RAPPEL ANATOMIQUE
Nous allons rappeler brièvement dans ce chapitre les caractéristiques anatomiques de la région sous-glottique, caractéristiques qui permettent d'expliquer et de comprendre le tableau clinique des œdèmes de l’hypolarynx.
En effet, alors que la partie sus-gloitique du sablier laryngé est avant tout du fait de sa richesse musculaire la partie vocale de l’organe, la zone sous-glottique essentiellement cartilagineuse et constituant l’origine du tube laryngo-trachéal, joue avant tout un rôle respiratoire et réalise à elle seule une entité anatomique et pathologique.
Nous allons successivement décrire la région sous-glottique normale et étudier les différences qui peuvent exister entre le larynx d’un enfant et celui d’un adulte, nous ajouterons ensuite quelques mots sur la structure de la muqueuse sous-glottique et l’innervation de cette région.
La sous-glotte ou hypolarynx est limitée :
— En haut par l’orifice glottique situé entre les deux cordes vocales ;
— En bas par le bord inférieur du cartilage cricoïde, ou comme de nombreux auteurs l’admettent par le deuxième anneau trachéal;
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— En arrière par le chaton du cartilage cricoïde ;
— En avant par l’arc antérieur de ce cartilage et la partie inférieure du cartilage thyroïde;
— Latéralement par les parties correspondantes du cricoïde e nbas, et la face interne des cordes vocales en haut.
Ainsi constituée, nous pourrons décrire à cette région, comme l’a proposé MAssé, deux zones distinctes :
— Un segment inférieur, cylindrique, répondant à la face interne du cricoïde et au premier anneau de la trachée, c’est donc une région particulièrement rigide;
— Un segment supérieur, pyramidal triangulaire, plus souple que le segment inférieur, dont les faces latérales obliques en haut et en dedans sont constituées :
— En avant par la face interne du muscle thyroaryténoïdien interne ;
— En arrière par la face interne de l’apophyse vocale de l’aryténoïde.
Ces deux faces se rejoignent en avant au niveau de l’angle rentrant du cartilage thyroïde.
La face postérieure en forme de gouttière et comprise entre les aryténoïdes correspond à la portion terminale de l'arrière fond de la cavité laryngée.
Il importe de préciser les diamètres de cette région : en effet, si le larynx de l’enfant est assimilable du point de vue structural à celui de l’adulte bien qu’étant plus haut, situé au niveau de la quatrième vertèbre cervicale, ses
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dimensions sont beaucoup plus réduites, son développement restant à peu près stationnaire depuis l’âge de trois ans jusqu’à la puberté, ou, en moins d’un an, il doublera de volume chez l’homme et s’accroîtra de moitié chez la femme.
Voici en effet les chiffres moyens obtenus d’après les mensurations de SAPPEY :
Diamètre antéro-postérieur du nouveau-né.... 12 mm. — —— de l’adulte. .. .... 36 mm.
Diamètre transversal du nouveau-né.... 15 à 18 mm. — de l’adulte. .. ........ 43 mm.
Ces chiffres peuvent subir des variations individuelles, tant chez l’adulte que chez l’enfant : un fait demeure cependant c’est l’exiguité de l’hypolarynx chez l’enfant.
Une muqueuse mince, blanc rosée, recouvre cette région; elle se continue en haut avec celle du bord libre des cordes vocales et en bas avec la muqueuse trachéale.
Elle est constituée par un épithélium cylindrique cilié sauf au niveau des cordes vocales où elle prend alors un type pavimenteux stratifié.
Cet épithélium repose sur une lame de tissu conjonctif ou chorion qui comprend deux parties distinctes :
— Une couche périphérique contenant de nombreuses glandes muqueuses dont l’inflammation joue probablement un rôle important dans la production des formations croûteuses ;
— Une couche centrale richement vascularisée.
Les fibres élastiques y sont très développées en un réseau sous-épithélial et péri-glandulaire.
Au niveau de ce stroma, nous pouvons décrire de nombreux éléments lymphoïdes réalisant soit une infiltration diffuse du chorion, soit des follicules mieux limitées ou même un véritable organe à structure lymphoïde. La présence de ces éléments permet d’expliquer la possibilité d'infections autonomes de l’hypolarynx.
Insistons enfin sur le tissu cellulaire lâche doublant le chorion dont les lacunes et la riche vascularisation permettent une infiltration œdémateuse importante ainsi que HAJECK et plus récemment DEHIO et NETTER l'ont démontrée par injection sous-muqueuse de gélatine colorée. Cet œdème, d’après les travaux de ces auteurs, se propage de bas en haut et s'arrête au niveau de la face inférieure des cordes vocales; il est particulièrement redoutable du fait de l’exiguité du tube inextensible où il se produit, expliquant ainsi la rapidité et la gravité de l’atteinte respiratoire.
Rappelons pour terminer que l’hypolarynx est une importante zone réflexogène. Les excitations se produisant au niveau de la muqueuse gagnent le bulbe par le nerf laryngé supérieur et se réfléchissent par la voie centrifuge du spinal sur la musculature laryngée dont elles provoquent le spasme. Cette propriété joue un rôle important dans les œdèmes sous-glottiques, où elle surajoute au facteur passif de l’infiltration de la sous-muqueuse un facteur actif de contraction en fermeture qui agrave encore le syndrome asphyxique.
En résumé, ce bref rappel anatomique nous permet d’individualiser par les caractérisques suivantes la région sous-glottique comme une entité anatomique et pathologique :
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— L’étroitesse de ces diamètres, nettement inférieurs à ceux de la trachée, et la rigidité de ses parois;
— La facilité de clivage de la muqueuse des plans sous-jacents permettant l’organisation d’un volumineux œdème ;
— La richesse des éléments lymphoiïdes expliquant la possibilité d'infections autonomes;
— La grande sensibilité réflexe de cette région, entraînant sous des excitations souvent minimes, d'importants accès de spasmes.
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