TRAITEMENT
Si l’on peut décrire aux œdèmes sous-glottiques des traitements physiques, médicaux ou chirurgicaux, il nous semble plus logique de les grouper en deux parties :
— Les procédés thérapeutiques permettant de lutter contre le syndrome asphyxique;
— Les procédés agissant contre la toxi-infection.
Il convient avant tout de mettre l’enfant au repos, de l’isoler dans le plus grand calme et, afin d’éviter la dessication des sécrétions laryngo-trachéales, de veiller à ce que l’atmosphère de la chambre soit saturée d'humidité.
Envisageons d’abord les moyens permettant de lutter contre la dyspnée.
Dans les formes légères les médicaments classiques pourront sufhre et l’administration d’expectorants comme l’ipéca et les sels d’ammoniaque peut amener une amélioration de l’état respiratoire, mais c’est surtout au gluconate de calcium qu’il faudra faire appel, administré par voie intraveineuse ou intramusculaire, et dont la triple action diurétique, antiœdémateuse et antispasmodique peut être d’un appoint précieux dans le traitement général de ces affections.
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Le gardénal, en injections dosées de 1 à 5 centigrammes, est davantage utilisé pour la sédation qu’il provoque que pour son action antispasmodique.
Nous n’insisterons pas sur le rôle de l’opium et de la belladone, à qui, malgré leur efficacité contre le spasme, de nombreux auteurs reprochent de paralyser le réflexe tussigène ; et sur les iodures dont on connaît le rôle dans la constitution d’œdèmes, peut être fugaces, mais qu’il convient d'éviter à tout prix dans le cas qui nous occupe.
La tente à oxygène est certainement le procédé le plus efficace et le plus anodin que nous possédions : sa souplesse d’utilisation se prêtant aux besoins du malade, la facilité avec laquelle elle peut être utilisée par tout le personnel médical, en font la technique de choix qui a permis, jusqu’à présent, de sauver de nombreux enfants et dont l’emploi de plus en plus répandu évite bien souvent de poser l’indication des opérations de spécialité que nous allons maintenant envisager.
Citons tout d’abord la laryngoscopie directe, à la fois procédé thérapeutique et diagnostique, qui ne demande qu’une instrumentation simple et qui permet d’évacuer les sécrétions laryngées améliorant ainsi la fonction respiratoire. Dans les formes diffuses c’est à la bronchoscopie qu’il faut faire appel et nous rappellerons que c’est la broncho-aspiration que JACKSON considérait comme le meilleur procédé de traitement de l'affection qu’il a décrite. Un seul inconvénient, l’introduction du bronchoscope dans un larynx œdématié est loin d’être facile et risque d’augmenter encore l’irritation locale.
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Le tubage, s’il constitue un procédé séduisant pour les dyspnées passagères, ne peut être retenu ici : la situation et la nature des lésions interdisent son emploi, son introduction risque en outre de refouler dans la trachée les produits de sécrétions provoquant ainsi un véritable « bouchon » septique et de surajouter au facteur œdémateux préexistant.
La trachéotomie, bien que l’utilisation de la tente à oxygène ait restreint son emploi, garde cependant toutes ses indications. C’est à elle qu’il faut faire appel en présence d’un tirage prolongé où, pratiquée par un spécialiste exercé, elle rendra les plus grands services. Rappelons qu’elle fut réalisée pour la première fois en 1782 par un chirurgien londonien John ANDRE et que c’est BRE- TONNEAU qui l’introduisit en France dès 1818.
La voie d’élection est, chez l’enfant, la voie basse; après une incision large des plans superficiels et une hémostase soignée on incise les deux premiers anneaux de la trachée. Une fois la canule en place, l’enfant doit être l’objet d’une surveillance constante, il faut en effet éviter à tout prix les complications pulmonaires que peut favoriser cette opération dans une affection qui déjà y prédispose. Insistons encore sur l’importance de l’humidification de la chambre, sur l’utilité de l’aspiration des mucosités par la canule, l’administration, en dehors de toute autre indication, de sulfamides à titre prophylactique des accidents pulmonaires.
Le syndrome toxi-infectieux est redevable d’un traitement purement médical; différents produits ont été proposés, mais la question semble tranchée à l’heure actuelle
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avec l’utilisation des antibiotiques. Rappelons cependant que dans le cas où le diagnostic est hésitant sur la nature de l’affection on peut se poser le problème de la sérothérapie antidiphtérique; il est indéniable que ce procédé doit être appliqué au moindre doute jusqu’à confirmation du laboratoire. Dans tous les autres cas il n’en est pas question; si l’on a pu publier des guérisons de laryngite à streptocoques par injection de ce sérum, il faut se rappeler que cette thérapeutique est capable, rarement il est vrai, de provoquer l’apparition d’œdèmes divers.
Les différents vaccins sont à l’heure actuelle à peu près complètement abandonnés; les sulfamides, au contraire, si leur action ne semble pas très puissante sur le syndrome infectieux, jouent sans aucun doute, et notamment la sumédine, un grand rôle dans la prévention des accidents broncho-pulmonaires. On les administre par doses fractionnées jusqu’à un total de 1 gr. 50 à 2 grammes par jour pendant les 48 premières heures, après quoi on peut progressivement diminuer ces doses.
C’étaient là, il y a une dizaine d’années, les seuls moyens thérapeutiques dont nous disposions, moyens au demeurant peu efficaces, sur les signes infectieux, ce qui nous explique la gravité du pronostic général de ces affections.
A l’heure actuelle, deux antibiotiques, la pénicilline et la streptomycine, soit isolément, soit en conjuguant leur action, permettent dans nombre de cas d’amener une sédation rapide des différents éléments du facteur infectieux et secondairement du syndrome asphyxique.
La pénicilline, découverte en 1928 par Sir Alexander FLEMING, étudiée par les auteurs anglais et industrialisée
par les travaux américains, est surtout active sur les germes Gram positifs. Administrée par voie intramusculaire à la dose de 30 à 50.000 unités toutes les trois heures, soit un total de 250 à 400.000 unités par jour, elle a provoqué dans nos observations 1 et 2 une chute importante de la température dans un délai de 48 heures.
L'association à la pénicilline de la streptomycine, isolée par WaKsMaAN en 1944 de l’actynomyces griseus, permet d'atteindre un plus grand nombre d’agents microbiens, et de frapper plus puissamment sur les germes en cause, On l’administre classiquement à la dose de 0,5 à 1 gramme par.jour, par voie intra-musculaire.
En résumé, nous pouvons schématiser le traitement des œædèmes infectieux sous-glottiques de la manière suivante:
— Contre la dyspnée, l’utilisation de la tente à oxygène est généralement suffisante, sauf dans le cas où un tirage important et prolongé exige la mise en œuvre d’une trachéotomie;
— Contre le syndrome infectieux, les antibiotiques nous fournissent un puissant moyen d’action et constituent le seul procédé thérapeutique efficace.
N'oublions pas cependant, que dans les formes graves, il est nécessaire d’adjoindre aux procédés que nous venons de décrire, une médication générale dans laquelle Îles toni-cardiaques ne devront pas être oubliés.
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Flo... (Bernard), 2 ans. Le malade entre dans le Service le 26 novembre 1949. Il présente depuis quelques jours un fébricule à 38° ; dans la nuït est apparue brusquement une dyspnée intense qui a motivé son hospitalisation.
L’interrogatoire ne révèle aucun antécédent pathologique précis.
A l'entrée, la température est à 40°, l’enfant est agité, légèrement cyanosé et présente une dyspnée importante à prédominance inspiratoire accompagnée d’une toux sèche et pénible.
L’examen ne révèle aucun signe pulmonaire, mais la présence dans la région sus-sternale d’un souffle de trachéo-bronchite.
A l’examen oto-rhino-laryngologique on note un œdème de la région sous-glottique.
L'enfant est alors placé sous la tente à oxygène qui pro-
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voque une amélivration du syndrome asphyxie. On institue parallèlement le traitement suivant :
— Sumédine, un demi comprimé toutes les trois heures ; , — Pénicilline, 50.000 unités toutes les trois heures;
— Gardénal, 5 centigrammes.
Le 28 novembre, la température est tombée à 38°, la dyspnée à peu près complètement rétrocédée.
La température revient à la normale le 31 novembre, l'enfant quitte le Service le 2 décembre complètement
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Lar.… (Robert), 18 mois. Chez l’enfant, jusque là en bonne santé, apparaît brusquement le 10 décembre 1949 une bradypnée pénible, avec toux aboyante et voix grave. ‘Le médecin appelé diagnostique un faux-croup et institue le traitement suivant :
— Compresses chaudes localement;
— Fumigations;
— Demi comprimé de sumédine toutes les 4 heures.
L’enfant se calme assez rapidement et passe une bonne nuit. La température reste normale les 11 et 12 décembre.
Le 13, l’enfant est battu, anorexique, avec une température de 37°,7 le matin et 38°,8 le soir.
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Il est hospitalisé le 14 décembre et présente alors une température à 39° s’accompagnant d’une dyspnée légère, sans tirage ni cyanose. L'examen pulmonaire est négatif mais on note à l’examen laryngoscopique la présence d’un œdème inflammatoire sous-glottique.
On met en œuvre le traitement suivant :
— Pénicilline, 40.000 unités toutes les trois heures; — Gardénal, 5 centigrammes.
Après trois jours les phénomènes dyspnéiques ont tota-
lement disparu et la température est retombée à la normale. L’enfant sort guéri le 20 décembre 1949.
Lab... (Alain), 2 ans. L'enfant entre dans le Service le 28 janvier 1950; il est pâle, cyanotique, les yeux sont excavés, la température à 40°,5. Le malade présente une dyspnée intense avec tirage sus-sternal et sus-claviculaire. À l’examen O. R. L. on note une tuméfaction sous-glottique et on envisage une trachéotomie.
L'enfant est placé sous la tente à oxygène et reçoit immédiatement des injections de:
— Pénicilline 30.000 unités; — Streptomycine, 0,5 grammes; — Syncortyl, 5 centigrammes;
— Gardénal, 5 centigrammes.
La dyspnée étant bien tolérée sous oxygénothérapie on continue le même traitement.
Le 29 la température est tombée à 38°, le tirage et la cyanose ont disparu.
Le 2 février, au cinquième jour de la maladie, l’enfant ne présente plus aucun syndrome dyspnéique, la température est normale.
Mais le 3 février, l’ensemble des phénomènes reprennent tandis qu’apparaissent des signes de condensation pulmonaire. On porte le diagnostic de spléno-pneumonie; on reprend alors la pénicillothérapie à dose de 30.000 unités toutes les trois heures avec administration de 3 grammes de sumédine par jour.
L’évolution d’abord incertaine devient favorable et l’enfant sort guéri à la fin de février.
Fre... (Marcel), 17 mois. Le 15 février 1950 l’enfant présente brusquement dans la nuit un accès de dyspnée sans température cédant spontanément au bout d’une heure.
Mais le lendemain à midi la dyspnée reprend accompagnée d’une poussée thermique à 38°,6.
L'enfant est hospitalisé au début de l’après-midi. On note une bradypnée importante avec stertor et cyanose légère, mais ni tirage, ni aucun signe physique.
