REY VER
examen complet de tous les organes permettra de s’en convaincre aussitôt.
2) On peut méconnaitre par contre :
a) Une affection hépatique à gauche. L'erreur a été commise pour le cas relaté dans l'observation XX. On se souvient que le malade, quelque temps après sa grippe, se plaignit de douleurs dans l’hypocondre gauche : il dut faire alors un peu de congestion du foie. L'examen pra-
tiqué trop superficiellement ne permit pas de porter le diagnostic de son inversion qui ne fut découverte que plus “tard à la suite d’un examen plus complet.
b) Toutes les affections de l'estomac à droite, depuis la simple gastralgie jusqu'aux ulcères et aux cancers. ci encore un examen complet permettra seul de découvrir l'absence de l’espace de Traube à gaucae, et la zone sonore remplacant la matité cardiaque à gauche.
ec) Appendicite à gauche. En présence d’une douleur à gauche en un point fixe, symétrique au point de Mac Burney ets’accompagnant de vomissements et constipation, penser à la possibilité d’une inversion viscérale.
d) L'erreur contraire est également facile, on peut croire a une appendicite alors qu'il s’agit d'une colite chronique, ou de sigmoiïdite, le colon descendant et l'anse sigmoïde siégeant anormalement à droite, En voici un cas présenté à la Société de chirurgie de Paris, en Juillet 1914 ; par P. Thierry.
Homme de 24 ans, receveur de tramways.
Deux mois avant son’ entrée à l'hôpital, douleurs abdo-
Lime
minales très vives dans la fosse iliaque droite, pas de vomissements
Il y a un mois, nouvelle crise avec celte fois vomissement pendant un jour, douleurs violentes du côté de la fosse iliaque droite et de la vessie. On porte le diagnostic d’appendicite et on décide l'opération.
On découvre un gros intestin adhérent à la paroi et que lon prend pour le cœcum ; l'opérateur, explorant la fosse iliaque s'aperçoit que c’est VS ili: que.
Il s'agissait de sigmoïdité droite chez un sujet chez qui tous les organes étaient d’ailleurs inversés. .
Toutes ces erreurs de diagnostic, dont certaines peuvent sembler puériles, eussent été évitées par un examen attentif et complet des malades.
B) Erreur portant sur la nature de la dextrocardie, celleei étant reconnue.
er
1) On peut prendre pour pathologique une dextrocardie congénitale, ce qui n’a qu'un intérêt théorique, puisque la dextrocardie congénitale, évoluant d’ailleurs souvent silencieusement, n’est passsible d'aucun traitement.
2) Mais on peut, au rebours, voir une dextrocardie congénitale quand il s’agit d'un déplacement pathologique, erreur qui peut, dans certains cas, entraîner une abstention thérapeutique fâcheuse.
Disons donc quelques mots du diagnostic étiologique des dextrocardies.
La question ne se pose pas pour les dextrocardies
complément d'inversion totale, qui sont forcément congénitales.
Mais voici un sujet chez lequel les battements du cœur sonttangibles et perceptibles à l’auscultation à droite. Ses autres organes occupent leur position habituelle, normale. L'examen ne permet de découvrir aucune affection thoracique actuelle qui puisse motiver la position du cœur à droite. Sur quoi s’appuiera-t-on pour conclure que sa dextrocardie est congénitale ou acquise ?
Rappelons que la question a été très controversée et que certains auteurs, notammeut le docteur Guil'emin, de Nancy, ont nié la possibilité d’une inversion congénitale du cœur seul chez un sujet dont les autres organes ont gardé leur morphologie habituelle.
Nous n'avons ni l'autorité ni la compétence nécessaires pour prendre parti. Nous nous bornerons à constater que la généralité des auteurs admettent l'existence de la dexirocardie congénitale pure et nous passerons en revue les raisons qu'ils invoquent pour établir ce diagnostic.
1) L'étude des antécédents personnels du sujet peut déjà donner de précieuses indications
Un individu parfaitement sain, vigour:ux, dans le passé duquel on ne trouve aucune affection de l'appareil pleuro-pulmonaire {observations XXII, XXVI, XX VII) nous offre vraisemblablement une malformation congénitale.
Au contraire chez un individu dont l'état de santé actuel et satisfaisant, mais qui a payé dans le passé un tribut aux affections de l’appareil pulmonaire, nous penserons plutôt à une dextrocardie acquise.
ÉD je
C'est ainsi que dans un cas de Chalier et Rebatlu (Paris nédical 1912) le sujet avait présenté jadis une pleurésie purulente tuberculeuse gauche qui refoula son cœur en masse, vers la droite. L'épanchement à gauche s'étant resorbé le cœur tendit à reprendre sa place normale: mais le malade ayanteu concurremment une pleurésie sèche à droite des adhérences pleuro-péricardiaques s'opposèrent au retrait de l’organe. La base du cœur, plus libre dans le médiastin, tendit à revenir à gauche, si bien que le grand axe du cœur était sensiblement dirigé de haut en bas et de gauche à droite, prètant à confusion.
2) L'étude de l'orientation du cœur est en effet d'un intérêt capital pour le diagnostic. PRE de la dextrocardie.
Dans les dextrocardies acquises. la règle est que Faxe du cœur conservé son orientation normale. L'organe refoulé mécaniquement est déplacé en masse : la base est la partie qui se trouve le plus à droite, la pointe est en bas et à gauche, le grand axe du cœurestorienté de haut en bas etde droite à gauche.
Au contratre, et a priori, si une dextrocardie pure est due à l’inversion congénitale du cœur seul, l’axe du cœur doit être inversé’comme il l'est dans les cas d’hétérotaxie complète. C’est en elfet ce qu'un examen attentif permet de découvrir, | ;
Relisons l'observation XXII, cas de Giovannini, l’observation XXVI de Clere et Bobrie, notre observation personnelle XX VII.
Dans ces 3 cas le grand axe du cœur était dirigé de
gauche à droite, de haut en bas, de dedans en dehors, le:
Re | cœur avait en un mol l'orientation qu'il présente dans le cas d'inversion complète.
C'est donc là, semble t-il, une forte présomption en faveur de l’existence d’une dextrocardie congénitale pure.
3) Une nouvelle méthode, qui n’est pas encore d’une pratique courante, pourrait peut-être lever tous les doutes."Nous voulons parler de l’électrocardiogramme. On sait qu'en dérivation Î si l’on prend l'électrocardiogramme d'un cœur normal, le tracé donne trois oscillations dont les sommets P.R.T. sont dirigés vers le haut, au dessus de la ligne des abcisses.
Or, dans les cas d'inversion complète des organes l’électrocardiogramme du cœur congénitalement inversé montre les sommets destrois ondulations dirigés vers le bas, au dessous de la ligne des abcisses.
Nicolai, le premier croyons-nous, fit remarquer cette particularité en 1911. Le fait a été maintes fois vérifié depuis.
En 1913. Selian Neuhof (New-York) le remarqua à deux reprises dans deux cas de dextrocardie congénitale familiale avec inversion complète des organes.
En 1915. Enthoven (d'Amsterdam) vérifie à nouveau le renversement du tracé dans un cas de « sistus inversus ».
La mème année Samoljoff pose ces principes : *
Dans les cas d'inversion, avec la dérivation I, l’éléctrocardiogramme comparé à l’éléctrocardiogramme normal montre que les ondulations P.R.T. sont négatives au lien d'être positives: L'éléctrocardiogramme obtenu en dériva-
tion Il correspond à celui qu’on obtient en dérivation IV chez l’homme normal.
Pour l’auteur on peut faire le diagnostic du cœur en situation inverse, quand en dérivation I l’élécirocardiogramme présente une image en miroir de l’électrocardiogramme normal, et quand dans les autres dérivations les P.R.T. ondulations sont de même sens.
Enfin, en 1916, Vaquez et Bordet montrent que les déplacements du cœur, dextrocardies par inversion et
adhérence, se traduisent par une différence d'aspect des:
graphiques. Les modifications de l’électrocardiogramme sont commandées, à l’état normal, par les changements de position de l'axe du cœur.
Il n'existe pas, à notre connaissance, d'observations d’électrocardiogramme dans le cas de dextrocardie congénitale pure. Il serait à désirer que l’on prit systématiquement le tracé électrocardiographique de tous les cas d’inversions du cœur seul, acquises ou congénitales. Une sé-
rie d'observations de ce genre apporteraient sans doute
quelque clarté dans le diagnostic étiologique de la dextrocardie.
