SYMPTOMES — COMPLICATIONS

Si la dilatation idiopathique n'est peut-être pas très fréquente, sa séméiologie en est bien connue et les descriptions qu'en donnent les auteurs sont, somme toute, assez concordantes entre elles. D'ailleurs, si les pathogénies les plus diverses ont été discutées, il semble bien aujourd'hui que tout le monde soit d'accord sur l’histoire clinique, son évolution, son diagnostic et son pronostic. Nous n’en voudrions comme preuve que la manière dont le professeur Barp fit à la lecture d’une observation malgré l'interprétation donnée par le docteur RrmAUD, le diagnostic de la dilatation idiopathique de lœsophage qui servit de base à son article magistral sur le mégaæsophage.

[. Période de début.

Les malades ne peuvent, le plus souvent, pas préciser de quelle façon exacte, à quel moment les premiers symptomes sont apparus; généralement ils ont augmenté insensible-

ment et ont débuté sans cause apparente connue.

Wizms et Brisrow disent que l'affection, dans certains. cas, reste absolument latente pendant fort longtemps. GOUDET, dans sa thèse, a cherché soigneusement le mode de début ; dans 17 cas, les premiers troubles ont commencé 12 fois, soit 70,5 # des cas, dans l’enfance ou dans la jeunesse.

PurDON, Roots, BOULANGIER et DIGNE, PÉHU et SARGNON ont apporté des cas ayant évolué dans l'enfance. LUSCHKA, BAUME, WIETBRECHT, GUTTENTAG, BÉGUOIN, SOULIGOUX, BERTOLLOTI, CORDIER, BARD citent des observations ayant débuté dans la jeunesse.

Pour le professeur BARD, le fait que « la maladie débute d'ordinaire dans l'enfance, à la puberté ou au plus tard entre 20 et 30 ans » fournit une preuve importante qu'il s’agit bien là d’une maladie du développement.

Le début peut être insidieux. Les malades accusent une gêne thoracique, parfois des douleurs de la région cardiodiaphragmatique ; cette gêne au niveau de l'œsophage, dysphagie légère, ne se produit d'abord que d’une façon passagère pour les bols alimentaires d’un certain volume. Elle s'exagère pour les bouchées trop volumineuses ou à l'occasion d'un repas pris trop rapidement, sans une mastication soigneuse. Les malades accusent une sensation d'arrêt dans la région de l'appendice xyphoïde, alors ils interrompent momentanément leur repas, absorbent quelques gorgées d'eau, font quelques mouvements forcés de déglutition ou commencent instinctivement à ébaucher Îles « trucs » que nous décrirons plus loin, avalant de l'air. faisant pression sur le thorax, prenant des attitudes variées. et souvent ces artifices suffisent à faire progresser le bol

alimentaire dans l'estomac. Spontanément ils réduisent

leur bol, mangent peu à la fois et lentement, mastiquent bien et longuement. Les malades sentent fort bien que les aliments ingérés sont arrêtés à un endroit précis de l’œsophage, toujours le même pour chaque individu, et ils ont la sensation très net que les aliments restent au-dessus de l'estomac. Mais il ne faut pas toujours tenir compte de la précision de cette localisation, elle n'existe pas toujours et l'observation de CHABROL et DMONT nous montre qu'elle peut se déplacer. Quand la dysphagie est encore intermittente, certains malades peuvent dire si les aliments ont ou n'ont pas forcé l'obstacle qui s'oppose à la marche naturelle des substances ingérées. Tant que les aliments restent au-dessus du rétrécissement présumé, les malades ont la sensation d'un poids pesant sur le sternum, d’une pierre dans la poitrine. Cette gène particulière, fixée en un point disparaît subitement quand les aliments ont franchi l’obstacle. Ces troubles, d'abord transitoires, augmentent peu à peu d'intensité, puis finissent par s'installer définitivement.

Le début brusque est assez fréquent : il est classique de dire qu'il s'observe chez les névropathiques, les femmes surtout ; il survient à la suite de violentes émotions, de chagrins, de préoccupations intellectuelles, de troubles psychiques ; rappelons que certains auteurs ont cru le voir déclenché par des troubles d'ordre génital (modifications dans la menstruation). Dans ces cas, il y a impossibilité absolue d’avaler aussi bien les liquides que les solides qui sont rejetés immédiatement. C’est alors que GUISEZ incrimine un spasme aigu idiopathique du cardia, consécutivement l'œsophage se dilaterait d'une façon aiguë sous l'influence des aliments. Il est intéressant de rappeler une

observation où cet auteur a pu constater une sorte de

spasme aigu avec dilatation passagère, mais considérable, de l’æsophage constatée par œsophagoscopie et qui diminua beaucoup dans les jours suivants. En réalité, dans ces cas de début brusque, on trouve soit un bol alimentaire anormalement volumineux, aliment trop chaud avalé précipitamment sans être mastiqué, soit une lésion inflammatoire œsophagite, consécutive à l’ingestion d’un aliment brülant ; œsophagite ou spasme d’origine inflammatoire sont alors les premières manifestations cliniques d’une poche existant déjà et restée latente pour la plupart des auteurs. Une sinusite (Obs. III) des abcès dentaires à cause de la déglutition des crachats peuvent déclancher ces crises d'œsophagite. Mais, en réalité, en interrogeant soigneusement les malades, on retrouve de petits troubles antérieurs de la déglutition intermittents, de courte durée, ayant passé inaperçus.

Cette dysphagie plus ou moins marquée, d’abord transitoire, ouvre insidieusement la scène ; elle finira par devenir permanente, s'accompagnera de sensations particulières, de vomissements de type spécial font leur apparition, la symptomatologie est alors au complet.

Dans certains cas, c'est une complication qui marque Île début et une symptomatologie classique de néoplasme œsophagien pousse à faire soit une radioscopie, soit une œsophagoscopie qui montre non la dilatation avec les caractères ordinaires de celle rencontrée au-dessus d’une sténose vraie, mais un cancer greffé sur une dilatation antérieure : le mégaæsophage est resté latent jusqu'au jour de sa cancérisation. Dans quelques cas ce n'est pas un syndrome cœsophagien qui ouvre la scène, et ROSENHEIM avait déjà

signalé que les troubles stomacaux précédaient l'apparition

op res du syndrome œsophagien. C'est un syndrome digestif avec crises douloureuses épigastriques, tantôt précoces, tantôt tardives, plus rarement, qui ne s'accompagnent pas au début de vomissements, mais qui se répétent, faisant croire à une affection gastrique. Notre observation III en est une preuve.

Si nous rapprochons de ces crises de dysphagie passagère, avec douleurs parfois, avec sensation de gêne rétrosternal ou épigastrique signalés par presque tous les auteurs de l'æœsophagoscopie faite par GUISEZ au cours d’une crise aiguë, on peut se demander si chacune d’entre elle ne repose pas sur des modifications anatomiques intermittentes analogues, sur des dilatations aiguës passagères. De semblables faits cliniques ont été bien mis en lumière pour l'estomac par PAVIOT, BÉRIEL et GARDÈRE \dans la genèse des dilatations de l'estomac sans sténose pylorique.

Quel que soit le mode de début, il est classique de dire, et c'est l’opinion du professeur BARD, que ce syndrome commence dans l'enfance ou dans l’adolescence, quoique GuisEez le fasse débuter à l’âge moyen de la vie. IT y aurait une grande période de latence pendant laquelle la dilatation ne serait peut-être pas encore constituée, mais serait en puissance. Cette latence est telle, dans certains cas, que c'est une complication qui déclanche l’apparition des symptômes qui font au cours d’un examen complet porter le diagnostic de dilatation. Pour interpréter cette latence, il faut rapprocher de ces faits les cas de néoplasme de l'œsophage sans signe dysphagique ‘signalés par BONNIER dans sa thèse.

Mais il nous semble intéressant de rappeler qu'il est des

cas où, dans le passé du malade, on trouve des crises dys-

phagiques, avec gêne parfois douloureuse, épisgastrique ou rétrosternale, s'accompagnant de régurgitations. GUISEZ les met sur le compte d'un spasme aigu du cardia ; retenons. que chez un malade il a constaté une dilatation aigué passagère de l'œsophage.

En tous cas ces crises, accompagnées où non de spasme œsophagien, avec où sans régurgitations, sont passagères, intermittentes, séparées par de longs intervalles sans troubles digestifs, sans difficulté de la déglutition. Mais pour des causes qui nous semblent souvent minimes, parfois sans cause apparente, fréquemment à l'occasion de phénomènes infectieux, les crises se rapprochent, la disphagie devient continue et le malade entre dans la période suivante.