ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Nous ne décrirons dans ce chapitre que les lésions constatées au niveau de l’hypolarynx et responsables du syndrome clinique. Nous ne parlerons donc pas des lésions propres aux maladies infectieuses, qui, fréquemment, peuvent se compliquer d’œdème, ni des manifestations pulmonaires qui trop souvent se surajoutent aux phénomènes locaux.
Macroscopiquement le substratum anatomique est constitué par un œdème de la région sous-glottique : cet ædème peut revêtir deux aspects très différents à l'examen laryngoscopique réalisant :
— Soit l’œdème séreux, mou, gélatineux et tremblotant, développé sous une muqueuse livide prenant classiquement l’aspect d’un grain de raisin blanc, rarement observé dans les formes infectieuses;
— Soit l’æœdème phlegmonneux, dur, tendu, où la muqueuse est rouge, parfois même violacée, s’accompagnant fréquemment d’une tuméfaction cervicale et se compliquant presque constamment de phénomènes pulmonaires à types divers : œdème, hépatisation lobaire ou foyer de broncho-pneumonie.
Cet œdème, quel que soit son aspect laryngoscopique occupe en général la totalité du pourtour de l’hypolarynx,
Re beaucoup plus rarement il sera localisé à une des deux moitiés de cette région pouvant suivre alors un véritable processus d’abcédation.
Mais à côté de ces formes circonscrites, il est nécessaire de décrire, depuis les travaux de CHEVALIER-JACKSON, une forme diffuse où l’œdème se localise non seulement dans la région sous-glottique, mais aussi au niveau de la muqueuse trachéale s’accompagnant de sécrétions abondantes, adhérentes, croûteuses qui obstruent en partie ou en totalité la lumière de l’arbre trachéo-bronchique.
Au point de vue histologique les lésions évoluent en deux phases :
— Au début l’œdème est constitué par une exsudation lymphoplasmocytaire, où l’examen peut révéler la présence de nombreux polynucléaires. À cette période les glandes muqueuses subissent une importante excitation sécrétoire ;
— Plus tardivement, si le processus infectieux se poursuit, s’ajouteront à l’œdème des lésions de dégénérescence du tissu conjontif sous-muqueux et de thrombose lymphatique et capillaire. La nécrose de l’épithélium peut alors se produire entraînant la formation à la surface de la muqueuse d’exsudats muqueux ou muco-purulents qui, en se desséchant, donneront lieu à la formation de croûtes adhérentes obstruant plus ou moins complètement la trachée.
Nous signalerons en terminant, la classification qu'ont proposée, il y a une dizaine d’années, LE MÉE, BLocu et Boucer, des différentes formes de laryngites sous-glot-
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tiques. Ces auteurs décrivent en effet en se basant sur les constatations anatomo-cliniques et sur les données de l’examen laryngoscopique :
— Une forme circonscrite où l’œdème se localise uniquement à une partie de l’hypolarynx;
— Une forme totale, transitoire, où la formation d’un ædème fugace réalise le tableau de laryngite striduleuse; et à l’opposé, une forme prolongée, grave, ce sont alors les laryngites suffocantes ;
— Une forme diffuse enfin, où la lésion se propage à la trachée et aux bronches, s’accompagnant de sécrétions abondantes et réalisant le tableau de laryngo-trachéobronchite fulgurante des auteurs américains.
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ETIOLOGIE
Nous écarterons de cette étude les œdèmes sous-glottiques non infectieux, c’est-à-dire les œdèmes d’origine rénale toxique, ou anaphylactique, ceux-ci réalisant le faux croup sérique et posant le problème de la sérothérapie préventive dans les dyspnées laryngées d'apparence croupale. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet dans notre chapitre de thérapeutique.
Avant d'étudier les causes déterminantes des œdèmes de l’hypolarynx, nous allons brièvement rappeler les facteurs prédisposant à ces affections.
Parmi ceux-ci, le plus important semble être l’âge du sujet : il sufhit de s’en rapporter aux observations de GRENET portant sur vingt-deux cas dont douze avant l’âge de deux ans, pour dix entre deux et sept ans, à celles du rapport de LE MÉE citant sept cas avant vingt-deux mois et cinq entre deux et huit ans. Il semble donc que dans près des deux tiers des cas l’œdème se manifeste chez des enfants ayant moins de deux ans, rares sont au contraire les observations publiées concernant des sujets de plus de dix ans. Les quatre observations que nous citons concernent d’ailleurs des sujets de moins de deux ans.
La notion de terrain a été maintes fois discutée. .et s’il
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semble logique, comme dans tous les processus infectieux, de noier le rôle possible d’une moindre résistance de l’organisme, que son origine soit locale ou générale, et en particulier des malformations de l’arbre aérien : rhinite hypertrophique ou papillome du larynx, il nous semble plus douteux de vouloir faire jouer un rôle au terrain tuberculeux ou à l’hérédosyphilis.
Quelles sont les causes déterminantes de cette affection, quels sont les microbes responsables du processus infectieux ? Voilà ce que nous allons essayer de déterminer maintenant.
Les œdèmes infectieux sous-glottiques peuvent être primitifs ou secondaires.
Primitifs, ils réalisent une véritable infection autonome du tissu conjonctif sous-muqueux, notamment au niveau des éléments lymphoïdes de cette région.
Secondaires, ils relèvent alors de causes locales ou générales. Localement, ils peuvent faire suite à une plaie ou à une érosion de la muqueuse qui sert de porte d’entrée aux éléments microbiens, ou à une infection de voisinage: c’est ainsi que l’on a pu décrire des œdèmes sous-glottiques consécutifs à des infections bucco-pharyngées ou susglottiques.
Mais ces œdèmes peuvent également succéder à des maladies générales, au premier rang desquelles il faut citer la grippe. Dans nombre d’observations on peut relever la notion de grippe soit dans l’entourage, soit chez le petit malade lui-même, qui, dans ce cas, a présenté les jours précédents un état catarrhal léger : toux, coryza, fièvre.
Rappelons que c’est à Moure, en 1890, que nous devons la première description d’œdème grippal et après lui nombre d’auteurs parmi lesquels nous citerons GRE- NET, LESNE et RIoU se sont penchés sur cette question.
Il nous semble important de noter que si dans bien des cas la lésion sous-glottique reste isolée, elle s’accompagne fréquemment de phénomènes pulmonaires dont elle n’est alors qu’un mode de début puisque suivant LE MÉE « l’œdème sous-glottique n’est que la prédominance en un point d’une atteinte généralisée à tout le tractus respiratoire » et surtout que cette affection n’est pas l’apanage des grandes pendémies mais s’observe avant tout au cours des épidémies annuelles, évoluant par poussées successives suivant les conditions climatériques.
Après la grippe, c’est la rougeole qui produit le plus fréquemment ces œdèmes; ils apparaissent en général précocement dès le début de l’éruption, réalisant brusquement un tableau de dyspnée intense et dramatique. Ils se compliquent également de troubles pulmonaires et connaissent un pronostic sévère.
A côté de ces deux maladies que l’on retrouve le plus fréquemment à l’origine de ces processus, il faut citer la possibilité beaucoup plus rare de découvrir comme facteur causal d’autres affections et surtout des maladies infectieuses.
C’est ainsi que des formes œdémateuses ont été décrites :
— Dans la scarlatine malgré l’aphorisme célèbre de TROUSSEAU « la scarlatine n’aime pas le larynx »;
Be pSE,
— Dans la variole;
— Dans la varicelle où quoique rares elles revêtent alors une gravité particulière;
— Dans les oreillons;
— Dans la typhoïde réalisant le laryngo-typhus, survenant surtout à la période de convalescence et caractérisé par une dyspnée intense sur laquelle viennent se greffer de nombreux accès de suffocation ;
— Dans l’herpès, et dotées alors d’un pronostic bénin;
— Dans le rhumatisme enfin où l’æœdème est consécutif à l’atteinte d’une articulation des cartilages laryngés.
Malgré cette pluralité étiologique il est possible de reconnaître aux œdèmes infectieux un mécanisme commun. Il semble en effet que la maladie générale déclenchante agisse d’une part en diminuant la résistance de l'organisme et d’autre part en accroissant in situ la virulence des germes microbiens dont l’accès au tissu cellulaire sous-muqueux peut être favorisé dans les maladies éruptives par les lésions provoquées au niveau de la muqueuse par l’énanthème laryngé.
Il n'existe pas de germe spécifique de cette affection ainsi que l’a démontré l’examen du mucus prélevé au niveau de la cavité laryngée même. Les agents pathogènes les plus divers ont été observés : streptocoque hémolytique, staphylocoque, pneumocoque, bacille de PFEIFFER.
. I semble cependant que le staphylocoque soit le plus souvent en cause, ses toxines vaso-dilatatrices constituant
