I. Par ampliation. — Mécanisme normal

Pendant la grossesse.— L'œuf est greffé au niveau du corps, où il va se développer ; il arrive un moment où son développement dépasse celui du corps utérin, deux alternatives lui sont alors offertes : ou s'échapper au dehors, ou gagner de la place. Aux dépens de quelles parties pourra s'effectuer cette seconde manière qui constitue l’ampliation? Les ostia tubarum ne se modifient pas, mais l’orifice inférieur va commencer à céder. Au niveau de la

zone de l’isthme, signalée tout à l’heure, comprise entre l’orifice interne et l’anneau de Baudl, le ramollissement est si intense que l’allongement pourra s'effectuer. La zone isthmique deviendra le segment inférieur par allongement des fibres musculaires, peu contractiles à ce niveau: l’anneau de Baudl s’élèvera donc de plus en plus au-dessus de l'orifice interne encore immuable.

L'absence de la couche moyenne au niveau du segment inférieur joue un rôle considérable dans son allongement : car les couches interne et externe qui le constituent sont beaucoup plus extensibles. Mais cette extension du segment inférieur n’est pas égale partout : c’est en avant, surtout, que l’allongement est marqué ; en arrière en effet, l'extension est considérablement génée par les solides attaches péritonéales que nous avons signalées et qui, fixant puissamment l'organe, luiinterdisent l’ascension qui faciliterait l'allongement.

Nous voyons donc que pendant la grossesse se forme unnouvel élément du canal excréteur, élément qui jouera un rôle capitalet prépondérant au moment de l’accouchement : c’est le segment inférieur.

Comment, pendant le même temps, se comporte le péritoine. D’une façon générale nous pouvons dire que ses zones d’attaches diminuent en étendue et en solidité. Le péritoine venant de la paroi abdominale antérieure passe en pont de celle-ci à la paroi abdominale postérieure, effleurant la vessie, s’arrélant un peu plus longtemps sur le fond de l’utérus,

adhérantdavantageà la face postérieuredans sa partie supérieure. En même temps lesorganes pelviens perdent de leurs connexions, deviennent plus ou moins indépendants les uns des autres par suite de l’exces sif ramollissement du tissu cellulaire qui les unit.

Or, c’est grâce à ce ramollissement considérable, à cette presque individualisation des organes, grâce au relâchement des ligaments et des attaches péritonéales, que le segment inférieur de l'utérus peut se former et prendre les dimensions considérables (12 cm. à terme) sans amener d'’étirement ni d’effraction de la séreuse.

C’est sur ces données aujourd’hui précises qu'a

été établie une technique opératoire nouvelle: la

césarienne sus-pubienne et sous-péritonéale de Frank et Selheim.

Nous devons noter également les modifications de rapports qui se produisent entre l’utéruset les autres organes.Par suite de l’ascension du fond de l'utérus, celui-ci se trouve en contact vers la fin de la grossesse avec les organes abdominaux supérieurs ; au contraire, l’abaissement du col dans le vagin modifie les rapports qui, à l’état normal, existent entre cet organe et les vaisseaux. La crosse de l’utérine peut descendre très bas: c'est ce qui explique que des déchirures bas situées puissent atteindre ce vaisseau et donner lieu à des hémorragies très abondantes. |

Les ligaments larges s'hypertrophient, et cette hypertrophie porte surtout sur les éléments mus-

c''aires. Par suite des changements de volume ‘i

R. Baudson 2

de placé de l’utérus, ils augmentent de longueur et prennent une direction verticale. Cette hypertrophie s'accompagne, bien entendu, d’un ramollissement et d’un relâchement des feuillets de ces ligaments, et l’on comprend que le glissement les uns sur les autres des organes qu'ils contiennent soit de ce fait facilité dans une large mesure. Dès maintenant nous pouvons signaler l'importance de ce relâchement qui offrira aux déchirures des tissus fuyants, en sorte que leurs ravages se trouveront rapidement localisés.

Nous voyons done comment, pendant la grossesse, les voies de passage se créent lentement sous l’action de la tension utérine, par la formation du segment inférieur, qui peut s'amplier parce qu’il n’adhère à rien en avant, parce que les liens qui l’unissent à la vessie, au péritoine, déjà lâches normalement, accentuent encore celte laxité chez la femme enceinte, parce que,bien que moindre en arrière, cette laxité existe encore, parce que la limite d’adhérences du péritoine à l'utérus est précisément fixée à la ligne qui correspond à l'anneau de Baudl.

Pendant le travail se produisent encore d’autres modifications. À ce moment, en effet, intervientun nouveau facteur : la contractilité. Le corps utérin, par sa couche musculaire, entre en activité et chasse de toute sa puissance de contraction l’œuf vers l’orifice interne. Sous l'influence de cette poussée, celuici va s’effacer, s'ouvrir, se distendre. À sa suite, le canal cervical subira une distension centrifuge et

après lui ce sera l’orifice externe. Le col, effacé primitivement, se dilate ensuite : lorsque sa distension est suffisante pour livrer passage à l’œuf, celui-ci pénètre dans le vagin quise laisse étirer puis distendre. A son tour on voit le périnée subir la même influence, présenter les mêmes phénomènes, et lPœuf est expulsé.

Voilà donc ce quise passe normalement pendant la grossesse et pendant le travail.

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CAUSES, ÉTIOLOGIE, PATHOGÉNIE

Nous venons de voir comment se fait le travail physiologique. Si rien ne vient letroubler, tout ira bien : l'œuf glissera et sortira sans accident de la filière

-pelvi-génitale. Si un trouble quelconque se produit,

une rupture pourra se produire,car l’œuf,ne pouvant rester dans l'utérus,sortira quand même de cet organe et passera au prix de délabrement de son contenant. Cette déchirure pourra se rencontrer chaque fois que le bol fœtal sera trop gros ou que l’utérus sera trop

petit, trop petit par ses dimensions mêmes ou rendu

trop petit par la gêne apportée à sa dilatation,

‘ chaque fois qu’il y aura anomalie dans les forces

d'expulsion, anomalie dans les forces de résistance. D’après cela nous voyons déjà que ces déchirures seront assez fréquentes, bien plus que les ruptures

‘utérines. Au-dessous de l'insertion vaginale, le col

serait déchiré dans 93 0/0 des cas chez la primipare; au-dessus de l’insertion vaginale la déchirure s'observerait encore dans 23 0/0 des cas.

Quelles sont donc les causes qui produiront ces déchirures ? | Nous les diviserons en causes prédisposantes et efficientes.

I. — Causes prédisposantes. — Dans les causes prédisposantes nous distinguerons celles qui viennent de l'utérus, du bassin, du fœtus.

L'infantilisme peut être incriminé à cause de la gêne qu'il apporte à l’ampliation.

Mais les tumeurs utérines et les cicatrices anciennes sont, de beaucoup, les causes les plus importantes parmi celles qui viennent de l'utérus.

Le cancer du col, dans ses différentes formes, cancer végétant, ulcéreux ou squirreux, pourra être cause de déchirures. Selon Traub, les contractions utérines, surtout si elles sont fortes, amèneront l'expulsion du fœtus au prix de l’arrachement de grands lambeaux du cancer ou de fortes déchirures des tissus utérin, para-utérin et vaginal, ou bien elles provoqueront une rupture utérine. [l faut remarquer cependant qu’il n’en est pas toujours ainsi.Bien souventles contractions utérines sont peu marquées; mais alors le travail traîne en longueur et peut même ne pas aboutir. Il faut terminer artificiellement l’accouchement et l’application d'instruments sera redoutable dans un col entamé par le cancer. Parfois la dilatation peut se faire aux dépens des parties saines, . grâce à un certain degré de ramollissement du col. Mais le plus souvent ce ramollissement du col dû au ramollissement général des parties molles, produit par la fin de la grossesse et le travail, s'accompagne de ramollissement du cancer,et alors, la déchirure peut se produire lentement quelquefois, le plus souvent d’une façon rapide,

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Les scléroses inflammatoires du col qui peuvent provenir d’une infection banale, blennorrhagique ou puerpérale, peuvent retentirsur l’organe de façon suffisante pour amener la rigidité. La déchirure, dans ce cas, se produira d'autant plus facilement que cette rigidité s'accompagne d’une extrème friabilité des tissus.

La syphilis du col peut être cause de déchirure parce quelle gêne la dilatation et peut méme la rendre impossible. Le chancre du col qui, le plus souvent, atteint la lèvre antérieure, ne gagne pas ordinairement tout le pourtour du col. La dilatation peut donc se faire aux dépens du tissu resté sain. Il n’en est pas toujours ainsi. Fournier a appelé la grossesse une complication de la vérole et les chancres du col, qui ont arrêté ou compliqué le travail, ont causé des embarras tels que les auteurs, voulant les décrire, ont employé les termes de bride inextensible, d’hypertrophie dure, d’induration cartilagineuse, voire même ligneuse, qui caractérisent les lésions syphilitiques du col.

La sclérose syphililique secondaire est encore plus grave ; non seulement elle siège le plus souvent sur tout le col, mais encore elle gagne fréquemment le ségment inférieur, constituant ainsi un syphilome cervico-segmentaire. [l se formera de volumineux placards qui pourront céder brusquement à la poussée utérine ; le fœtus ne passera que grâce à des déchirures du col qui s’étendront d’aulant plus faci” lement au segmeni inférieur que ce dernier est alteint

lui aussi par la syphilis et, de ce fait, est rendu plus friable. Quant à la syphilis tertiaire, elle peut occasionner une sclérose qui produit une sténose dañge-

reuse, souvent cause de dystocie très marquée.

Parmi les causes utérines de déchirures, il nous reste maintenant à parler des cicatrices dues aux déchirures anciennes et nous abordons un chapitre particulièrement important. Nous croyons, en effet, pouvoir affirmer que les cicatrices sont les causes les plus fréquentes des lésions qui nous occupent.

Après un accouchement normal on trouve une déchirure étendue : le plus souvent, on trouvera aussi une cicatrice qui en aura été le point de départ. Et cette déchirure peut se propager au segment inférieur, même quand elle résulte de la rupture de la cicatrice, d’une déchirure qui n'avait primitivement intéressé que la portion sous-vaginale du col. Pourquoi ? Nous allons en avoir l'explication en suivant l'histoire de la femme. Lors d’un premier accouchement, pour une raison quelconque, une déchirure s’est produite, peu étendue, donnant lieu à une faible hémorragie. Cette déchirure aura guéri d’ellemême; une cicatrice se sera formée, plus ou moins régulière suivant qu'il y aura eu ou non inflammation ; or,l’inflammation est la règle, les tissus réagissant pour se cicatriser. Survient une deuxième grossesse, puis un deuxième accouchement ; là où se trouve la cicatrice, les tissus sont inextensibles ; pourtant il faut que l’œuf sorte des voies génitales,

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Comment le fera-t-il? En vainquant Ja résistance opposée par cette bride inextensible, en déchirant les tissus. La brèche est faite.où se limitera-t-elle? Chez la primipare la déchirure avait trouvé devant elle des tissus souples, un paramétrium souple qui se dérobait, et, entraînant avec lui le pédicule vasculaire l’'empêchait d’être atteint. Au second accouchement, il n’en est plus de même : la cicatrice est là, d'autant plus étendue que la lésion dont elle émane aura été plus considérable ; tous les tissus qu’elle aura touchés seront tenus etbridés par elle ; impossible pour eux de se dérober. Aussi, s’il y a rupture, les conséquences seront graves : les vaisseaux que la cicatrice enserre comme dans un lien ne pourront plus fuir comme devant la déchirure primitive : il y aura hémorragie abondante, il pourra y avoir propagation au périloine avec toutes ses conséquences.

M.le professeur Bar,dans les Annales de la Société obstétricale de France, en 1905, s’exprimait ainsi : «Ces cicatrices forment des écrans, en quelque sorte, qui limitent l’étalement et le glissement des lames musculaires ; elles sont des points de rupture. Ce qui se produit au niveau du col se produit également dans le paramétrium : les cicatrices qui se sont avancées dans le tissu cellulaire entravent tout glissement, et quand une rupture se produit,elle avance profondément. » Est-ce à dire que toute multipare qui porte une cicatrice est vouée à la déchirure ? Non, certes, et il faut tenir compte des circonstances qui ont accompagné la cicatrisation d’abord, qui

marqueroni les accouchements ultérieurs ensuite. Si la cicatrisation s’est accompagnée de suppuration, la bride inextensible sera bien plus marquée,les chances de déchirures serontgrandes.De même si,pour mener à bien l’accouchement, des manœuvres instrumentales sont nécessaires, on verra le plus souvent des ruptures se faire au niveau dela cicatrice.

A côté des cicatrices qui proviennent d’accouchements antérieurs, nous devons faire une place à celles qui dépendent d’opérations effectuées sur le col,telles que l'opération de Schræder,la stomatoplastie du professeur Pozzi, etc : normalement ces cicatricesn'ont pas plus de tendance à se rompre que la cicatrice de la césarienne. Mais si la suppuration est venue les compliquer, leur cicatrice, englobant tous les tissus rendus durs et résistants par réaction inflammatoire, sera une grosse menace de rupture aux accouchements ultérieurs.

Enfin, des cicatrices vicieuses peuvent être causées par des cautérisations utérines faites avec des caustiques dangereux, tels que chlorure de zinc ou caustique de Filhos par exemple.

A côté de ces causes provenant de l'utérus existent les causes dues à des viciations pelviennes.

Dans le bassin plat la symphyse n’a plus son inclinaison normale : elle forme avec le plan du détroit supérieur un angle de 100 degrés ou au contraire de moins de 90 degrés ; sa hauteur s’abaisse habituellement à 3 centimètres (au lieu de 4 à 5). On sait

l'influence de ces viciations sur la marche de

l'accouchement : la’ dilatation du col est progressive, mais un peu irrégulière à cause du défaut d'engagement. Le col n’est jamais complètement dilaté et nous savons le danger qu'il y a à faire passer un fœtus à travers un col dont la dilatation n’est pas complète.

Dans d'autres variétés de bassin plat, les deux pubis présentent une bavure osseuse, saillante, véritable vernis osseux sur lequel, pendant l’accouchement, viendra s’user le col, réalisant le mécanisme de la déchirure par usure perforante.

Dans le bassin justo minor les contractions sont irrégulières, atrocement douloureuses, provoquant souvent pendant de longues heures l'inertie utérine.

Le col manque de souplesse ; il se dilate mal et présente parfois le phénomène de la rigidité spasmodique. Mais surtout la dilatation est génée par la résistance et l’atrésie des parties molles. Le vagin, la vulve,le périnée,offrent des tissus résistants,coriaces, voués à la déchirure.

Dans le bassin cyphotique, dans le bassin coxalgique, par suite du défaut d’engagement il reste toujours une longue portion de col non dilatée qui pend dans le vagin et pourra se rompre au moment du passage du fœtus, que ce passage se fasse seul ou à l’aide de manœuvres quelconques.

En résumé, le rétrécissement pelvien s'accompagne de défaut de coaptation du contenant au contenu, de mauvaise dilatation du col,et la dystocie est très

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accentuée du fait de l’angustie, de la résistance et de la mauvaise qualité des parties molles.

Du côté du fœtus,quelles sont les causes qui pourront prédisposer à la déchirure du col?

En toute première ligne on incrimine volontiers l'excès de volume de l’œuf, que cet œuf ne contienne qu’un gros fœtus, ou qu'il y ait deux œufs dans - l'utérus. La déchirure peut alors être causée uniquement par le passage d’un fœtus qui est trop gros et ne peut sortir qu'au prix de délabrement des parties molles, ou bien elle est due aux manœuvres nécessitées par l'excès de volume.

La présentation peut avoir une influence aussi sur la déchirure : en règle générale, nous dirons que toutes les présentations irrégulières favorisent la déchirure, à cause même de leur irrégularité. La dilatation du col est elle-même rendue irrégulière et des points faibles sont créés qui pourront céder à la poussée utérine ou lors du passage du fœtus. Certaines parties du col sont en effet fortement pressées par les points de la présentation qui appuient sur elles,pendant que d’autres à côté n’étant pas en contact avec la présentation ne subissent aucune force de pression et ne concourent pas à la dilatation. Les chances de déchirure en ces points sont d’autant plus grandes que les mauvaises présentations nécessitent le plus souvent des manœuvres.C'est ainsi que dans la face le menton pressera sur le col ainsi que le front, tandis qu’au niveau des branches des maxillaires ne s’exercera aucune pression.De même la pro-

cidence d’un membre offrira des zones de contact et d’autres où l’utérus ne sera pas touché.

Nous venons de passer en revue les causes qui prédisposent à une déchirure. Il nous reste maintenant à étudier par quel mécanisme se trouveront réalisées les conditions qui mettront en jeu ces prédispositions et occasionneront des déchirures : ce sont là les causes efficientes.

IT. — Causes efficientes. — On peut dire schématiquement qué la cause efficiente générale de toutes les déchirures, c’est le passage du bol fœtal à travers la filière génitale. S'il n’y avait pas passage, il n’y aurait pas déchirure. Or, ce passage peut se faire spontanément où au contraire être effectué artificiellement par des manœuvres ou des instruments.

À vrai dire, l’accouchement spontané, si tout est normal,ne sera que rarement la cause de déchirures, du moins étendues : pour qu’une pareille lésion se produise il faudra presque toujours qu'il existe une des causes prédisposantes étudiées plus haut: soit que le col est ramolli par le cancer, rendu inextensible par la syphilis,soit qu'il s’y trouve une cicatrice

.d’ancienne déchirure.

L'accouchement instrumental sera un facteur autrement important, et par accouchement instrumental nous voulons entendre aussi bien la dilatation forcée, la version, le forceps et autres interventions.

Certains auteurs ont prétendu que qui dit déchirure dit le plussouvent intervention ; des stalistiques