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Il faudra donc d'abord affirmer la dilatation œsophagienne en éliminant dans le diagnostic différentiel un certain nombre d’affections gastriques ou œsophagiennes; d'autre part,

ceci étant fait, rapporter cette dilatation œsophagienne à sa vraie cause.

A) Les affections gastriques qu'il faudra éliminer sont les suivantes :

1° La dilatation gastrique consécutive à une sténose du pylore.

Evidemment quand un malade vient se plaindre d’avoir des vomissements alimentaires contenant des aliments ingé rés la veille, la première idée qui vient au médecin est celle d'une sténose pylorique. Et l'erreur s'est produite qui conduisit les médecins à faire subir à des malades atteints de dilatation œsophagienne une gastro-entéro-anastomose.

Lion rapporte le cas d’une malade qui, ayant été considérée près d'un an comme atteinte de sténose pylorique, se fit faire une série de lavages d'estomac qui n'étaient en réalité que des lavages de la poche œsophagienne. BEN- SAUDE et RIVET ont eu l’occasion d'examiner une malade porteuse d'une dilatation de l’œsophage et qui avait une gastro entérostomie.

Ces cas doivent être cependant assez rares, car les symptômes sont différents; hormis le cas connu de WEILL et GARDÈRE ou, dilatation œsophagienne et gastrique était causée par une sténose pylorique ; il semble que même cliniquement le diagnostic soit possible. Dans ce cas, les

se

malades situent plus bas leurs sensations douloureuses ; ils ont l'impression que les aliments ne peuvent sortir de leur estomac. Au contraire, dans la dilatation æsophagienne, ils ont l'impression que les ‘aliments s'accumulent derrière le sternum et ne peuvent pénétrer dans l'estomac.

La constatation des vomissements vrais survenant avec effort, nausées, sera des plus importantes, surtout si elle est confirmée par l'examen chimique des vomissements, leur réaction acide, la présence d'acide chlorhydrique libre ou combiné, la présence d'aliments ayant subi un commencement de digestion, tous caractères démontrant le siège gastrique de la sténose. D'ailleurs souvent dans l’interrogatoire, le passé gastrique viendra confirmer cette hypothèse. L'examen physique de l’estomac ne sera pas négligé; on recherchera soigneusement clapotage, tension intermittente de l'épigastre, ondes péristaltiques, tous signes pathognomoniques d'un obstacle pylorique.

I] ne faut pas croire que le cathétérisme vienne trancher le diagnostic; la sonde s'enfonce dans la poche œsophagienne et pénètre au delà de 40 centimètres des arcades dentaires; on retire du liquide résiduel; pourquoi ne pas penser à la sténose pylorique ? Dans l'observation de Bécouin, la gastro-entérostomie fut pratiquée. Elle fut proposée par les premiers médecins qui le virent au malade de Maruieu et LAgouLAiïs. L'examen radioscopique permit à BARRET et SOUPAULT de redresser le diagnostic en montrant tné poche œsophagienne de dimension considétable (600 cm' au mois) dans laquelle apparaissait l'ombre recourbée de la sonde: dans une de nos observations, le tube Faucher poussé à 90 centimètres, n'était pourtant que dans la dilatation. L'erreur déjà commise resté tou-