C. — Les examens radioscopiques ou radiographiques

non seulement en diverses positions, mais avec des techniques variées (bouillie bismuthée, sonde opaque, injection d'air).

Les résultats de ces examens concordent entre eux, tous semblables dans la plupart des observations. Joints à des caractères cliniques particuliers, ils font des dilatations chroniques de cause inconnue comme les appelait BÉCLÈRE, un syndrome clinique bien caractérisé et toujours sem-

blable à lui-même.

Les procédés modernes d'investigation, précis dans leurs conclusions, souvent faciles à réaliser aujourd'hui, ont

éclipsé les données moins nettes que dans ces cas don-

OV

naient les moyens d'exploration purement cliniques. Ne serait-ce que pour l'intérêt documentaire, pour voir certaines erreurs qu'ils ont causé, nous en dirons quelques mots avant d'étudier les signes cardinaux énoncés plus haut.

L'inspection, si elle décèle quelques symptômes, ne servira qu'à confirmer un diagnostic déjà porté. Parfois, l'observation de BÉGOUIN en est un exemple, elle montrera que le volume du cou est exagéré, la trachée projetée en avant augmente la profondeur du creux sus-sternal, les veines du cou peuvent être anormalement dilatées. D’ailleurs BÉGOIN ajoutait : ( tout cela ne sautait pas aux yeux, mais devenait évident à un examen un peu approfondi ».

La percussion du thorax en arrière à droite révèle uné zone de matité qui, dans l'observation de BERTOLLOTI et Borpt, allait de l’épine de l’omoplate à la colonne vertébrale. HŒLDER trouva de la matité à droite de la colonne. ROSENHEIM constata une zone de matité postérieure entre la sixième et la neuvième côte, à droite. Enfin SCHMITT, en distendant la poche avec de l'acide carbonique, a fait apparaitre une zone de sonorité exagérée, correspondant à l'œsophage dilatée. Dans ce cas, dans la même zone, l'auteur ne percevait ni frémissement localisé, ni murmure vésiculaire. Dans l'observation de CORDIER on note la matité franche de l’espace omovertébral droit depuis la partie inférieure de l'épine de l’omoplate jusqu'à 4 cm. audessus de sa pointe. Cette matité fit d’ailleurs penser à une pleurésie médiastine et une ponction exploratrice pratiquée ramena un hquide d’aspect vineux; on ne pourra la rapporter à sa vraie cause que si on la voit disparaître après

évacuation de la poche ou si elle est remplacée par du tympanisme après insufflation.

L'ausculiation pratiquée ici est celle de la déglutition suivant le procédé HAMBURGER ; à l'union du rebord costal gauche et du sternum, le deuxième bruit où bruit inférieur se produit normalement 5 à 6 secondes après le moment précis de la déglutition, c’est-à-dire 5 à 6 secondes après le premier bruit (bruit supérieur) ; il est retardé en cas de dilatation œsophagienne : 12 secondes d’écart entre les deux bruits chez le malade de Barp. Le deuxième bruit peut faire complètement défaut dans certains cas de dilatations plus anciennes et plus grandes (cas de GUTTENTAG). Il se fait parfois en plusieurs temps où il est modifié, rappelant le bruit de l’eau tombant dans un vase contenant déjà du liquide ou le bruit de l’eau qui coule. RAVISEFF a décrit le signe suivant : Si après avoir perçu le deuxième bruit on donne l’ordre au malade de déglutir à vide, on perçoit plusieurs fois de suite le deuxième bruit de la déglutition. Quant au signe de RUISMAN c’est la perception du bruit produit par le liquide qui coule goutte à goutte à travers la filière æœsophagienne. SOULIGOUX rapporte le cas d'un malade chez qui, au moment du passage des aliments dans l'estomac, on entendait un bruit correspondant à leur brusque tombée. Simicr et GIUREA auscultent au stéthoscope bi-auriculaire l'extrémité inférieure de l’æsophage et entendent un bruit semblable à une sorte de gargouillement quand le contenu œsophagien passe dans l'estomac.

Mais tous ces signes sont secondaires, de peu d’importance, confirmant un diagnostic déjà fait, acquis avec toute

certitude grâce aux signes cardinaux qui suivent.

a) L'étude de la dysphagie nous montre que l’arrêt des aliments se traduit également par de l'inquiétude, des troubles de la circulation et de la respiration, au point même que cette tension de l’æsophage détermine de la cyanose de la face et des troubles divers (MELTZER). La dysphagie n'est plus indolore ; les malades se plaignent de points de côté, de brülures le long de l’œsophage, de douleurs s'irradiant vers les épaules (OGEL,. STRUMPELL) et vers le côté gauche de l’appendice xyphoïde, de névralgies intetcostales. Si le malade continue à avaler il est pris de dyspnée, de sensation d’étouffement, de perte de la respiration ; il dilate son thorax au maximum, la face devient violacée, le regard prend une expression angoissée ; cet état, presque alarmant, pouvant faire parfois penser à une crise d'asthme, ne disparait qu'après que le malade a rejeté tout ou partie des aliments ; ce vomissement ou plus exactement cette régurgitation se produit sans nausée, sans effort, sans douleur ; il suffit que le malade s’incline en avant pour que se produise d’elle-mêmé l'évacuation œsophagienne qui permettra au malade de retourner à table (LION). Parfois, une des manœuvres dont nous parlerons plus loin évite la régurgitation, fait passer dans l’estomac

le contenu œsophagien et disparaitre les sensations pénibles.

b) La régurgitation est un des symptômes primordiaux du mégaæsophage :

Il ne s'agit pas de vomissements du type gastrique que les malades différencient bien quand ils en ont par-

fois de façon passagère. Nous les avons vu tout à l'heure présenter une sensation de gêne rétrosternale après l’ingestion des aliments. Alors parfois la régurgitation survient de suite sans effort, sans douleur, sans nausée, elle procure un soulagement immédiat et tous les phénomènes douloureux disparaissent. Parfois ces vomissements de type œsophagien se produisent un peu plus tard, plusieurs heures après l’ingestion, deux à trois heures après le repas ou au milieu de la nuit, le malade étant arrivé à résister à des impressions d'angoisse ou de gêne rétrosternale ; ils sont dus alors soit à l'augmentation progressive du volume de la jpoche du fait des sécrétions de mucus, soit à la formation de gaz de fermentation. Certains auteurs disent que les régurgitations typiques immédiates se voient dans les cas de spasme, les vomissements tardifs dans les cas d'atonie de l'æsophage.

Les régurgitations sont d’abord rares, peu abondantes ; il est vrai qu'elles deviennent plus fréquentes à certaines périodes qui paraissent correspondre à des crises spasmodiques. Mais à mesure que la dilatation augmente de volume, si elles deviennent un peu plus rares elles sont, par contre, plus abondantes.

Le malade sent tout à coup sa bouche remplie d'aliments et il rejette 100, 200, 400 grammes ou plus d'une bouillie semi-liquide, à odeur variable suivant le temps qu'a duré le séjour des aliments dans l’œsophage ou les fermentations qui s’y sont produites. On retrouve dans cette bouillie des parcelles d'aliments non digérés, quelques débris de mu queuse parfois, le tout noyé dans un mucus abondant.

Si, souvent surtout au moment des spasmes, les aliments

sont rejetés aussitôt qu'ingérés, parfois.les régurgitations

UN es

contiennent des aliments absorbés depuis 24 ou 48 heures, preuve manifeste de la rétention. Ces aliments ont, quelquefois, une odeur aigre et même fétide, due à des acides. de fermentation, mais le plus souvent ils sont neutres au tournesol ou très faiblement acides.

Les aliments sont rejetés sans être digérés, les matières vomies ne contiennent ni suc gastrique, n1 acide chlorhydrique libre ou combiné, ainsi que le montrent les diverses réactions, ni peptone, ni pepsine, ni lab-ferment ; ils ont le plus souvent la réaction nette de la salive. Les aliments solides sont toujours enveloppés d’une grande quantité de liquide visqueux, coloré par les diverses boissons ingérées (vin, café) ; mais le liquide rejeté est toujours plus abondant que la quantité ingérée : c'est qu'il y a une grande sécrétion de mucus de salive et le malade de notre observation IIT en est un bel exemple ; la salivation réflexe, la sécrétion des glandes est très active dans ces dilatations œsophagiennes ; c'est une manifestation du réflexe œsophago-salivaire étudié par ROGER, bien connu par son exagération dans les cas de néoplasme œsophagien.

Parfois les aliments non digérés sont plus ou moins altérés par le séjour prolongé dans la poche ; à l’examen microscopique on retrouve des débris alimentaires facilement reconnaissables : fibres musculaires, fibres végétales, grains d'amidon non digérés gonflés par l'eau ; des cellules épithéliales pavimenteuses, rarement des globules de pus ou des hématies dans les cas d’érosions ou d’ulcérations de la muqueuse. De plus s’y rencontrent en grande abondance levures ou microbes divers ; tous ces caractères permettent d'affirmer que les aliments rejetés n’ont

pas pénétré dans l’estomac.

Il est intéressant de signaler que si, dans les cas de phénomènes spasmodiques la régurgitation ramène liquide et solide, il est d’autres circonstances qui permettent aux liquides de pénétrer dans l'estomac, les solides étant seuls régurgités. L'on peut ainsi voir les ( régurgitations paradoxales » où le malade laisse pénétrer l'aliment semiliquide, le dernier ingéré, et régurgite à cette occasion un aliment solide ingéré au début du repas ou même au repas précédent ; à ce point de vue notre Observation III est tout à fait schématique. D'ailleurs ces régurgitations sont parfois électives (Obs. V), certains aliments solides n'étant pas régurgités alors que des liquides le sont.

L’abondance des vomissements augmente avec la capacité de la poche et les auteurs en ont signalé atteignant le litre ou même plus ; il est bon de savoir que le malade ne vide pas habituellement toute sa poche, car si peu après une œsophagoscopie est pratiquée on constate qu'il reste encore un résidu.

Les troubles, d’abord transitoires, augmentent peu à peu d'intensité ; assez rapidement les malades réduisent spontanément le volume des bols alimentaires, n'absorbant plus que des aliments semi-liquides, des purées ; ils mastiquent longuement et proscrivent la viande, le pain, pour vaincre la dysphagie et éviter les vomissements. Le malade, s'il mange, n'a que ses deux alternatives : gêne parfois douloureuse de la déglutition, régurgitation ennuyeuse mais qui soulage ; le malade s'efforce de modifier, dans un sens ou dans l’autre, le moment d'apparition de ces. deux symptômes importants de la période d'état.

Un malade de SENCERT disait que, si au lieu de boire

lentement et par petites gorgées, il buvait d'un trait une

tasse de lait, l’ingestion de ce liquide était immédiatement suivie de sensations d'étouffement qui ne disparaissaient qu'après rejet du liquide par vomissement et il lui suffisait de se pencher en avant pour le régurgiter. Dans d’autres circonstances, les malades font le contraire : le malade de notre Observation IIT disait, dans son style imagé, qu'il avait remarqué que (le poids du boire y tasse et fait descendre » ; aussi, loin de boire par petites gorgées,, il absorbait d'un coup et par des artifices que nous trouvons décrits dans l'Observation III, une grande quantité de liquide. à

En vertu des lois de la statique qui règle la position des liquides, les malades ne peuvent rester en position couchée : c'est qu'alors les liquides et les parcelles alimentaires viennent effleurer la partie supérieure de l'œsophage et du larynx et pénètrent même dans les voies respiratoires supérieures d’où accès de toux violents suivis bientôt dé vomissements, de reflux par la bouche et le nez jusqu'à ce que l'œsophage soit, sinon complètement vide, du moins suffsamment asséché pour que le niveau liquidien n'atteigne plus les régions respiratoires. Certains malades ne peuvent dormir ainsi que la tête haute supportée par des oreillers, le liquide ne venant plus ainsi dans l'espace glottique. D'autres ne peuvent dormir couché sur le côté ; peut-être s'agit-il, dans ces cas, de compressions nerveuses provoquant soit la gène, soit l'angoisse ou les quintes de toux. Chaque tentative pour se recoucher est suivie de nouveaux accès de toux. C’est chez ces malades une indication d’un lavage tous les soirs, sinon l'insomnie vient vite augmenter l'affaiblissement résultant des vomissements et de la dénutritton progressive.

Les malades se rendent parfaitement compte, si la régurgitation va se produire ou si, au contraire, les aliments ont passé, non'seulement ils constatent aisément la disparition de l’angoisse ou des manifestations douloureuses de cette ( gène dans la poitrine », de cette sensation désagréable de « velours qui se déroule derrière le sternum » (LION), mais ils se rendent compte du transit définitif des aliments: un malade de SrARk éprouvait, au moment où les aliments forçaient l'obstacle, la sensation d’une trappe s’ouvrant pour laisser passer les aliments, le passage du bol donne l'impression d’un déclanchement intérieur (GOUDET) ; un de nos malades (Obs. IV) parle d’une « bascule », d'une ( soupape qui s'ouvre » et ( tout passe en bloc ».

Les malades, quand ils ne savent pas ou ne peuvent plus éviter les régurgitations, les provoquent ; ils ont alors non seulement du mérycisme, mais des régurgitations volontaires; les uns se mettent les doigts dans la bouche, mais plus souvent les autres se penchent en avant et cela suffit pour provoquer la régurgitation, ils creusent le ventre en baissant la tête comme un de nos malades (Obs. IV). Le même malade faisait ainsi quand il ( avait manqué son petit déjeuner » pour prendre les repas suivants tranquillement ; deux de nos malades (Obs. ITT et IV) pouvaient, au cours d’un dîner, aller ainsi vomir et reprenaient ensuite

leur place à table.

Mais auparavant ils font tout pour l'éviter, non seulement comme nous l'avons vu, ils mastiquent mieux, boivent des gorgées d’eau, mais ils usent d’un certain nombre de

« trucs », de manœuvres pour pousser les aliments dans

l'estomac :

nr 10) ren {

1° Ils font des mouvements répétés de déglutition, puis après une grande respiration ferment leur glotte et font: un effort comme pour chasser l'air contenu dans leur poitrine. Ils s’aident quelquefois en comprimant le thorax avec les deux mains ; ils réalisent de cette façon une augmentation de la pression intrathoracique qui suffit pour aider l’œsophage impuissant à chasser dans l'estomac les aliments qu'il contenait.

Z° Un certain nombre se trouvent bien d'une ingestion : fapide et abondante, immédiatement après le repas, d’eau ordinaire ou de boissons gazeuses (malades de Roots, SOULIGOUX, le malade Obs. IV). Le liquide absorbé d'un trait produit une certaine pression qui favorise le passage des aliments à travers le cardia ou, plutôt, on a l'impression nette de la quantité d’eau nécessaire pour amorcer un siphon qui se vide spontanément, avec rapidité et d’une façon presque complète, comme par une véritable chasse d'eau.

Ceci est particulièrement net chez le malade de notre Observation IV, qui était obligé de verser directement dans sa tasse, pendant qu'il buvait, pour absorber d’un seul trait, sans interruption, la (( chopine » nécessaire pour produire « la bascule de son estomac » et, s'il s'en manquait d'une « gorgée », c'était fini, tout se passait comme si le siphon ne s’amorçait pas, rien n'arrivait dans l'estomac.

3° D'autres enfin, par une gymnastique appropriée, tendent à modifier les conditions du transit alimentaire dans l’æœsophage. C’est M. le professeur BARD qui a, le premier, insisté avec raison sur ces mouvements, ces trucs employés spontanément par les malades qui n’en parlent ‘pas, le fai-

sant presque inconsciemment, qui, en tous cas, n’attirent

pas l'attention sur eux mais peuvent les reproduire à volonté devant vous.

Si STRAUSS avait vu que les malades aidaient à la descente des aliments par une position particulière (décubitus droit, station debout), si les auteurs ont décrit la « chasse d'air » par forte inspiration ou la « chasse d’eau » par injection de liquide, c'est BARD qui a mis en valeur le truc diaphragmatique ou « Schluck Manover » des Allemands. Pour lui, l'insufflation d'air n’estipour rien dans la manœuvre; le malade n'étant nullement aérophage, aucune éructation gazeuse n'ayant lieu, même après la répétition prolongée de la manœuvre exigée par un repas complet.

D'ailleurs cette manœuvre, répétée sous l’écran radioscopique, ne montrait aucune distention de l’œsophage par l'air. Pour BARD, le résultat de la manœuvre paraît bien liée à l’action directe du diaphragme agissant par traction sur l’œsophage, par redressement de sa légère courbure inférieure. Pour lutter contre l’allongement qui fait partie du mégaæsophage, le malade se renverse en arrière, projette son ventre en avant et abaisse son diaphragme par une forte inspiration; il fait alors une secousse brusque et déclare de suite que les aliments ont passé. IT essaye ainsi de remettre en ligne droite un tube trop long replié dans une cavité étroite en éloignant les deux points où il est fixé aux parois de la cavité. Le malade de notre Observation IV, en gonflant son ventre, abaisse son diaphragme et fait une manœuvre analogue. (Planche V, fig. 1 et 3.)

En tous cas, ils déplissent l’œsophage en redressant sa paroi terminale et rétablissent temporairement sa perméabilité et permettent le passage dans lestomac à travers le cardia du contenu de la poche œsophagienne. Cette manc-

vre ne peut donner de résultat que si l'allongement n'atteint pas les proportions de celui de notre Observation III.

Le malade de M. CoRDIER ( faisait la poule », disaient ses camarades, voulant exprimer ainsi qu’il renversait la tête en arrière pour arriver à faire pénétrer les aliments dans son estomac.

Pour SiMicr et GIUREA, au contraire, la manœuvre est bien en réalité une série de déglutition avec aérophagie suivie de tympanisme de l’espace de Traube et de la région sus-ombilicale qui disparaît après une série d’éructations très bruyantes. D'ailleurs, pour eux, ce rôle de l’air et de la pression intra-œsophagienne dans la déglutition est mis en évidence par l’examen radioscopique et, par leur technique spéciale (enregistrement des contractions), ils ont montré que l'entrée de l'air produisait une augmentation de pression sur les parois qui déclanche des contractions énergiques efficaces, grace auxquelles seulement le bol œsophagien peut être introduit dans l'estomac. L'ingestion de liquide en quantité considérable produit peut-être un effet analogue, mais nous avons vu, chez notre malade de l'Observation III, que la quantité n'était pas seule en cause, la rapidité de l’ingestion intervient aussi.

Quoi qu'il en soit, les régurgitations peuvent s'accompagner d'une fétidité permanente de l'haleine, de mauvais goût dans la bouche, parfois le hoquet persistant, le mér\cisme a été noté quelquefois par RENKES, LUSCHKA, Wims, FLEINER, THIROLOIX et BENSAUDE.

Enfin le matin, à jeun, en dehors des grands vomissements, les malades présentent parfois le rejet d’une quantité de liquide épais, filant, constitué par du mucus sécrété par l'œsophage, de la salive déglutie qui, tous deux, se sont

collectés, pendant la nuit, au-dessous de la sténose, en quantité anormalement abondante du fait de l'exagération du réflexe œsophago-salivaire.

A) Le cathétérisme de l'œsophage paraît inutile devant une telle symptomatologie qui, pour un médecin non averti, fait penser à une sténose œsophagienne.

Théoriquement, le cathétérisme œsophagien serait susceptible d'apporter quelques renseignements ; mais il n'est pas exempt de danger, car c'est une méthode aveugle: pratüquée avec trop d'énergie, elle peut blesser l’æsophage et amener des complications fatales (médiastinite septique) s'il y a \de l'œsophagite, une perforation avec rupture de l'aorte si un anévrysme est la cause ou accompagne les troubles. à

Aussi ces examens doivent être faits avec les plus grands ménagements. «( [ci encore plus que pour l’urètre, glissez mais n'appuyez pas. » (GANGOLPHE.) Il faut proscrire les olives montées sur des tiges de baleine. De préférence aux explorateurs à boules olivaires, on utilisera des sondes en gomme ou des sondes en caoutchouc rouge dans lesquelles on introduit, comme mandrin, un fil de plomb (le laiton est trop dur). Le cathétérisme sera parfois facilité par l'insufflation de l'œsophage, comme le préconisait STRAUSS, à l’aide d’un mélange effervescent par exemple (quelques gorgées de solution concentrée de bicarbonate de soude, puis un demi-verre d’une solution d'acide citrique).

Il n'est pas exempt de causes d'erreurs non plus; théoriquement, ce procédé devrait nous dire exactement en quel

point du conduit il existe un obstacle, en particulier, si c'est

re au niveau du cardia; il devrait même dire s’il s’agit d’un rétrécissement ou d'un spasme qui finit par céder. Il faut calculer, pour cela, la longueur de sonde avalée: à partir de 40 cm., elle est, à coup sür, normalement dans l'estomac. Ii est certains cas où l’on se croit dans l'estomac; c'est avec raison, Car 45 cm., 55 cm. ont été enfouis dans l'œsophage sans résistance, sans arrêt même passager. En réalité la sonde, suffisamment molle, s'est repliée sur le diaphragme dans la portion horizontale de ce dolicho-æsophage. La radioscopie a permis, dans un cas (MATHIEU et LABOULAIS), de redresser une erreur de cathétérisme. La sonde que l’on croyait dans l'estomac était, en réalité, repliée dans la poche. De même dans notre Observation IV.

Parfois, malgré toutes les tentatives, il est absolument impossible d'aller plus loin. On peut croire à un rétrécissement du cardia infranchissable et souvent, en réalité, c’est dans un cul-de-sac latéral, un diverticule, que la sonde est engagée ; plus souvent encore ‘la sonde rigide vient heurter sur le diaphragme contre le fond de la dilatation ou s'arrête dans une coudure.

Les anciens auteurs paraissent attacher une assez grande importance sur le résultat de ce cathétérisme. Pour eux, non seulement il permettait de reconnaitre la dilatation. mais de dire s'il s'agissait d'un spasme ou d’une dilatation atonique (BAUDIN).

En réalité, les cas sont rares où le malade, ayant eu la sensation de la sonde arrêtée au même endroit que les aliments, ayant persisté avec patience, le passage se fait au bout de quelques instants ; alors on peut porter le diagnostic des spasmes du cardia. Dans quelques cas cependant Îe cathétérisme ne rencontre‘'aucun obstacle au point même

Ut

D qu'une sonde de fort calibre passe sans difficulté, fait d'autant plus curieux que les liquides sont retenus. C'était là l'argument pour soutenir la dilatation par atonie. Mais les médecins étaient-ils toujours sûrs d’être dans l'estomac ? Notre Observation IV en est encore un exemple net : à 90 cm. du tube de Faucher, celui-ci était encore dans l’æsophage.

Le cathétérisme évacuateur serait, lui, plus intéressant ; quand on le fait avec une sonde molle on voit, alors que la sonde n'est qu'à 29 ou 30 cm. des arcades dentaires, du liquide refluer par son orifice. Ce liquide renferme des débris alimentaires non digérés, un mucus abondant n'ayant qu'une acidité totale très faible, contenant parfois de l'acide lactique à cause des fermentations s'il y a rétention. Ce liquide retiré de l'œsophage ne décèle aucune trace d'acide chlorhydrique, son acidité totale est de 0,080 à 0,167, due entièrement à l'acide lactique ou à des acides gras (GrisCTi). Les liquides du repas d'épreuve présentent une acidité de beaucoup inférieure à la précédente: 0,003 à 0,016. La pepsine et le lab-ferment font absolument défaut. Très souvent on y trouve du Sucre provenant de la transformation de l’amidon par la salive déglutie.

Lion cite le cas d’un malade, dans les régurgitations duquel l'acide chlorhydrique libre était absent. L'examen répété des vomissements d’un malade de THrROLOIX et BENSAUDE donnait un chiffre d’acidité totale extrêmement faible avec une absence complète d'acide chlorhydrique libre. Fait à jeun, il renseignera sur la rétention. Fait après un repas d'épreuve, il permettra de voir la différence avec le contenu gastrique, dans le cas où, ayant vidé la poche œsophagienne, on pousse plus loin le cathétérisme :

CRT t

un obstacle est rencontré plus loin (nous avons vu précédemment qu’il ne s'agissait pas toujours du cardia). Dans certains cas, après quelques efforts légers, mais répétés, quelques minutes d'attente, on parvient à passer. Alors un liquide s'évacue d'aspect macroscopique différent du précédent, de réaction chimique particulière: c'est le contenu de l'estomac.

[l est facile, par le cathétérisme, de se rendre compte du volume de cette poche parfois volumineuse. W. LERCHE a construit un appareil auquel il a donné son nom « Lerch's æsophagometer » pour mesurer la capacité de la dilatation œsophagienne. Il se compose essentiellement d'un tube stomacal terminé à son extrémité par un mince ballon suffisamment large pour remplir d'une façon assez lâche l’æœsophage sans le distendre. Par une pompe à air on gonfle le ballon introduit, on s'arrète quand le malade indique un malaise. Par l'intermédiaire d’un piston liquide on aspire l'air contenu dans le ballon et l’on n'a qu'à lire le nombre de centimètres cubes sur un cylindre. Pour connaître sous quelle pression l'air est dans l'estomac, LERCHE relie le tube de son appareil à un manomètre à mercure. C’est par un dispositif analogue que MIKULICZ mesure la pression intra-œæsophagienne.

Les auteurs ont imaginé un certain nombre d'expériences pour déceler l'existence des deux poches œsophagienne et stomacale superposées et séparées par un segment rétréci. Deux sondes étant introduites : l’une dans l’œsophage, l'autre dans l'estomac, en s'assurant, par insufflation, que cette dernière a bien pénétré dans l'estomac, on verse, par la sonde œsophagienne, du bleu de méthylène et, par la sonde placée dans l'estomac, de l’eau pure; au bout de

quelques minutes l'eau versée dans l'estomac, retirée par aspirat'on, ne présente pas la teinte bleue du réactif employé ce qui prouve bien que la solution de bleu est restée dans une poche sus-jacente (GRISCTI).

Les expériences de ZwErG et RUMPELL conduisent aux mêmes résultats.

SIMICI et GIUREA, par le cathétérisme avec tubes à qui Marey, ont pu inscrire et étudier d'une façon précise le mode de contraction et l’incoordination des mouvements de ces œsophages dilatés.

Malgré tout, ŒTTINGER et CABALLERO ne parlent que très secondairement du cathétérisme par le tube de Faucher, et SARGNON dit : & l'exploration à la bougie donne des renseignements assez nets mais moins précis que les rayons X ». Cet auteur se sert de bougies plombées de Bouchard, assez grosses (N° 30). Il dit constater un spasme supérieur au niveau de la bouche de l'æsophage. Guisez le rencontre également à la partie thoracique supérieure : c’est là la limite supérieure de la poche ; ce spasme cède assez vite, la bougie passe avec rapidité dans la poche, car il n’y a plus d'obstacle jusqu'à la région cardio-diaphragmatique. Dans les cas ordinaires, la filière cardio-diaphragmatique est assez large ; c'est seulement dans les cas d'œsophagite très marquée ou de rétrécissement inflammatoire que « les bougies ne passent pas et ne peuvent franchir l'obstacle dans ces cathétérismes à l'aveugle. Combinant œsophagoscopie et cathétérisme, MaArson- NEUVE est parvenu parfois à franchir certains orifices inférieurs : GUISEZ a essayé, pour les dilatations de l'œsophage, le cathétérisme multibougiraire, procédé analogue à celui employé pour l'urètre; dans notre Observation III, nous

avons employé la même méthode contrôlée sous l'écran, sans résultat d'ailleurs puisque nos sondes fines n’arrivèrent pas à franchir le passage inférieur alors qu'ultérieurement une grosse sonde. plombée pénétra sans difficulté dans l'estomac. Les auteurs sont d'accord pour dire que le cathétérisme localise le spasme quand 1 existe non au cardia mais dans la région cardio-diaphragmatique. La longueur de la sonde enfoncée dans l’œsophage ne signifñe point qu’on soit parvenu dans l'estomac ; son arrêtne veut pas dire: sténose de l’orifice inférieur, il ne signifie même pas spasme, il s’agit parfois d’un coude del’æsophage allongé dans lequel la sonde bute, même lorsque certains aliments liquides sont susceptibles de franchir ce trajet sinueux. Nous insistons sur ce point, les échecs du cathétérisme peuvent être dus à trois ordres de faits anatomiques : le spasme oblitérant passagèrement l'orifice inférieur, le cardio-diaphragme, le rétrécissement inflammatoire, conséquence des lésions cicatricielles d'œsophagite quand le spasme persiste depuis longtemps et aussi les coudures, que ne peut suivre une sonde fine qui s'enroule sur elle-même dans la poche alors que la sonde plus rigide permettra le passage en redressant la courbure. Bien des échecs dus à une coudure ont été mis sur le compte d'un spasme ou d'un rétrécissement infranchissable. La radiographie de la planche IIT rend bien compte de cette façon de voir en montrant le trajet sinueux.

Aussi nous sommes opposés aux conclusions de BAUDIN qui prétend que le cathétérisme est indispensable, que, si l'on a vu des cas de mort par perforation et septicémie, c'était chez des malades qui se sondaient eux-mêmes plusieurs fois par jour, qu'il ne présente guère de dangers

70e entre les mains de personnes expérimentées et prudentes. Pour. lui, les autres procédés ou sont moins précis, ou sont l'apanage de quelques spécialistes. Les rensignements que donnent le cathétérisme explorateur et évacuateur sont secondaires en comparaison de ceux que donnent les méthodes dont nous allons parler maintenant. Ce procédé conserve toutefois, nous le verrons plus loin, un réel intérêt

thérapeutique.

B) L'œsophagoscopie paraït, au moins théoriquement, la meilleure méthode d'observation scientifique ; puisqu'il est relativement lfacile d'introduire un tube droit dans l’œsophage la tête étant en extension forcée on pourra, si l’on possède l'éclairage nécessaire, voir commodément sur toutes ses faces l'æsophage depuis sa (bouche jusqu'au cardia. Depuis la première œsophagoscopie faite par KUSMAN, en 1828, avec l'urétroscope de Désormaux, de nombreux Allemands ont utilisé cette méthode, notamment : ROSENHEIM, STARK ; en France, SENCERT, GUISEZ, MOURE, BENSAUDE et RIVET, LANNOIS, GAREL, CADE, SARGNON, REBATTU, Renpu (R.), ont apporté à ce point de vue des observations très précises.

Nous n'insisterons pas sur la technique qui est celle de l'œsophagoscopie en général. ROSENHEIM, HACKER préconisent le décubitus dorsal, MikuLICzZ emploie le idécubitus latéral, SARGNON met ses malades dans la position assise de Mouret. Retenons qu’il vaut mieux que le malade soit à jeun, car réflexes et vomissements sont des obstacles sérieux à l'œsophagoscopie, cependant ce n'est pas indispensable. Pour se mettre dans Îles meilleures conditions de visibilité

et éviter les reflexes et regurgitations, MIKULICZ emploie les injections de morphine à dose massive et, depuis GOTS- TEIN, les auteurs pratiquent auparavant une anesthésie à la cocaine après badigeonnage du voile du palais, de la partie postérieure du pharynx, de la base de la langue, de la région aryténoidienne de la face interne du cartilage cricoide. Pour lutter contre la salivation abondante ROSENHEIM faisait, la veille, une injection de morphine qui, pour lui, tarissait la sécrétion œsophagienne. La pompe de Killian permettra l'évacuation complète du champ d'exploration ; la trompe à eau remplace avantageusement celle de Killian, c'est le procédé employé par SARGNON.

Il reste quelques contre-indications à l'œsophagoscopie ; c'est une véritable petite intervention qui ne peut être faite à tort et à travers. En dehors de certains états cachectiques d'affections graves des voies respiratoires d’impossibilité matérielle du fait de déformations thoraciques ou vertébrales, il faut rappeler que toute œsophagoscopie, comme tout cathétérisme, doit être aujourd'hui précédée d'un examen radioscopique complet ne serait-ce que pour éliminer un anévrisme, non seulement de la crosse de l'aorte, mais aussi de sa portion descendante au voisinage du diaphragme, comme l'ont signalé GUISEZ, SARGNON, et comme nous en rapportons une observation.

Chez ies névropathes il faudra morphine, bromures, et même un certain entrainement : le malade qui n'avait pas supporté le tube dans les premières séances le tolère bien ultérieurement. EWALD, effrayé par les accidents (deux cas mortels de MIKULICZ, perforation de néoplasme), trouvait la méthode employée trop facilement; GUISEZ, voyant là

un moyen d'examen précis de l’état du cardia, défend la