ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Il convient d’envisager successivement: 1° le siège du décollement; 2° la direction des fragments; 3° les complications.

1° Siège du décollement. — Il se fait soit au niveau du cartilage et constitue le décoilement pur, ou bier il entraîne des fragments osseux de la diaphyse et se complique alors de fracture.

Le décollement pur est une lésion rare; on en connaît cependant plusieurs exemples: dans un cas rapporté par Coural, la séparation s'était effectuée à travers le cartilage conjugal de telle façon qu’une couche de cartilage revêtait les deux surfaces de séparation. Presque tous les décoliements compliqués ont été produits par des violences indirectes. Il existe pourtant des cas de décollements purs produits par des violences directes (passage d’une roue de voiture sur l’extrémité inférieure du fémur); ces cas ont pu être examinés par Broca, Symond, Jarjavay, lorsque l’amputation a été indispensable, ou à la suite du décès de la. victime.

Broca, notamment, rapporte le cas suivant: la disjonction était tout à fait pure et les fragments du cartilage de conjugaison étaient restés adhérents à la surface diaphy-

Ag

saire ; de plus, il existait des lésions des vaisseaux poplités et un arrachement étendu du périoste.

On connaît quelques observations rares de décollement pur sans déplacements (Poland). Delens considère que les disjonctions avec fractures sont-les plus fréquentes.

Pour Poland, le fragment arraché de l’extrémité diaphysaire est toujours situé sur le côté de l’os opposé à celui qui a reçu le choc traumatique ; par conséquent, dit-il, l’épiphyse est d’abord décollée en un point avant que la fracture ne se produise du côté opposé;

2° Sens du déplacement, des fragments.— TI dépend dé la déchirure et de l’arrachement du périoste: diaphysaire.

Broca cite un cas où le périoste était détaché jusqu’au grand trochanter. Dans les cas ordinaires, on peut dire que la diaphyse se porte en arrière, l’épiphyse en avant et que le déplacement dans le sens antéro-postérieur est le plus fréquent. ‘ |

Le déplacement de la diaphyse en arrière peut amener des compressions ou des lésions des vaisseaux poplités et du nerf sciatique.

Le déplacement de la diaphyse en avant est très rare (cas de Richet). ù

Le déplacement antéro-postérieur est très souvent’assoclé à un déplacement transversal, le plus souvent en dehors (cas de Post, de Collender, de Broca), plus rarement en dedans. |

L'’épiphyse est dépiséés en dedané et en avant. Elle subit parfois un déplacement en arrière, par suite de l’action des muscles jumeaux. ;

Enfin, quelquefois, on a a de déplacements laté-

raux de l’épiphyse:

3° Complications du côté des vaisseaux et nerfs poplités de l'articulation et des téguments. — 1° Du côté des vaisseaux et des nerfs poplités, elles. constituent la complication la moins rare et sont dues au déplacement en arrière de la diaphyse; les vaisseaux et les nerfs poplités peuvent être tordus, arrachés, comprimés, quelquefois même sectionnés par le rebord de la diaphyse.

Souvent, la nutrition du membre se trouve, de ce fait, gravement compromise, et l’amputation est parfois obligatoire. Lorsque la torsion des deux bouts de l’artère ne se produit pas, le malade court le risque d’une hémorragie foudroyante qui peut l’emporter.

Parfois, les lésions portent sur la tunique moyenne et interne des vaisseaux, sans lésions apparentes de la tunique externe ; dans ces cas, par*suite de l’oblitération des vaisseaux, on observe la gangrène partielle ou totale du membre. On a signalé encore ‘des cas d’anévrysmes de l’artère poplitée consécutifs à une compression par le fragment diaphysaire consolidé en position défectueuse.

Le nerf sciatique poplité interne peut être comprimé ou contusionné et dans ce cas, on observe, lorsque Je déplacement persiste, une paralysie des muscles de la région posiérieure de la jambe, et des douleurs de névrite pouvant nécessiter l’amputation. | : Du côté de l’articulation, on observe de l’hémarthrose qui est surtout considérable lorsque l’articulation reste fermée. Enfin, on observe, fréquemment des complications du côté des parties molles. Poland a réuni 50 cas de décolléments compliqués de plaie. .

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SYMPTOMATOLOGIE

Il convient de l’envisager : 1° Dans le cas où le décollement ne s’accompagne pas de déplacement ;

2° Dans le cas où le déplacement existe.

1° Décollement sans déplacement. — Il existe un certain . nombre de signes qui doivent surtout attirer les recherches, ce sont:

a) Les conditions de l’accident ;

b) Les considérations d’âge (se rappeler l’époque de soudure de l’épiphyse) ;

__ c) La douleur, qui est localisée exactement au niveau de la ligne diaépiphysaire;

d) La mobilité anormale, l’impotence du membre, la cré-

pitation cartilagineuse. ;

Pour Wolff, la douleur serait relativement légère; pour Poland, au contraire, elle serait plus vive que dans les fractures.

Les cas de décollement sans déplacement sont rares et peuvent passer inaperçus Jusqu'au jour où se produit un déplacement secondaire du fragment épiphysaire, par suite

ro de la traction qu’exercent sur lui les muscles jumeaux en arrière.

2° Décollement avec déplacement. — La symptomatolo-

gie est beaucoup plus nette que dans le cas précédent. On observe :

a) La douleur sur la ligne diaépiphysaire ;

b) On pourra constater de la mobilité anormale tout près de l’interligne articulaire, au niveau du cartilage de conjugaison.

Le plus souvent, cette mobilité est difficile à trouver; en effet, la petitesse des fragments décollés ne permet parfois pas de les mobiliser l’un contre l’autre ;

c) On percevra aussi quelquefois, quoique bien difficilement, une crépitation douce, mate, cartilagineuse, qui est caractéristique lorsque l’on réussit à la trouver, car elle diffère beaucoup de la crépitation osseuse, beaucoup plus rude, qui coexiste souvent par suite de l’arrachement fréquent de petits fragments osseux;

d) L’impotence fonctionnelle, qui est, en général, eom-. plète, n’a rièn de caractéristique non plus que le signe de l’ecchymose circulaire préconisé par Bertrandi.

L'’exploration est gênée de très bonne heure par un gonflement volumineux qui envahit les parties molles de la cuisse, parfois sur une étendue considérable. La déformation du genou est beaucoup plus importante, elle varie suivant le sens de déplacement des fragments.

A) L’extrémité diaphysaire est déplacée en arrière et l’épiphyse est projetée.en avant.

Dans ce cas, on pourra constater que la rotule est soule-

ARC vée et immobilisée par suite du fragment épiphysaire qui jui est sous-jacent; on pourra parfois constater par la palpation que l’épiphyse est renversée par suite des tractions exercées sur elle par les muscles jumeaux. Le pied sera en équinisme par suite de la tension des jumeaux. . Le creux poplité est effacé, il y a augmentation du diamètre antéro-postérieur du genou. par suite du chevauchement des fragments.

On observe parfois, sous la peau du creux poplité, les battements de l'artère poplitée, refoulée en arrière par le fragment diaphysaire ;

B) L’extrémité diaphysaire est déplacée en avant, cas très rare; la déformation est semblable à la forme précédente ; 1l y a augmentation notable du diamètre antéro-postérieur du genou qui est dans l’attitude de la demi-flexion ; on sent, en avant, le bord transversal de l’extrémité de la daphyse; souvent il coexiste un déplacement latéral léger ;

C) La diaphyse est déplacée en dedans.

Dans ce cas, la cuisse et la jambe font entre elles un angle ouvert en dehors : il y a, en dedans, une saillie osseuse qui est l’extrémité de la diaphyse.

Les surfaces articulaires sont dans leurs rapports normaux, l’épiphyse restant en contact avec le tibia, maintenue en place par les ligaments de l’articulation qui sont rarement lésés.

: D) La diaphyse est déplacée en dehors.

On constate alors une forte saillie au-dessus du péroné, formée par l’extrémité diaphysaire dont le rebord menace les téguments. +

Du côté interne existe une dépression.