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ont montré que la proportion de déchirures chez les animaux, Où le forceps n'est pas employé, est bien moindre que chez la femme délivrée grâce au forceps. De même si l’on établit chez la femme le nombre de déchirures dans les cas où le forceps a été ou non employé, on trouve une énorme différence en plus du côté du forceps.

Il est facile d’ailleurs de prévoir cette conclusion, le forceps augmentant de son volume le volume du fœtus. Mais ce n’est pas seulement par excès de volume qu'est causée la déchirure due au forceps.

À tous les moments de son application le forceps peut,eneffet,amener des déchirures : une introduction des branches mal faite, où les cuillers sont placées sur le col, produira un arrachement de cet organe.

De même interviendront certaines prises difficiles et hautes de la tête fœtale : c’est surtout dans les prises obliques et élevées qu’il faudra agir avec une extrême prudence : « Les cuillers ne reposent pas exactement à plat sur les régions de la tête qu’elles recouvrent ; un de leurs bords tend à l’atitaquer de champ, tandis que l’autre s'éloigne plus ou moins de la surface avec laquelle il n’est plus en contact » (Budin et Demelin). Le col qui appuie sur ce dernier bord a beaucoup de chances d’être déchiré. Une mauvaise prise avec déflexion de la tête amènera des traumatismes par suite de l’augmentation du diamètre que l’on fait s'engager.

Pendant la rotation, le décollement pourra se produire amenant une déchirure, soit que le mouve-

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ment est mal effectué el que la grande circumduction se produit dans l'utérus au lieu de se faire en dehors (Taissier-Pajot), les cuillers labourent ainsi les tissus qu’elles déchirent ; soit que dans une occipito-sacrée où le travail traine en longueur, le glissement ne se fait pas et que son défaut facilite son décollement. En effet, si le glissement n’a pas lieu, le forceps tiraille sur le fœtus auquel sont intimement collées les parois utérine et vaginale. Celles-ci sont entraînées et il se forme à leur surface des sillons, des « plis » comme il s’en produit sur une étoffe entraînée par un corps dur auquel elle adhère fortement tandis qu’elle est retenue par ailleurs : il est facile de se rendre compte qu’à un moment donné la limite d'extension de l’étotie est atteinte et il se produira ’au niveau des sillons des craquements qui amèneront des déchirures.

Pendant l'extraction, enfin, la déchirure peut se produire si le col est incomplètement dilaté, s’il y a élongation du vagin. On pourra la voir encore apparaître si le mouvement de déflexion de la tête est effectué trop tôt; l’éclatement pourra avoir lieu au passage du front ou au niveau des cuillers : la jumelle qui dépasse la prise, le bec qui dépasse, surtout en arrière, enfin l'augmentation du volume du fœtus accru des branches sont autant de causes qui pourront traumatiser le col, serré entre la cuiller, instrument contondant, et les surfaces osseuses résis-

tantes, surtout la symphyse en avant.

La version, intervention où il n’est fait usage que

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des mains, peut aux différents moments de son exécution causer également des déchirures. Il est bien entendu que nous n’envisageons la version que dans les cas où elle est faite à travers un col complètement dilaté ; si les manœuvres sont faites avant que soit totalement réalisé ce temps de l’accouchement; on s’exposera à la rupture ; de même si l’utérus n’est pas maintenu de façon satisfaisante.

L'introduction seule de la main suffit parfois à amener une déchirure: ainsi en témoigne l’observation IT que nous rapportons. |

Pendant les manœuvres dans l'utérus on a peu de chances de déchirer le col. :

Il n’en est plus de même quand, par exemple, on tentera d’abaisser le pied : cette manœuvre peut être dangereuse pour le col. |

Mais c’est surtout la sortie des épaules et de la tête qui pourra s’accompagner de déchirure du col. La tête dernière même quand elle sort dans les conditions les plus favorables, provoque un brusque ressaut qui pourra surprendre le col, lui infliger une pression plus grande et le faire éclater. D'autant qu'après la sortie des épaules le col a une tendance marquée à revenir sur lui-même et que la tête le saisit à ce moment, occasionnant par son passage une dilatation brusque qui pourra être dangereuse. Les menaces de déchirure seront encore bien plus grandes si le col fortement abaissé se trouve comprimé à la vulve. |

Mais la sortie de la tête peut être anormale: les

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bras peuvent être relevés : les manœuvres que l’on fera pour tenter leur abaissement pourront traumatiser le col. Si cet abaissement ne se fait pas, c'est la tête accrue du volume des bras qu’il faudra faire passer. Cet excès de volume pourra provoquer la déchirure. De plus, la présence des bras rend irrégulière la forme de la masse qui appuie sur le col. Des points de moindre pression resteront solides, tandis que ceux où la pression est plus marquée vont aller s’amincissant de plus en plus et courront de grands risques de céder au passage de la tête.

Nous voyons donc, par ce qui précède, que la version peut, dans bien des cas, causer les lésions du col propagées.

Il est bien évident que toutes les observations que nous avons faites au sujet du forceps trouvent également leur application s’il s'agit d'interventions effectuées aux moyens d’autres instruments tels que basiotribe, ciseaux, cranioclastes, etc. Le danger se trouve accru encore dans ces cas, du fait que l’on mutile le fœtus et que la présence d’esquilles provenant des os broyés sera une menace pour les partiesmolles qui pourront être déchirées par ces pointes

osseuses.

Il nous reste maintenant à examiner les causes de déchirures dues à des opérations, qui ont pour but de créer de toutes pièces une dilatation qui ne s’élait pas effectuée ou ayant commencé, était restée insuffisante. Jusqu'à présent, en effet, toutes les opérations

R. Baudson )

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dont nous avons parlé se faisaient à travers le col complètement dilaté.

En règle générale, nous pouvons dire que tous les procédés de dilatation exposent à des déchirures et que les plus rapides sont, à ce point de vue, les plus mauvais et les plus dangereux.

Le dilatateur de Bossi a été maintes fois incriminé : une de nos observations justifie une fois de plus les critiques qu'on a pu lui adresser. Grâce à cet appareil, en effet, on ne peut pas obtenir une dilatation régulière ; à certains endroits la pression est énorme, tandis qu’à côté d’eux ou entre eux se rencontrent des points où l'instrument n’agit pas. Le col se trouve ainsi divisé en de nombreuses zones, en autant de « quartiers d'orange » présentant à leurs limites des points faibles qui pourront céder quand on voudra faire passer le fœtus.

Les ballons dilatateurs sont bien préférables : leur dilatation a l’avantage de copier davantage celle de. la nature, car la pression qu'ils exercent sur le col est aussi régulière ou à peu près que celle de la tête fœtale. Et pourtant on a pu voir des déchirures succéder à leur application.

La dilatation manuelle est aussi un excellent Procédé : c'est une méthode de douceur et de patience. Néanmoins, aux dires mêmes de M. Bonnaire, elle peut causer des déchirures, surtout si le col est le siège d’une sténose syphilitique ou cicatricielle. On peut reprocher à cette méthode de ne pas créer une dilatation régulière ; les doigts qui agissent ne peuvent

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en effet réaliser une surface aussi régulière que la tête ou le ballon ; mais elle a l'avantage de ne pas être aveugle ; elle peut occasionner des déchirures, c’est vrai, mais l'opérateur est averti immédiatement que l'accident s’est produit ; la déchirure se fait sous le doigt qui la diagnostique aussitôt; on cesse alors la dilatation pour soigner la déchirure : le remède est à côté du mal. |

Il nous reste maintenant à parler des interventions qui sont, par elles-mêmes, des amorces de déchirure : nous voulons dire les incisions du col. Ces interventions donnent un énorme coefficient de déchirure : soit que l’on ait recours aux petites incisions simples de Tarnier, même avec la technique moderne de leur petit nombre et de leur peu d’étendue, soit que l’on emploie lesincisions profondes de Dürrhsen, toujours il faut craindre des déchirures et des déchirüres graves.

La technique de Dürrhsen cependant, telle qu’elle a été exposée par son auteur, a donné des résultats beaucoup plus favorables que ne le laissaient espérer les premières statistiques ‘où l'on trouvait la mort dans 23 0/0 des cas. Les incisions de Dürrhsen, en effet, donnent d’emblée une dilatation suflisan'e pour permettre le passage du fœtus, ce qui laisse espérer que le passage se fera sans pression sur le col. Mais ces incisions profondes ne s'arrêtent qu'à la limite du segment inférieur et si une difficulté survient, si un obstacle se dresse devant le fœtus, celui-ci continuant

à pousser, fera prolonger les incisions jusqu'au

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segment inférieur et ainsi se trouvera réalisée une déchirure grave propagée du col.

Les incisions de Tarnier, petites et de peu d’étendue, nécessitent au contraire souvent le secours de la dilatation digitale qui augmente de ses inconvénients propres, signalés plus haut, les menaces des incisions elles-mêmes.

Certaines opérations pratiquées plus rarement, peuvent donner lieu à des déchirures du col : la symphyséotomie, la pubiotomie; dans ce cas c’est l’écartement, le tiraillement des parties molles ou les arêtes osseuses qui produisent une section des tissus mous, et feront observer des déchirures.

Enfin, nous devons faire une place à l'infection qui, par la destruction des éléments nobles des organes, par le ramollissement qu’elle leur fait subir, facilite leur déchirure.

Nous pouvons nous résumer ainsi : les chances de déchirures sont d’autant plus grandes que l’accouchement est plus laborieux et surtout que les tissus ont une grande friabilité, que celle-ci soit causée par une infection, par un traumatisme ou résulte d’une cicatrice de déchirure ancienne. 4