PARU 1: MES

que nous avons vu employer dans le service du Professeur Berger, et grâce à laquelle des malades, véritables infirmes, ont retrouvé un usage utile et facile de leur membre inférieur.

IT. /ndications opératoires. — Ce qui a déterminé l'opération dans les cas qui ont servi à l'élaboration de ce travail, ce n’est pas la douleur, ce n'est pas non plus une considération de plus ou moins d’esthétique, c’est uniquement et exclusivement l’impotence fonctionnelle. Celle-ci avait atteint un degré extrême, et loin de considérer l'intensité de la déviation comme une contre-indication opératoire, il faudrait plutôt dire que l'indication est d’autant plus pressante d’intervenir que le malade est plus incapable de se mouvoir.

C’est ainsi que le malade de l'observation I avait un membre si déformé qu’il paraissait avoir à la fois du même côté un genu varum, quoique larticulation du genou fût saine, et un pied-bot varus. L’ensemble du membre figurait un demi-cercle presque complet. L’impotence fonctionnelle était totale. Cet homme était un infirme, il n’était même pas capable de marcher comme il l’aurait fait avec un moignon d’amputation de jambe. |

Le sort du blessé de l'observation IT n’était pas plus enviable. Il marchait un peu dans les salles d’hôpital, mais à chaque pas les trois quarts supérieurs de sa jambe droite fléchissaient sur le quart inférieur et menaçaient de prendre contact avec le sol. Ce n’était pas sur sa plante de pied droit que marchait le

malade, c'était sur la face externe de presque tout le quart inférieur de la jambe qu'il s’appuyait sur le sol.

Dans le cas du blessé de l'observation III Ja marche n’est possible qu'avec des béquilles, mais la douleur qu'il ressent l'empêche de s’en servir et il est absolument impotent et immobilisé,

C'est dans ces trois cas uniquement pour rendre aux blessés la possibilité de la marche et celle de mener une vie active que l’ostéotomie fut entreprise par le Professeur Berger.

III. Contre-indications. — Il n'existe pas de contre-indications spéciales à l'ostéotomie. Seules les causes qui empêchent toute opération en général arréteraient, dans ce cas également, la main du chirurgien.

IV. — TZ echnique opératoire. — La technique comprend deux parties qui ont eu importance égale : La première est l’intervention sanglante sur le cal : la deuxième est l'appareil ou la série d’appareils à appliquer après l'opération.

Il faut dire de suite que ces deux parties de l’acte opératoire ont un rôle égal et que négliger l’une en faveur de l’autre serait risquer un échec souvent ou un résultat médiocre toujours. On peut dire que l’opération n’a pour but que de rendre possible la pose d’un appareil correct. Sans cet appareil tout le labeur opératoire quelquefois pénible, resterait stérile. |

Vollet | ; 3

Let | À: __ Ostéotomie

9 Incision. — La direction de l’incision est avan tageusement récourbée si le cal est profond (voir obs. Il). |

Le siège de l’incision porte sur la saillie anormale du cal directement.

La longueur est toujours grande ; elle est d’au moins 10 à 12 centimètres et peut être plus considérable suivant le siège fémoral ou tibial, la profondeur grande ou faible du cal à attaquer.

La profondeur de l’incision est telle que le bistouri

doit entamer le périoste lui-même sous les parties

molles sous-cutanées.

2° Rugination. du cal. — L’incision du périoste permet d’insinuer, sous chaque lèvre de l’incision successivement, une rugine qui soulève le périoste quientoure le cal ainsi que le périoste avoisinant des deux fragments de la fracture.

Cette dénudation osseuse peut s’accompagner d’un suintement sanguin notable comme cela fut constaté au cours de l’ostéotomie cunéiforme du fémur de l'observation III, ou bien peut se faire sans suintement sanguin notable comme dans les observations I et II qui ont trait l’une et l’autre à une ostéotomie tibiale.

La durée de ce temps opératoire est variable suivant les cas. Il est noté dans l'observation III que la rugination du cal fut laborieuse, principalement sur le côté interne du foyer de la fracture fémorale. De

même dans l’observation II, la dénudation de la face postérieure du cal tibial fut plus laborieuse que la rugination des autres parties. Il est noté dans cette observation que cette adhérence résultait de la persistance de l’état cartilagineux du cal qui rendait son adhérence aux parties molles plus intime.

La dénudation se fit très facilement autour du cal tibial de l'observation I.

Facile ou laborieuse, cette dénudation à la rugine du cal et des fragments qu’il renferme doit être complète et rigoureuse avant de songer au temps suivant de l’acte opératoire. |

3° Ostéotomie proprement dite. — Le cal étant bien découvert, il s’agit de le supprimer pour libérer les fragments qu'il réunit. Cette ostéotomie cunéiforme s'attaque au cal suivant deux lignes perpendiculaires à l’axe des deux fragments inclus ; il en résulte que, suivant l’angle que font les fragments dans le cas donné, les deux lignes de section osseuse seront plus ou moins convergentes et que l’angle qu'elles délimitent sera plus ou moins ouvert ou fermé, aigu ou même obtus.

est impossible de réunir dans une même descriplion ou sous une même règle les traits de section commandés par chaque cas. La seule règle générale qui puisse être donnée est celle qui consiste à sectionner le cal suivant une ligne perpendiculaire à l'axe du fragment diaphysaire voisin du point

attaqué.

Cette attaque a été conduite dans les opérations décrites plus loin au ciseau et au maillet. Ces deux outils sont les plus mordants et les plus solides pour la libération des cals éburnés que l’on rencontre souvent. Il faut savoir user de beaucoup de force dans l’emploi du maillet. Certains cals fémoraux ont une condensation telle de leur tissu osseux que les plus grands efforts du maillet font progresser à peine le ciseau large et tranchant à travers la masse éburnée. Cette condensation est telle dans l’observation II qu’ Qïil faut frapper pendant plus d’une demi-heure sur le ciseau ondulé d’Hennequin avec toute la force possible pour arriver à détacher complètement le coin osseux très compact qui est en quelque sorte enclavé dans l'intervalle des fragments fémoraux ».

La dureté du cal éburné n’est pas la seule difficulté rencontrée dans sa section. Sa profondeur, quand elle est grande, gêne également l’opérateur. Il est bien entendu que la longueur donnée à l’inci- sion peut influer très favorablement sur cette profondeur, mais il arrive que la limite d’incision raisonnable soit atteinte et que le cal reste profond. Cela est surtout le cas à la jambe. L'observation IE relate que l’ostéotomie du cal péronier fut facile, mais que le cal tibial était « profond et difficile à atteindre ». On parvient cependant par une seule incision à sectionner les cals des deux ou de la jambe dans la plupart des cas. Néanmoins il est bon d’avoir à portée de la main des ciseaux à froid de différents modèles. Leur variété est grande.

ni

Il faut retenir surtout queles courbures angulaires du manche du ciseau sont utiles pour agir sur certains cals profonds. Ces coudures sont établies surtout suivant les bords du ciseau ; l'ouverture de l’angle de coudure est variable pour s’adapter aux différents cas quise présentent au cours de la section du cal osseux. Il est bon également d’avoir à sa disposition des « ciseaux ondulés », tel le modèle de M. Hennequin ; ils ont l’avantage de ne pas déraper dans le plan de la section et d’avancertoujours droit devant eux, grâce aux parties alternativement évidées ou renforcées de leur surface. |

Mais les ciseaux et le maillet ne sont pas à employer si le cal n’est pas osseux. Il a été dit dans le chapitre de la Pathogénie que la persistance de l’état cartilagineux du cal est la cause la plus fréquente des déformations secondaires des fractures. Il est donc évident qu’au cours de l’ostéotomie de tels cals cartilagineux se rencontreront souvent. S'ils ne se rencontrent pas toujours, c’est qu’une ossification secondaire du cal cartilagineux se sera faite ultérieurement. Si donc le cal est encore cartilagineux, c’est au bistouri qu’il sera le plus commode de le sectionner par tranches successives. Dans d’autres cas, il y a avantage à combiner l’emploi du bistouriet du ciseau frappé. Dans l’observation Il l'opérateur entame la couche cartilagineuse du cal au bistouri et régularise la section du fragment pour faciliter l’adaptation.

Quel que soit l’instrument employé, il faut remar-

quer que la difficulté qui existe au cours d’une ostéotomie à avoir les parties osseuses bien &à sa main » est toute particulière. En effet, d’autres intérventions

de chirurgie osseuse, la résection articulaire, par.

exemple, permettent le plus souvent, par des sections de tissus fibreux ou de ligaments de faire saillir hors de la plaie, simultanément ou alternativement les deux éléments osseux à sectionner successivement. La section est grandement facilitée par cette manœuvre d’extériorisation des parties osseuses hors des parties molles. De même.en cas de suture osseuse pour fracture récente ou même pour pseudarthrose, il est généralement aisé, précisément à cause de la mobilité anormale qui résulte des lésions contre lesquelles on agit, de luxer momentanément les deux fragments osseux l’un sur l’autre et de disposer les parties osseuses à sectionner de manière que la section se fasse commodément.

Il en va autrement au cours d’une ostéotomie pour déviation secondaire du membre fracturé. La même cause qui produit la déviation, lésion contre laquelle on veut agir, cette même cause, le cal}, réunit solidement les deux fragments dans la plaie. Toute luxation osseuse au dehors est impossible au début de l'opération. La seule manœuvre possible est l’écartement des parties molles qui doivent s’effacer pour permettre à l'instrument tranchant, ciseau ou bistouri d'aller chercher le cal difforme, irrégulier, dur, éburné, là où il giît.

Or, cet écartement des parties molles, musculaires

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