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principalement, nécessite évidemment le relâchement successif de certains groupes musculaires différents et antagonistes. D’où l'utilité de faire varier l'attitude du membre d’un moment de l'ostéotomie à l’autre pour tendre ou relâcher successivement ces groupes musculaires. Pour ce faire, un aide spécial, chargé de manœuvrer le membre par le pied, sous ia protection des champs opératoires solidement installés, est très utile, mais non indispensable.

Dès que le cal a été sectionné entièrement suivant une de ses dimensions, la mobilité devient plus grande entre les deux fragments osseux de nouveau désunis, et les temps suivants sont’souvent moins malaisés que le temps qui comprend la section proprement dite du cal. |

4° Coaptation des fragments osseux. Réduction de la déformation. — La section du cal a eu pour effet de permettre aux deux fragments de reprendre üne position plus rapprochée de la situation normäle que celle qu'ils occupaient après la déviation secondaire ; mais la section du cal suffit rarement à obtenir ce résultat. Il faut le plus souvent réséquer une lamelle plus ou moins importante des extrémités osseuses pour les réduire et il faut ensuite assurer la persistance de la réduction.

L'observation I relate que même après résection: du cal, les deux fragments étaient immobilisés par adhérence aux parties molles. Il fallut les « dégager circulairement » des parties molles et les décroiser. ensuite, car le fragment supérieur du tibia s'était

engagé obliquement en baset en dehors, derrière le fragment inférieur.

Au contraire l'observation II montre que la résection du cal suffit pour la mobilisation des extrémités fracturées des os de la jambe.

L'observation d'ostéotomie fémorale (obs. ITT)montre que le fragment supérieur fut réséqué à son extrémité dont une mince tranche fut enlevée. On fit de même pour le fragment inférieur. Malgré cette résection cunéiforme la réduction était très difficile à obtenir et encore plus à maintenir.

. Ces trois exemples montrent combien sont variables les difficultés rencontrées dans la coaptation des fragments après suppression du cal néoformé. Chaque cas comporte des indications spéciales et il faut savoir supprimer une partie assez notable des fragments pour pouvoir coapter et ne pas non plus pousser cette suppression plus loin qu'il n’est strictement nécessaire pour ne pas produire un raccourcissement important. Il estbon dans ce but de procéder à la régularisation des extrémités osseuses par tranches successives grâce auxquelles on se rapproche , progressivement du but, sans le dépasser.

5° Maintien de la réduction. — Le fil d'argent est employé le plus souvent par le Professeur Berger pour le maintien des fragments en place.

Dans l'observation I, un gros fil d’argent traverse transversalement le fragment supérieur, et les deux chefs sont réunis, entortillés en avant du fragment

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inférieur qu'ils embrassent et maintiennent au contact de la surface d’avivement du fragment supérieur.

Dans le cas numéro Il le fort fil d'argent traverse de parten part transversalement les fragments inférieur et supérieur du péroné et les réunit en formant une anse très serrée dont les deux chefs sont tordus et refoulés dans le sillon qui reste entre les deux fragments, après leur rapprochement aussi complet que possible.

Enfin la réduction des fragments fémoraux du cas numéro III est obtenue par trois forts fils d'argent qui entourent les fragments et les maintiennent au

contact.

Il n'y a pas de règle immuable, ni de procédé exclusif de suture des fragments. C’est sur place, au moment même, que l’on constate quel est le genre de suture qui conviendra à telle réduction, et tout plan préconçu de mode de suture risquerait de se trouver en défaut au moment de son emploi. Il se pourrait même que la forme particulière des surfaces à adapter dispense de l’emploi d'aucun fil métallique. Ge serait le cas si un fragment aigu en V s’emboîtait facilement dans une encoche en V de l’autre fragment et qu'aucun déplacement ni latéral, ni antéro-postérieur ne paraisse possible après réduction. Ce cas est plutôt rare.

6° Drainage. — Il est indispensable de laisser un gros drain dans la plaie, à cause du suintement san-

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guin notable qui accompagne, comme on le sait, toute section osseuse. Cette règletrouve ici une application constante.

n° Sature et pansement. — L'incision cutanée est réunie sauf au niveau du passage du drain et un

pansement aseptique est placé sur la plaie.

B. — Appareil

Ce serait une grande erreur que de considérer la pose de l'appareil destiné à maintenir la réduction comme moins importante que l'exécution de l’opération proprement dite. C’est souvent une négligence dans la surveillance du premier appareil qui a provoqué la déformation secondaire et ce n’est pas le moment de retomber dans cette négligence que l’instant où l’on vient de ramener opératoirement la fracture à son stade primitif.

En dehors de toute considération de ce genre, ïl est avéré que la résection du cal et la suture métallique ne permettent la consolidation de la fracture qu’autant qu’un appareil correctement exécuté est immédiatement posé autour du membre opéré.

M. le professeur Berger attache l'importance la plus considérable à ce temps opératoire, qu’il règle de la facon suivante :

Pendant qu’un ou plusieurs aides maintiennent le

pied exactement dans la situation qu'il doit conser-

ver par rapport à la jambe et qu'ils combattent par

une pression directe et appropriée sur les frag-

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ments la tendance qu’ils ont toujours à se porter dans telle ou telle direction, on applique sur la face postérieure du membre tout entier une demi-gouttière inamovible constituée par plusieurs attelles plâtrées, placées à côté et au-dessus les unes des autres, parallèles au membre et entre elles.

Le talon est protégé en plaçant sous le tendon d'Achille un coussin rempli de poudre élastique.

On place ensuite sur la face antérieure du membre une demi-gouttière plâtrée formant couvercle, que l’on pourra enlever pour l'inspection de la plaie et pour les pansements.

L'’immobilité absolue est maintenue par les aides jusqu’à dessiccation complète et solide de l’appareil plâtré et le malade n’est pas réveillé avant cette dessiccation complète.

Enfin le membre ainsi immobilisé est en outre fixé sur une attelle de Bœckel en bois, à semelle en bois, mobile.

Ce n’est que par cette rigoureuse immobilisation, assurée par deux demi-gouttières plätrées, l’une inamovible, l’autre mobile, fixées sur une attelle en bois, que l'on est certain d’obtenir les résultats excellents que relatentles trois observations rapportées plus loin.

Certes il faut de la patience pour maintenir pendant le temps voulu et non négligeable, après une opération laborieuse et longue, le membre inférieur immobile ; mais c’est à ce prix que le pre-

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mier temps opératoire donnera le maximum de rendement et que son efficacité sera certaine si aucune faute d’asepsie n’a compromis par ailleurs le résultat final. | |