cas particulièrement intéressants, durant toute l’évolution.

Nous n'avons jamais trouvé de désaccord véritable entre cytologie et examens cyto-hormonaux des biopsies de l'endomètre.

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F. — LA COURBE CYCLOTHERMIQUE

Pratiquée dans des conditions précises et rigoureuses (toujours même thermomètre, toujours même cavité naturelle, le matin au réveil à heure fixe...) , elle constitue un moyen d'investigation non négligeable, grâce à ces variations en fonction de la progestérone hyperthermisante et de la folliculine hypothermisante. Son tracé sera ainsi un facteur de recherche de l'action œstrogéno- rogestéronique débutante et, de ce fait, de l'ovulation.