DIAGNOSTIC

Mis en présence du tableau clinique que nous avons décrit quels sont les diagnostics à envisager ?

Nous éliminerons rapidement les lésions non inflammatoires de l’hypolarynx, papillomes ou chondromes pouvant provoquer des accès de spasmes.

Plus important est le diagnostic des dyspnées pulmonaires s’accompagnant fréquemment d’un syndrome infectieux comme c’est le cas dans la broncho-pneumonie, mais caractérisées par un aspect clinique particulier ne donnant jamais lieu à un tirage sus-sternal; les signes d’auscultation ont en ce cas une grande importance et permettent, en général, d’affirmer le diagnostic. N’oublions pas, en effet, la possibilité d’une co-existence de lésions laryngo-pulmonaires où la prédominence de la dyspnée laryngée acquerra toute son importance.

L’asthme infantile peut prêter à confusion lors de la première crise. Il se caractérise par son apparition brutale généralement nocturne, sa tendance suffocante, s’accompagnant fréquemment d’une poussée thermique modérée avec battements des ailes du nez, cyanose des extrémités, pâleur du visage, toux quinteuse et perception à l’auscul-

tation de râles sibilants dans les deux champs pulmonaires. Le caractère expiratoire de la dyspnée, la rapidité de son rythme, l’absence d’un syndrome infectieux permettent le diagnostic.

Beaucoup plus délicat est le problème des dyspnées laryngées pures.

Une fois éliminée la possibilité d’une origine extralaryngée:

— Abcès rétro-pharyngien où l’inspection et le toucher sont d’une importance capitale;

— L’hypertrophie du thymus, susceptible d’entraîner un tirage sus-sternal, nécessitant un examen radiologique, trois diagnostics se posent :

— Laryngite diphtérique; — Laryngite striduleuse ; — Corps étranger des voies aériennes.

Nous allons maintenant les étudier.

Le problème de la nature diphtérique ou non de la laryngite est certainement le point le plus important malgré la diminution de fréquence de ces manifestations depuis la mise en œuvre de la vaccination obligatoire chez l'enfant. Il est évident que la notion d’épidémicité ou la découverte dans les antécédents immédiats du petit malade d’une angine à fausses membranes signe la nature des lésions.

Mais chez l’enfant le croup primitif n’est pas une rareté et seule, en dehors des examens bactériologiques et laryn-

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goscopiques, l’évolution clinique des phénomènes orientera le diagnostic.

Le croup évolue classiquement en trois périodes : tout d’abord une phase dysphonique où la voix et la toux, rauques ,s’éteignent progressivement en même temps que se constitue la phase dyspnéique d’abord intermittente, bientôt paroxystique, évoluant en l’absence de tout traitement vers la phase asphyxique terminale.

La présence d’adenopathies cervicales et les signes d'intoxication complètent cet aspect clinique qui s’oppose à celui des œdèmes sous-glottiques par les caractères suivants : tandis que dans le croup l’extinction de la voix et de la toux précède l’apparition de la dyspnée, dans les œdèmes sous-glottiques la dyspnée précède les troubles vocaux, la voix restant claire et perceptible à distance. C’est là certainement le meilleur critère différentiel.

La laryngite striduleuse, fréquente chez l’enfant, réalise un tableau clinique comparable à celui des œdèmes mais bien plus bénin bien que le substratum anatomique soit d’après de nombreux examens :endoscopiques identiques et constitué par une infiltration de la région sous-glottique; le rôle essentiel appartient au facteur spasmodique. La brièveté de l’accès (une ou deux heures au maximum), l’absence de syndrome toxi-infectieux, la guérison rapide, permettent d’infirmer le diagnostic d’œdème sous-glottique.

Une autre cause d’erreur est constituée par les corps étrangers des voies aériennes. Leur localisation au niveau de lhypolarynx s’explique par l’inextensibilité de la

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région cerclée par le cartilage cricoïde, leur nature est variable.

Le début est brusque, dès la pénétration se produit en effet un double mécanisme de défense : fermeture de l’orifice laryngé par spasme glottique et réflexe tussigène d’expulsion; à ce début fait suite une dyspnée importante s’accompagnant le plus souvent de tirage sus-sternal. L’absence de signes généraux et l’anamnèse font suspecter ce diagnostic que l'examen radiologique permet de confirmer.

Beaucoup plus rarement il faudra envisager la possibilité d’une hérédosyphilis réalisant dans sa forme précoce une infiltration sous-glottique au niveau d’une muqueuse ulcérée; ou d’une tuberculose ganglio-pulmonaire provoquant une compression de l’arbre trachéo-bronchique. Ce sont d’ailleurs des possibilités exceptionnelles.