CHAPITRE III

Diagnostic

Dans cette partie de notre travail, nous devons avoir à l'esprit deux buts :

1° Le diagnostic proprement dit, c'est-à dire la détermination des signes qui permettent de distinguer les diarrhées paludéennes fébriles ou non ;

2° Le diagnostic différentiel de cette forme viscérale du paludisme avec les dysenteries ou les diarrhées de toutes natures : enfin, la connaissance des associations possibles des affections à symptomatologie intestinale avec la malaria devra aussi préoccuper le praticien.

Nature de la maladie

On reconnaît les formes intestinales d’abord parce qu'elles se rencontrent de préférence dans les pays infectés de paludisme. Lorsque dans les régions où les accês de fièvre sont fréquents, on voit apparaître une diarrhée où une dysenterie, il est naturel pour un praticien averti de rechercher les relations possibles de ces affections avec Ia malaria. C’est surtout le caractère cyclique de la symptomalologie qui fera penser au paludisme.

Dans les formes larvées, le diagnostic est plus difficile, car 1l faut souvent observer attentivement la marche de la maladie pour retrouver la périodicité d'évolution des phénomènes intestinaux. Dans ce

si

cas, c’est parce que l'affection semble s'éterniser quand on ne lui oppose que les anti-diarrhéiques ordinaires qu'on est porté à poser le diagnostic de diarrhée paludéenne. Lorsque, au contraire, On a recours au traitement quinique, on voit la maladie s’amender remarquablement vite même en l'absence de moyens thérapeutiques s'adressant à la lésion intestinale.

Les diarrhées accompagnant un accès de fièvre sont plus facilement diagnosticables, encore fautal compter sur l'épreuve thérapeutique quand le laboratoire fait défaut, ou quand les recherches microscopiques n'ont pu déterminer la nature de la diarrhée.

Diagnostic différentiel

C'est d'abord avec les dysenteries amibiennes ou bacillaires que l’on peut confondre ces formes viscérales du paludisme. Dans la malaria. le début des troubles intestinaux est le plus souvent très rapide, dans les formes fébriles, Ta température atteint rapidement 40°, souvent après un stade de frissons caractéristique ; de plus, cette température est souvent intermittente. Les phénomènes intestinaux ont une allure subordonnée à celle des accès quand ils existent, ils atteignent leur maximum au moment du paroxysme. La nature des selles n’est pas franchement dysentérique ; en outre, lhypertrophie de la rale S'observe très souvent : enfin, les troubles intes- Uinaux disparaissent d'emblée avec les accès par l'emploi de la quinine. Dans certains cas, le diagnoslic est bactériologiquement confirmé. La présence de l’hématozoure dans le sang des selles ou dans le sang périphérique, l'absence d'amibes, de kystes ou de prolozoaires divers dans les selles, la négativité

Gr.

des séro-diagnostics aux différents agents de la dysenterie bacillaire, voilà autant de preuves de la nature paludéenne de l'affection. Au contraire, les différentes dysenteries ont un début plus insidieux, de véritables prodromes en marquent le commencement, la fièvre est plus régulière, atteint rarement 40°, les phénomènes intestinaux sont constants pendant toutle cours de la maladie sans exallalion périodique, de plus, ils regressent lentement. Les caractères des selles sont plus nets, ils sont véritablement dysentériques. Les garde-robes sont graisseuses, contiennent de grands lambeaux de muqueuses avec suffusions sanguines plus où moins abondantes ; le ténesme est plus pénible, létat général plus grave ; enfin, le traitement quinique est inefficace ; au contraire, les médicalions spécifiques de ces affections donnent toujours de bons résultats, à moins qu'elles ne soient associées à la malaria.

Dans ces cas, le diagnostic est particulièrement difficile ; en effet, le paludisme peut être associé à de nombreuses affections à symplomatologie intestinale. Les dysenteries bacillaires où amibiennes en sont les plus importantes. Les protozoaires où infusoires, agents pathogènes de certaines diarrhées, l'helminthiase, s'observent aussi parfois dans ces associations.

Le tableau clinique prend, en général, dans ces cas, l'aspect de l'affection prépondérante. C’est ainsi qu'un paludisme particulièrement sévère peut donner à la courbe thermique d’une dysenterie amibienne, par exemple, un caractère intermittent qui en imposerait pour une dysenterie paludéenne. Mais alors la quinine agira simplement sur le symptôme fièvre sans que les troubles intestinaux ne sortent

She

influencés. Le laboratoire lèvera souvent les doutes et, au traitement quinique, devra être adjoint utilement la médication spécifique de l'affection associée.

En ce qui concerne les associations d’'helminthiase et de paludisme, Ségal, en Palestine, constate qu'il est nécessaire de traiter d’abord cette affection intestinale pour voir agir efficacement la quinine sur la fièvre intermittente.

En résumé, le diagnostic, d'une façon générale, n'est pas très difficile quand on a lesprit tendu vers la possibilité de limpaludation du malade.

CHAPIIRE IV

Pathogénie et Traitement

La pathogénie des phénomènes intestinaux d’origine paludéenne n'est pas univoque. Dans nos observalions, nous avons remarqué que la nature des selles diarrhéiques était variable suivant les cas envisagés.

Tantôt les selles sont muqueuses où simplement séreuses, tantôt franchement bilieuses ; enfin, parfois, elles contiennent des suffusions sanguines qui peuvent être si abondantes qu'elles en imposent pour de véritables hémorragies. A tous ces types de diarrhées répond une pathogénie qui explique suffisamment ces troubles intestinaux.

Les flux séreux ou mucorrhéiques relèvent surtout de la congestion intestinale due soit à une vaso-dilatation d'origine médullaire, soit à une cause mécanique gênant la circulation porte. Dans la théorie nerveuse, la congestion serait, d'après la thèse de Garnier : « le résultat d’un trouble apporté par le palu- « disme aux fonctions vaso-motrices du sympathique « intestinal. ».

La théorie mécanique, au contraire, expliquerait celle congestion par lobstruction pigmentaire au parasitaire des ramuscules de la veine porte qui occasionnerait une gène dans la circulation mésentérique d’où hyperhémie et par suite hypersécrétion.

Les diarrhées bilieuses relèvent surtout de la participation du foie à la maladie et de l'hypersécrétion

RS

biliaire. Pour Læper : « De tous les organes abdomi- « naux, le foie est certes celui qui présente au cours « du paludisme chronique, les plus intéressantes «réactions : hépatite hypertrophique et nodulaire « lémoignant d'excitations fonctionnelles répétées, « dont chacune s'ajoute à la précédente el marque « son empreinte sur le parenchyme glandulaire ; hé- «palite parfois atrophique, dont lactivité s'est « éleinte et les sécrétions se larissent progressive- « ment ».

« De ces troubles du fonctionnement hépatique « résulle une série de symptômes abdominaux el gé- « néraux dont lun des plus fréquents n’est encore «autre que la diarrhée. La diarrhée du paludéen « chronique s’est petit à petit installée : elle devient « définitive et conduit à la cachexie ». Ce serait donc, d'après cet auteur, une diarrhée dyspeptique dont l'excès de bile ou l'insuffisance du foie pourrail être déclarée responsable.

Les dysenteries palustres procèderaient des mêmes mécanismes que pour la diarrhée séreuse où mucorrhéique. La persistance et l'intensité de la congestion intestinale, amèneraient plus qu'une simple hyperhémie avec hypersécrétion, mais une véritable apoplexie entraînant des suffusions sanguines, qui, le plus souvent, ne répondent à aucune lésion de la muqueuse intestinale. Parfois, les hémorragies sont si abondantes qu'elles sont Findice d'ulcérations plus où moins importantes. L'influence de la persistance causale serait démontrée par ce fait que les flux dysentériques succèdent souvent aux diarrhéiques : l'intensité de la cause, par cet autre fait que le flux dysentérique S établit souvent d'emblée,

Se avec de violents accès fébriles.

= 100 Ces différents processus pathogéniques sont le plus souvent associés. Is répondent quelquefois à des tableaux cliniques bien définis et entraînent conséquemment le pralicien vers une thérapeutique adjuvante appropriée pour le grand bien du patient.

Traitement

Comme on à pu le préjuger par notre travail, la médication quinique est à la base de laffeclion que nous venons d'étudier, et, à l'exception des cas très graves, si on l’applique dès le début sans s'occuper des phénomènes intestinaux, on voit le calme revenir, une améhoralion incontestable se produire. Avec Ja quinine seule, sans aucun autre agent antidiarrhéïque ou antidysentérique directs, les coliques diminuent, les selles reprennent leur consistance, et bientôt une guérison complète et durable est obtenue. Il est évident, comme Île fait ressortir M. Brassac, qu'il n°v a dans ces cas aucune alléralion de la muqueuse inteslinale car on ne saurait concevoir des ulcérations œuérissant en un jour où même en quelques heures par la quinine : « Mais dans les flux dvsentériques « larvés ou fébriles nullement traités, ou tardive-

«ment traités par la quinine, comme le dit Garnier « dans sa thèse, la persistance où l'intensité alors de

«plus en plus accentuée de la cause el des accidents « congeslifs el apoplecliques amène, je crois, un cer- « ain degré d'inflammalion. ». On comprend ainsi comment, dans ces cas, ce sel n'agit qu'en améliorant le flux dysentérique, comment alors, l'état aigu passé, il persiste encore pendant un certain Lemps un état subaigu jusliciable de moyens (hérapeuliques adjuvants autres que la quinine pour parfaire là guérisOn.

Le traitement qui nous parail indispensable sera done surtout étiologique. Le mode d'administralion et la posologie de la quinine sont très importants à connaître, De sa judicieuse administration, dépend sa rapidité d'action, de sa posologie, le maintien de ses heureux résultats.

Nous réservons une place prépondérante aux in]jeclions intra-musculaires d'un sel de quinine (le formiale, par exemple).

Quand les doses doivent être très élevées, on associera utilement la voie buccale. Ces doses ne devront pas être inférieures à ? grammes par Jour. Elles seront administrées d'une facon massive ou fractionnée suivant la sévérité du cas à traiter. Dans les formes parliculièrement graves, les doses de 2 grammes deviennent insuffisantes : on pourra alors les augmenter sans crainte Jusqu'à atteindre 3 el même 4 grammes de quinine par jour. En outre, il est de toute nécessité de continuer régulièrement ce traitemeut intensif, même après la sédation des troubles intestinaux.

Indépendamment de ce traitement éliologique, il sera indispensable de mettre en œuvre une médication Symplomalique en rapport avec la forme envisagée, elle sera le précieux adjuvant de la quinine.

Conclusions

L — Le paludisme, au cours de ses diverses manifestalions aiguës où chroniques, peut entrainer une diarrhée de caractère variable.

IT. — La clinique, le laboratoire et le traitement permettent d'établir le plus souvent un diagnostic certain.

III. — Les processus pathogéniques de ces accidents intestinaux sont d'ordre divers et le plus souvent associés.

a) Parfois, lhématozoaire agit directement sur la muqueuse intestinale par le mécanisme de lobstruction pigmentaire ou parasilaire des ramuscules de la veine porte :

b) D'autres fois, il agit par l'intermédiaire du foie :

e) Enfin, il peut aussi agir par la voie du système nerveux abdominal.

En présence des Maîtres de cetle Ecole, de mes chers condisciples et devant l'effigie d'Hippocrale, je promels el je jure, au nom de l’'Elre Suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur el de la probilé dans l'exercice de la médecine. Je donnerai mes soins graluils à l'indigent el n'exigerai jamais un salaire audessus de mon travail. Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui S'y passe ; ma langue laira les secrels qui me seront confiés el mon élal ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respeclueux el reconnaissant envers mes mailres, Je rendrai à leurs enfants l'instruction que j'ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m'accordent leur estime, st je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d'opprobre el méprisé de mes confrères st j'y manque.