APPENDICITE SUBAIGUE SIMULANT UNE HERNIE SIMPLE

M. Guinard en a observé deux cas. Dans le premier, la confusion fut absolue. Dans le second, toutes les réserves avaient été faites et se sont trouvées justifiées,

Voici ces deux observations :

OBSERVATION I (Inédite)

Appendicite simulant une hernie inguinale droite douloureuse. — Laparotomie. — Guérison.

(Nous devons cette observation à l’obligeance de M. le Docteur Guinard).

Marie L..., domestique âgée de 23 ans, entre le 25 Février 1897 à l'hôpital Lariboisière, salle Elisa Roy. Cette jeune femme demande à être débarrassée d’une hernie inguinale .droite, de la grosseur d’un petit œuf de poule, qu’elle porte depuis deux ans. Elle n’est pas venue, dit-elle, réclamer plus tôt le secours du chirurgien parce que jusqu'ici sa hernienel’anullementincommodée; et si à l’heure actuelle elle désire une intervention, c’est que depuis une quinzaine . de jours elle souffre du côté droit du ventre au point de ne pouvoir continuer son travail.

Le diagnostic de hernie inguinale droite irréductible et

douloureuse étant porté, M. le Docteur Guinard fait, le 4er Mars, la cure radicale de la hernie. A l'ouverture du sac, il trouve l’épiploon solidement adhérent à la paroi séreuse ; il sectionne ces adhérences et attire au dehors une masse | épiploïque du volume du point. Il résèque cette masse sous une double soie passée en anse au niveau du pédicule. Au moment où, les fils coupés au ras du pédicule, ce dernier est refoulé dans la cavité abdominale, on s’aperçoit qu’il s'écoule par l’orifice herniaire une quantité considérable de sang. à

-M. Guinard, supposant que la ligature de l'épiploon n’a pas étésuffisammentserrée et qu’il s’est produit une hémorragie intra-péritonéale au niveau du pédicule épiploïque, agrandit aussitôt, avec les ciseaux, sa première incision

pour aller à la recherche de ce pédicule dans le ventre. Au

cours de ces manœuvres, il rencontre l’appendice cœcal, turgescent et dur, (comme en érection), et contenant deux calculs allongés.lls’aperçoit en même temps que lemoignon épiploïque ne saigne pas et qu'il avait pris pour une hémorragie l'effusion d'une sérosité péritonéale teintée de sang.

Il résèque alors l’appendice au ras du cœcum sous un fil de soie; puis après avoir réséqué le sac, il referme soigneusement plan par plan son incision de la paroi abdominale. 3 soies placées en U sur les piliers, ferment complètement le canal inguinal.

La guérison étant parfaite, sans aucun incident, la malade quitte l'hôpital.

Alexamen, l’'appendice ouvert montre des parois épaisses

avee une muqueuse rouge couverte d’arborisations ; le

méo-appendice est dur, comme infiltré et rétracté. Les

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deux calculs contenus dans la cavité de lappendilce ont la forme de petits noyaux de dattes et sont constitués par des sels.

OBsERvATION II (Inédite)

Appendicile Ssimulant une hernte inguinale droite douloureuse. — Lapardtomie. — Guérison.

(Due à l’obligeance de M. le docteur Guinard).

Jules C.. , garcon marchand de vins, âgé de 24 ans, entre le 21 Avril 1897 à l'hôpital Lariboisière, salle Nélaton, lit n° 33. Il porte dans la région inguinale droite une hernie irréductible du volume d’un œuf de poule. Le malade dit avoir reçu, il y a 4 ans, un coup de pied de cheval dans cette région, et depuis cette époque il est pris chaque année de crises douloureuses au niveau de la fosse iliaque droite. Il attribue ces douleurs à la présence de sa hernie, et, de falt, un examén attentif de la région ne montre rien d’anormal dans la fosse iliaque droite. Il y a cependant un point très douloureux à la pression, nettement localisé au milieu de la ligne qui unit l’ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Comme la hernie est molle et rénitente sans aucun signe:

de douleur à la pression ou à la percussion, M. Guinard

pense à l'observation de la jeune femme que nous avons relatée dans l'observation I et conc!ut à l’existence d’une appendicite subaiguë analogue à celle qu’il avait opérée six semaines auparavant.

. Le 26 Avril, M. Guinard opère ce malade. I! fait une incision suivant le tracé de Rouûx et arrive sur un appendice

Une

infeeté, épaissi, raccourci, adhérant intimement à une masse épiploïque. Il résèque au thermo-cautère, sous un fil de soie, l’appendice à son insertion cœcale. Le fil de soie ayant coupé le méso-appendice épaissi et friable, M. Guinard est obligé de faire à ce niveau un surjet à la soie. Il résèque ensuite l’épiploon avec le diverticule herniaire qu’il a attiré de bas en haut dans le ventre.

Une petite quantité de liquide séreux teinté de sang s’est écoulée de la cavité abdominale au cours de opération.

La paroi est reconstituée, plan par plan, sans drainage et le malade quitte l'hôpital le 4 juin, guéri sans incident.

A l’examen, l’appendice est gros commele petit doigt sur ses 4/5° terminaux ; ilest sain au niveau ‘du cœcum. Il paraît dur, arborisé et congestionné sur le reste de son étendue. A la coupe on voit que cet appendice est constitué à partir du sommet, sur une étendue de 1 centimètre par un véritable tissu fibreux compact, sans canal central perméable; puis sur une étendue de 2centimètres la muqueuse présente une ulcération circulaire, profonde, à fond bouillonneux, fongueux, qui fait penser à une ulcération de nature tuberculeuse. Cet appendice ne contient pas de corps étrangers.

Réflexion. — On s'explique facilement à la lecture de ces observations que l'erreur ait été commise dans l'Observation I, où l’on ne trouve en somme aucun signe qui peut faire songer à l’appendicite. Peut-être la recherche des antécédents et l'étude de la température auraient-elles pu éveiller des doutes dans Pesprit, mais rien ne nous permet de l’affirmer.

ER E pe

Ce qui s'en dégage néanmoins d’intéressant, c’est la présence de ce liquide sanguinolent et libre au niveau de l’appendice et qu’on ne trouve pas signalé dans les cas d’appendicites latentes, en quelque sorte, subaiguës tout au moins. :

Il est probable que dans ce cas il s'agissait d’une péri-appendicite séreuse analogue aux péri-salpingites et aux péri-métrites séreuses.

Dans Observation II, par contre, il nous semble que le diagnostic d’appendicite devait assez aisément être fait. Ces crises antérieures datant de 4 ans, la notion d’un traumatisme dans cette région ayant précédé les crises (on sait qu’il y a des appendicites traumatiques) et surtout cette douleur localisée au point de Mac Burney, alors que la hernie était elle-même mollasse et indolente spontanément et à la pression, semblaient ne ‘ pas permettre une discussion bien longue.

Sans doute M. Guinard s’est inspiré, pour arriver à son diagnostic, de l’Observation I, mais nous croyons que même en l’absence du fait antérieur son diagnostic eut été néanmoins celui d’appendicite, car à part l’élévation thermique qui n’est pas signalée, qui n’a peut-être pas été recherchée et qui d’ailleurs peut très bien ne pas exister aucun élément important du diagnostic ne faisait

défaut.

Dre