IIS

jours possible, mais un examen un peu complet, soigneusement fait, permet à coup sûr de l’éviter.

2° Certains wlcères de l'estomac.

SCHMITT présenta, en 1800, l'observation d'un malade pour lequel il avait porté le diagnostic d'estomac en sablier (Cet chez qui l’autopsie montra une dilatation fusiforme de l’æsophage. Il faut dire que seul le cathétérisme avait été pratiqué. La radioscopie aujourd’hui éviterait certainement cette erreur en montrant les deux poches gastriques séparées par une encoche et en la localisant sous le diaphragme montrant que l'affection n'est pas gastrique mais œsophagienne.

Rappelons, comme GUÉRIN le signale dans sa thèse, que les ulcères juxta-cardiaques ont une symptomatologic œsophagienne; l'examen clinique et les constatations radioscopiques la font rattacher à leur véritable cause.

3° Certains cancers de l'estomac.

La linite plastique atrophiant pour ainsi dire la cavité de l'estomac et troublant d’une façon considérable la motricité stomacale, donnent souvent des vomissements qui, par leurs caractères, rappellent les régurgitations œsophagiennes. SOUPAULT indiquait déjà cette cause d'erreur.

BoucaurT, dans un travail sur la forme œsophagienne du cancer de l'estomac, dit que ce dernier peut, soit par propagation de la lésion au cardia, soit par spasme, donner des signes de sténose œsophagienne, Mais il n’y a pas en général de dilatation, ou elle est minime et la radioscopié fait le diagnostic.

Les erreurs de divers ordres que nous venons d’énu-

mérer, susceptibles de se produire lorsque la clinique seule

est en cause, sont immédiatement évitées grace aux procédés modernes d'exploration, notamment aux rayons X.

4° Il nous reste cependant un diagnostic à faire, difficile, dont l'interprétation radiographique donne la clef; quand elle est faite avec précision. Ce sont les cas rares, il est vrai, d'estomac intrathoracique. BENSAUDE et GENAUD, en 1923, en ont présenté deux cas; l’un des deux était une hernie trau-diaphragmatique, l’autre une anomalie congénitale. BARD a apporté, dans un travail intéressant, les caractères particuliers de l'ectopie sus-diaphragmatique de l'estomac. Il faut dire que le diagnostic clinique ne se pose presque pas. Il s’agit presque uniquement de diagnostic radiographique et d'interprétation dans JS images de la situation du diaphragme.

B) L'’estomac ayant été éliminé ainsi très facilement, le plus souvent dans la production de cette dysphagie, il sera possible de se demander s'il ne s’agit de lésions intrinsèques de l'œsophage en dehors des dilatations.

L'idée d’un corps étranger ne retiendra guère, car les anamnestiques ne manquent guère, sauf s'il s’agit d'enfants ou d’aliénés. Mais dans ces cas les données du cathétérisme donnent la preuve de l'erreur et nous savons combien le séjour des corps étrangers dans l'œsophage s'accompagne très rapidement d'infections graves. D'ailleurs cette cause d'erreur n’est pratiquement pas à retenir.

2° Les polypes de l'œsophage sont assez rares; les malades qui en sont porteurs les sentent constamment et sans r'émission (KraAuss). Il n'y a généralement pas de dilatation. Là encore l'examen œsophagoscopique apportera un diag-

nostic de certitude.

Sr DEUIEES

3° Le diagnostic, avec les diverticules œsophagiens acquis où congénitaux, sera aütrément intéressant. Ce sont là évidemment des formations rares; développées ordinairement sur la partie gauche du cou ou elles peuvent former des poches assez volumineuses; ou parfois en n'importe quel point de l’æsophage; par leur rareté l’intérêt du diagnostic est plus théorique que pratique (ROSENHEIM).

Le diverticule a des caractères ‘cliniques sur lesquels STARK a bien insisté. En particulier, la variabilité du point où le malade se plaint de ressentir l'arrêt des aliments, plus le diverticule s'enfonce, plus son fond descend et plus aussi la compression de l’œsophage est basse. La présence dans les vomissements d’aliments ingérés, non seulement la veille mais depuis deux à trois jours, serait un signe probant en faveur des diverticules (YUNG, LANDAUER), tandis que la toux et le vomissement s'observeraient plutôt dans les dilatations pour la raison que le liquide contenu dans un diverticule ne peut venir aussi facilement au contact de la glotte que celui contenu dans une poche œsophagienne (GrisCT1). Certains auteurs ont invoqué le fait que tantôt la sonde paraît, tantôt non butée dans le fond du diverticule, mais il en est de même dans les dilatations.

Pour faire le diagnostic, les expériences de ZWEIG et RUMPEL seraient assez démonstratives. ZWEIG introduisait deux sondes: l’une dans l'estomac, l’autre dans l’æœsophage. Par la première on verse de l’eau, par la deuxième une solütion de bleu de méthylène. On retire doucemerit la sondé stomacale. Tant qu'elle est dans l'estomac, dé l’eau très claire ést rétirée; dès qu'elle a franchi le cafdia, s’il

s'agit d’une dilatation, on voit la solution de bleu arrivéf

dans cette sonde et s'écouler au dehors par son orifice extérieur. Or, s'il s'agit d'un diverticule, la sonde qui sort de l'estomac passe à côté du diverticule et ne peut rétirer le bleu de méthylène. RUMPEL, lui, introduisait dans l'estomac une sonde percée de petits orifices à son extrémité inférieure jusqu'à une longueur de 25 centimètres de sorte qu'une partie de son segment perforé reste au-dessus du cardia. Un deuxième sonde est dans la dilatation ou 1e diverticule. On verse par la sonde œsophagienne une certaiñe quantité de liquide; puis, au bout de quelques minutes, s’il s'agit d'une dilatation, il est impossible de retirer par cette même sonde le liquide que l’on vient d'y verser, parce qu'il s'est encoulé dans l'estomac à travers les orifices de la sonde perforée. Si au contraire la sonde œsophagienne a pénétré dans un diverticule, une partie de l’eau versée réstera dans cette poche et pourra être ramenée au dehors par cette même sonde.

EINHORN et MERMOD ont modifié ces expériences par l'emploi de liquide coloré. Deux autres procédés ont été indiqués par KELLING.

Le premier consiste à introduire une sonde dans l’estomac, une dans la dilatation, la sonde œsophagienne est munie d’un index de papier. On retire ensuite la sonde gastrique jusqu'à ce que son extrémité inférieure ait passé le cardia et l’on véfse par cette sonde un liquide coloré. On retire alors la sonde œsophagienne ; si l’index ést coloré, c'est une dilatation; dans le cas contraire, un divefticule. Le deuxième combine le passage de la sonde et l’auscultation de la région épigastrique qui permet de saisir où non le passage à travers le cardia. BŒKELMANN introduit une grosse sonde dans l'estomac et une pétite dans l’œsophage ;

par la petite 1l remplit d'eau ce dernier organe. Tant que la grosse sonde est au cardia on peut faire revenir l’eau par la petite; mais si l’on retire la grosse sonde, l’eau filtre en grande partie dans l'estomac à travers le cardia dilaté et on ne peut plus retirer qu’une quantité minime par la petite sonde. S'il s’agit d'un diverticule, malgré l’ablation de la grosse sonde, l’eau y séjournera quand même et pourra être retirée par la petite.

NEUMANN et KRaUSs préfèrent l'exploration faite par la sonde à diverticule de Leube. On pousse la sonde dans l'æsophage et lorsqu'on est arrêté par un obstacle on la retourne; de cette façon on pousse la pointe dans le sens opposé à la première direction, ce qui fait éviter l'ouverture du diverticule. Alors seulement on peut pénétrer dans l’estomac. Mais si ayant tourné la sonde dans toutes les directions on reste dans l’œsophage, c'est qu'il s’agit d’une dilatation.

LANDAUER a indiqué un procédé permettant de reconnaître si le diverticule est situé au-dessus ou au-dessous du diaphragme, cas relevant alors certainement de malformations congénitales.

Mais tous ces signes de l'essai de Rumpel à l’artifice de Kelling sont le plus souvent défaillants. |

L'æsophagoscopie n'est pas non plus exempte d'erreurs ; ie fond d’une grande dilatation avec coudure cachant l'orifice cardio-diaphragmatique peut être pris pour celui d’un diverticule dans lequel l’æsophagoscopie s'engage souvent avec facilité. Seul le sewil diverticulaire présente, dans tous les cas, soit à l'aller, soit au retour, un aspect caractéristique. C'est un pli transversal séparant la fente œsophagienne de l’orifice diverticulaire.

La radiographie elle-même pourra laisser passer inaperçu un petit diverticule si l'ombre de celui-ci se projette directement sur celle de l'œsophage et si la position est telle que le bismuth n'en dessine pas son contour nettement isolé de celui de l'œsophage.

Il faudra combiner ces examens radioscopiques et œsophagoscopiques pour éliminer, dans certains cas difficiles, le diagnostic d'un diverticule, mais on se rappellera que le plus souvent les diverticules sont haut situés dans la région cervico-thoracique. Ils peuvent d'ailleurs accompagner une dilatation concomitante. Rappelons que dans notre Observation IIT, à cause de l'arrêt prolongé du cachet, nous nous sommes demandé s’il ne s'agissait pas d’un diverticule, puisque les liquides passaient facilement. Il n’en était rien, par la suite les examens radioscopiques l'ont démontré.

Dans notre Observation V la radiographie montre, en haut, à gauche, un diverticule annexé au mégaæsophage. Enfin BERTOLLOTI apporte une observation tout à fait intéressante et indique le procédé qu'il a employé pour faire le diagnostic de grands diverticules coexistants avec une dilatation idiopathique. Il fait ingérer à son malade un mélange effervescent de telle façon qu'à la radiographie il observait: un niveau liquidien, opaque en bas, étalé sur le diaphragme; c’est le bas-fond de la dilatation; une zone de clarté correspond à la partie moyenne de la dilatation et au-dessus une zone sombre comprenant une ombre cupuliforme avec un niveau supérieur liquidien horizontal, dont la partie inférieure arrondie est le fond du diverticule. Il put ainsi dissocier franchement ces deux déformations

œsophagiennes.

Le diagnostic de la dilatation étant fait, il faudra remonter à sa cause première. S'agit-il d’une dilatation sousjacente à une sténose organique, s'agit-il d’une dilatation idiopathique ?

A) Dans les dilatations süs-jacentes à une sténose on éliminera d’abord celles qui sont d'origine extrinsèque, dues à une lésion organique de voisinage comprimant l’œsophage.

Au cou, ce pourrait être un néoplasme ; dans certains cas, des ganglions, un goitre perceptible s'accompagnant d'autres symptômes, pourront provoquer des signes de compression. D'ailleurs, dans ces cas, la dilatation ne pourra intéresser que la partie toute supérieure de l’œsophage.

Si la compression est intra-thoracique, c'est le diagnostic étiologique des tumeurs médiastines qui se pose.

Parmi elles les goitres plongeants, les ganglions trachéobronchiques et nous n’en donnons comme preuve que notre Observation I où le diagnostic fut discuté, cas d’ailleurs singulièrement complexe du fait de la présence des deux ordres de lésion anatomique. Mais parmi ces tumeurs médiastines, nous en retenons trois particulièrement importantes :

1° L'anévrysme de l'aorte thoracique peut produire par compression œsophagienne des troubles de la déglutition, des régurgitations ; dans ce cas, si on examine le malade à l'écran sans lui faire ingérer le lait bismuthé, on constate la présence de la poche anévrysmale. Celle-ci est animéé de battements. Par erreur, ou avec grandes précautions,

des œæsophagoscopies furent pratiquées dans ces conditions. À l'œsophagoscope, la muqueuse æsophagienne apparaît saine, sans lésions et la paroi œsophagienne est refoulée en bloc par l'anévrysme réduisant sa lumière à l’état de fente demi-circulaire et présentant de véritables battements. D'ailleurs, tous les signes cliniques auraient été trouvés au cours de l'examen général du malade. Ce diagnostic est très important à faire car la poche anévrismale peut se rompre au cours d'un cathétérisme explorateur, il faut donc, comme nous l'avons déjà fait remarquer, être fixé sur ce point par la radioscopie et, en cas de doute, prohiber absolument le cathétérisme.

Cet anévrysme peut d’ailleurs se rompre spontanément dans l’œsophage. HIRTZ et LEMAIRE rapportent le cas d’un malade de 55 ans qui présentait des régurgitations à toute tentative d'alimentation. 11 maigrit, s’affaiblit. L'absence de signes cliniques du côté gastrique fit porter le diagnostic de rétrécissement œsophagien d’origine néoplasique. Brusquement le malade eut une abondante hématémèse de sang rutilant; arrétées à la faveur d'une syncope, ces hémorragies recommencèrent et emportèrent le malade le lendemain. |

À lautopsie on trouva une dilatation cylindrique de l'aorte thoracique, avec un énorme anévrysme sphéroïde de la grosseur du poing au-dessus du diaphragme, communicant avec l’œsophage.

GursEz a insisté énormément sur le rôle des anévrysmes de l'aorte dans les sténoses et les spasmes à forme grave de l'œsophage. Il décrit soigneusement l'examen œsophagoscopique qui montre l'ouverture inférieure sous la forme

d’une fente semi-lunaire, limitée d’un côté de la paroi nor-

male, bombée, animée de mouvements d'expansion. Il insiste aussi sur l'étendue, le volume de la poche sus-jacente et sur la disproportion entre la dysphagie et le degré de sténose. Pour lui, ces malades sont plus longtemps des spasmodiques que des sténosiques.

Nous-même avons retrouvé l'observation d’un malade atteint d’une dilatation énorme, en calebasse, dont Îles signes cliniques dataient d'un mois et qui mourut de rupture d'anévrysme dans son œsophage. Il semble que dans ces cas le diagnostic soit parfois difficile, il faut y penser en tout cas avant de faire tout examen œsophagoscopique ou cathétérisme, il faudra éliminer soigneusement, par un examen radiographique complet, tout anévrisme de l'aorte

thoracique jusqu’à sa portion intra-diaphragmatique. 2° Les pleurésies médiastines.

La clinique, l'examen aux rayons X sans ingestion bismuthée, concordent parfois pour pousser au diagnostic. CoORDIER avait d'abord posé, même après examen radioscopique avec cachet bismuthé, le (diagnostic de pleurésie médiastine. La ponction exploratrice fut pratiquée par la suite, pour compléter le diagnostic chez le malade qui ne présentait qu’une légère dysphagie et qui n'avait eu qu'à de rares intervalles des vomissements intermittents. Quelle ne fut pas la stupéfaction de retirer un liquide à odeur alimentaire et vineuse. Il n’y eut d’ailleurs aucune complication et le diagnostic était fait. Dans notre Observation I, le diagnostic fut longuement discuté mais nous trouvons là des caractères cliniques qui permettent d'éliminer la purulence; des caractères radioscopiques qui ne cadrent pas avec les formes données par les classiques dans les pleu-

résies médiastines, soit supérieure, soit inférieure. Le diagnostic est simple si l'on a soin de faire prendre au malade une bouillie bismuthée et de le regarder en oblique. C’est un diagnostic parfaitement discutable cliniquement dans certains Cas où les régurgitations n’attirant pas l'attention, ce sont les signes de compression médiastinale qui dominent la scène. Il suffira de penser à l’œsophage pour pratiquer l'examen radioscopique tel que nous le disions plus haut et mettre en évidence la dilatation idiopathique, cause de tout le syndrome médiastinal.

3° Les médiastinites chroniques sont parfois des causes de troubles œsophagiens de dysphagie très marquée. Ce sont ces cas qui ont été exposés dans la thèse de M'° BLANK- STEIN qui reprend des faits anciens signalés dans les travaux de GOUGET, SEBILOTTE, LIAN-BARON, SERGENT, Pour elle, cette dysphagie rencontrée dans certaines médiastinites syphilitiques, tuberculeuses ou mixtes, serait à mettre sur le compte soit des spasmes, du fait de lésion par inclusion des récurrents, des terminaisons des pneumogastriques dans le bloc fibreux de la médiastinite, soit de courbure anormale, par rétraction, par tractus fibreux. ARMAND-DELILLE a d’ailleurs signalé des déviations de là: trachée.et de l'æsophage au cours de l’adénopathie trachéo-bronchique ou chez les tuberculeux. |

Quoi qu'il en soit, il faut savoir que les médiastinites chroniques peuvent, d’après les auteurs, donner des signes dysphagiques par déviation de l’œsophage; nous verrons plus loin leur rôle possible de la production des dilatations

idiopathiques.

, . ar) . . A , ) B) Il s’agit d’une lésion intrinsèque de l'æsophage d'une

sténose avec dilatation sus-jacente. Il faudra, dans la pratique, penser d’abord au néoplasme et ce n’est que lorsqu'auront été éliminées toutes les dilatations sus-jacentes à un rétrécissement organique cicatriciel ou néoplasique que l'on pourra penser à une dilatation idiopathique, à un mégaæsophage. C’est facile car, répétons-le encore, l'image radioscopique est totalement différente dans les deux cas.

1° S'agit-il d'une dilatation sous-tendue par un rétrécissement cicatriciel ?

Ici la dysphagie comme le mégaæsophage a évolué graduellement, mais il n’y a pas eu de périodes de rémissions, l'obstacle à augmenté sournoisement mais progressivement et sûrement. On trouvera d’ailleurs dans les antécédents une brûlure par un liquide trop chaud ou par un caustique, une plaie par corps étranger de l’æœsophage. Il est donc le plus souvent déjà impossible de confondre ces cas avec des dilatations idiopathiques. D'ailleurs l'exploration à la sonde nous donnera l'impression d’une longue filière rigide ou de divers ressauts de consistance lcartilagineuse très irrégulièrement disposés sur la paroi de l’œsophage.

L’œsophagoscopie montrera l’aspect cicatriciel, des travées blanchätres tranchant sur le fond rouge de la muqueuse à mesure qu'on se rapproche du rétrécissement. Au niveau de celui-ci la lumière du conduit peut être centrale, mais elle est assez fréquemment excentrique par suite du tiraillement cicatriciel et du froncement de la muqueuse qui en résulte. La radiographie viendra montrer l'aspect filiforme du rétrécissement au travers duquel filtre la bouillie bismuthée d’ailleurs les dilatations sus-jacentes sont toujours de petites dimensions.

En dehors de ces rétrécissements par brülure ou autre

agent physique on pourra aussi penser à un rétrécissement consécutif à une cicatrice de syphilis tertiaire du cardia, ce qui doit être, somme toute, un diagnostic d'exception et nous avons récemment vu un diagnostic ainsi porté de rétrécissement syphilitique de l'œsophage, infirmé par l’autopsie et l'examen histologique qui ont montré qu'il s'agissait d’un néoplasme. D'ailleurs, et GuISsEz l'a montré dans ses dernières statistiques, la syphilis de l’œsophage avec lésions spécifiques circulaires à l'examen œsophagoscopique est très rare. Les lésions tuberculeuses ne sont pas fréquentes également et c'est aussi un diagnostic d’exception qui demandera à être confirmé.

L'examen œsophagoscopique ne suffit pas car les images ne sont pas toujours caractéristiques, c’est la: biopsie seule qui permettra dans des cas douteux de départager syphilis, tuberculose et la cause la plus fréquente de sténose : le cancer.

Dans le cas d’ulcère du cardia, l'œsophagoscopie montrera les cicatrices blanchâtres. D'ailleurs la symptomatologie ressemble à celle de la dilatation idiopathique. La douleur y est même vive, brülante, apparaît d’une façon très précoce, est localisée en un point précis. La dysphagie progressive entraine rapidement des vomissements et une dysphagie considérable, le rejet fréquent des matières glaireuses ou de liquides sanguinolents pouvait faire songer à une ulcération de la muqueuse où à une œsophagite aiguë. Le diagnostic n’est d’ailleurs pas toujours facile et parfois ce peut être une hémorragie brusque et violente qui vient éclairer le tableau clinique. Souvent il pourra être difficile de faire le diagnostic à l'examen œsophagoscopique,

la cicatrice d'un ulcère cardiaque pouvant ressembler

d'assez près au rétrécissement inflammatoire de GUISEZ consécutif à l’œsophagite, et c'est alors uniquement l’histoire clinique et surtout, croyons-nous, l'aspect de la dilatation, sa taille, son allongement qui feraient penser à une dilatation idiopathique dans laquelle l’œsophagite a pu donner secondairement un rétrécissement inflammatoire. A l'examen radioscopique, la dilatation est généralement bien plus petite sans allongement au-dessus d’une sténose cicatricielle.

2° Dans la pratique, le diagnostic qui doit se poser est celui de néoplasme de l’æœsophage, ce doit être la pensée dominante en face d’une dysphagie. Il est évident que si” la dilatation idiopathique se complique de crises de dysphagie répétées, elle abat rapidement le malade ; puisque dans les cas de ŒTTINGER et CABALLERO ces auteurs pensent à un coma diabétique.

Mais le cancer l’abat plus vite encore, dans le premier cas c’est une question d'années, dans le cancer ce n’est que de mois, car le défaut d'alimentation se complique d’autointoxication (GOUDET).

L’age de l'individu, l'amaigrissement progressif avec pertes de forces serait un élément de diagnostic, car il est extrêmement rare de voir des néoplasmes primitifs de l’œsophage au-dessous de 39 ans. Dans le cancer, les rémissions, les régressions sont rares, et l'on obtient pas ces alternatives d'amélioration et d'aggravation si fréquentes dans les ectasies œsophagiennes idiopathiques. L'apparition, dès le début de la dysphagie, de phénomènes douloureux vertébraux ou rétrosternaux, très violents, orientera le diagnostic qui viendra aussi influencer la présence de sang dans les vomisse-

ments ; il faudra le rechercher soigneusement par les métho-

des de laboratoire. Mais ce sont les explorations directes ou radiographiques qui permettront d'affirmer d’une façon indubitable le diagnostic.

L’exploration par olive, pratiquée par les anciens auteurs, n'est plus à conseiller maintenant, elle ramènera du sang et quelques menus fragments cancéreux qui pourraient servir à l'examen histologique.

L’exploration à la sonde ne montrera jamais de variation dans la perméabilité du canal suivant des conditions psychiques diverses.

En réalité la radioscopie, qui devra toujours être pratiquée en premier lieu, montrera parfois une ombre correspondant à la tumeur; elle montrera dans la tumeur un trajet plus ou moins filiforme, irrégulier, surmonté au-dessus de la stricture néoplasique d’une dilatation peu marquée, car l'œsophage ne s’est pas dilaté.

Si déjà l’apparition de ganglions cervicaux néoplasiques avaient permis de Signer la nature maligne de l’affection, l'æœsophagoscopie nous permettra, de visu, de constater ses caractères particuliers. Le cancer apparaît sous forme de bourgeons charnus auxquels adhèrent du mucus et qui saignent parfois au moindre contact. Cette masse est allongée, irrégulière dans la forme bourgeonnante, parfois creusée de pertes de substance, assez profondes, recouvertes de débris jaunâtre dans la forme ulcéreuse. Le liquide que ramène le porte-coton est extrêmement fétide. La biopsie pratiquée dans ces conditions viendrait encore, s’il était nécessaire, enlever tous les doutes.

Les parties avoisinantes sont, comme dans lœsophagite simple, congestionnées et rouges ; mais elles sont plus tumé-

fiées et plus infiltrées et donnent l’impression d’être atteintes

plus profondément (LIEBAULT). Pour GOUDET, cette infiltration de la paroi explique son immobilité et la modification d'aspect de la lumière œsophagienne qui prend la forme d’une fente transversale ou semi-lunaire. Pour GuUïsEz, le cardia n’est, dans ces cas, jamais complètement fermé pendant l’examen. Il revient toujours des mucosités de l’estomac, contrairement à ce que l’on observe dans le cardiospasme pur. [1 ne faudra jamais chercher à pénétrer dans le cancer sous peine de perforation de la paroi, mais s’arrêter dès que, du fait de l’infiltration des parois, on ne pourra faire pénétrer plus profondément le tube œsophagoscopique.

Mais si dans la pratique le diagnostic de cancer de l’œsophage et de dilatation idiopathique semble facile, il faudra se rappeler que leur coexistence peut se voir ; d’ailleurs, l'idée de cancer se présentera naturellement à l'esprit du médecin au moment où le malade qu’il soigne pour dilatation idiopathique perd rapidement du poids, c’est-à-dire au moment des crises de dysphagies dues au spasme cardiaque ; l’image de l’orifice inférieur, sa fermeture, complète ou non, feront le diagnostic.

Il faudra se rappeler pourtant que la transformation néoplasique sera parfois la première manifestation d’une dilatation idiopathique jusqu'ici latente. Alors pas de dysphagie, le néoplasme peut bien augmenter les parois de la dilatation, il ne la rétrécit pas suffisamment. Les douleurs rétrosternales semblent dominer le täbleau. L'œæsophagoscopie montre la petite poche sus-jacente, au niveau de celui-ci une cavité plus ou moins dilatée, mais la radiographie nous montrera une poche sus-jacente, une poche sous-jacente séparée par le néoplasme qui réduit le calibre de la lumière,

mie

en donnant une image floue, ou bien une lacune dentelée, irrégulière sur une des faces de la dilatation ; image en tout point comparable à ce que donne l’autopsie.

Il est bon de rappeler que parfois la dysphagie reste au second plan, d’ailleurs ce n’est pas spécial à cette variété particulière de cancer de l'œsophage ; BONNARD, dans sa thèse, les décrit longuement. CADE en parle dans son travail. Les douleurs sont telles, parfois, que l’on peut penser à un mal de Pott (ainsi le malade de CADE et MoRÉNAS). I1 faut s'attendre aux complications pleuropulmonaires, faciles à dépister.

N'oublions pas, qu'en opposition avec la forme ordinaire du cancer de l'œsophage, ici, le néoplasme, greffé sur une dilatation idiopathique, parait être surtout réservé au jeûne, d'après CADE, DESCHAMPS.

Redisons, en terminant, que si les signes cliniques permettent de discuter tous ces diagnostics : au seul vu de l’image radiographique d’un mégaæsophage ayant donné des signes cliniques, le diagnostic s'impose : la sténose organique ordinaire ne donne jamais au-dessus d'elle une dilatation ayant ce volume et surtout accompagnée de cet allonge-

ment, de cet affaissement sur le diaphragme.

Tout ceci étant éliminé, il ne nous reste plus que le groupe des dilatations idiopathiques, dilatations sans sténoses organiques sous-jacentes produisant cependant un trouble dans le transit alimentaire.

Deux variétés peuvent former une classe à part :

a) Les dilatations par spasme hystérique: Signalées par les auteurs et dont MONRAD rapporte trois cas intéressants chez l'enfant, elles se reconnaissent facilement étant donné le terrain sur lequel elles se développent et leur mode de début sous des influences diverses. Il n’est d'ailleurs plus question aujourd’hui de rechercher les & stigmates » de l’hystérie, dans cette manifestation-là, pas plus que dans les autres ; un des cas de MoNRAD est particulièrement schématique : il s'agissait d’une enfant de 5 ans qui, par erreur, avait avalé une gorgée de lessive de soude et qui, trois mois après seulement, eut des troubles dysphagiques, mais elle avait entendu raconter très souvent par sa grand mère l’histoire d’une amie qui, ayant avalé de la lessive, fut obligée par la suite ( d’aller à l'hôpital, plusieurs fois par semaine, où on lui passait un tuyau dans l'estomac ». Par la suite l'enfant dit à sa mère : ( moi aussi j'ai avalé de la lessive, et ça ne va pas tarder, je ne pourrais plus avaler ». D'ailleurs le cathétérisme pratiqué laisse passer sans difficultés les bougies les plus fines aussi bien que les bougies Charnère n° 28. Et il n’est pas question de dilatation. Les deux autres observations sont d’ailleurs moins convaincantes et nous nous demandons bien s’il s’agit de spasmes hystériques, notamment dans son troisième cas où la petite malade se servait d’un (truc pour avaler », elle penchait la tête en arrière en avalant de l'air. D'autre part, le spasme qui avait résisté à une série de bougies, céda instantanément, d'une façon définitive, pour permettre le passage de toutes les bougies fines ou volumineuses. D'ailleurs il existait certainement dans ce cas une dilatation sus-jacente au spasme, puisque ( le repas d’épreuve s’arrêtait au niveau de la huitième dorsale en formant un triangle nette-

ment limité, à pointe dirigée en bas. Par ailleurs, MONRAD dit, au contraire, à propos de son Observation II que les mêmes spasmes de grande durée, avec les distentions qui en résultent, ne laissent pas nécessairement de traces de dilatations, l’æsophage infantile étant si élastique qu’il reprend aussitôt sa forme normale.

Il est évident que l'Observation I, de MoNRAD, rentre dans le cadre des spasmes hystériques, mais il nous paraît

douteux que l’hystérie , à elle seule, puisse donner des dilatations de l’œsophage.

b) La dilatation par sténose congémitale ne rentre pas dans le cadre véritable des dilatations idiopathiques. Gursez en a rapporté des cas schématiques, avec début dans les premiers jours, avec examen œsophagoscopique caractéristique, montrant ‘ce diaphragme oblitérant un segment de l’æsophage. D'ailleurs, dans ce cas, l'examen œsophagoscopique est assez particulier ; c'est d’une part, comme nous l'avons dit précédemment, l’image œsophagoscopique qui montre un trétrécissement valvulaire ou semi-valvulaire, d'autre part, l'aspect de la poche sus-jacente ; elle n’atteint jamais les dimensions de la dilatation idiopathique, elle n’a jamais son allongement, quelle que soit d’ailleurs la petitesse du pertuis, l'intensité du spasme et la durée de l'évolution. GuisEz l’a montré et nous nous en sommes rendu compte en comparant l’histoire du petit malade de notre Observation VI, à celle d’un malade de 12 ans, également opéré par M. SarGNon. Dans ce cas, comme dans les autres observations, les vomissements ont débuté dès le premier jour après la naissance, dès le début de l’alimentation :

malgré la lenteur de l’évolution, la dilatation n'est jamais

très volumineuse : dans ce cas l’image radiographique avait deux travers de doigt de largeur, sans allongement. L’examen œsophagoscopique donne cet aspect particulier dont nous avons déjà parlé.

Ayant ainsi tout éliminé, nous nous trouvons vraiment en présence d’une dilatation dite idiopathique de l’œsophage, d'un mégaæsophage. En faveur de son origine par spasme aigu idiopathique du cardia, tel que le veut GuisEz, il y a le début de l'affection par des crises douloureuses, il y a subitement l'impossibilité d’avaler les liquides aussi bien que les solides qui sont rejetés immédiatement. L’œsophage ne cédera pas aux efforts de déglutition, comme on le voit dans le mégaæsophage, la contracture spasmodique, loin de céder, s'exagère au contraire. Le cathétérisme est impossible et l'œsophagoscopie montre l’aspect schématique du cardia contracté. Les auteurs, partisans de la théorie congénitale, en face de tels symptômes, en feront des manifestations inflammatoires secondaires et, en faveur de leurs idées, ils font remarquer le début insidieux dans l'enfance ou la jeunesse sans douleurs, sans cause appréciable et qui ont augmenté par la suite insensiblement. Ils interprètent en leur faveur les cas de dilatations signalés chez les nourrissons et les enfants et ils s'appuient avec certitude sur l'intégrité du cardia à l'examen œsophagoscopique.

Nous verrons au chapitre consacré à la pathogénie que pour nous seule la faiblesse de la paroi peut expliquer les caractères anatomiques, l'évolution clinique de ces dilatations ; les spasmes, quand ils existent, sont secondaires ;

mais la faiblesse congénitale pour le professeur BARD serait, dans certains cas tout au moins pour nous, d’origine acquise ; il resterait donc à différencier ces deux formes; nous avons vu dans le chapitre précédent que souvent il s'agissait d'une interprétation différente des faits ; nous avons énuméré les raisons qui, dans quelques cas, pouvaient nous faire croire à l’une ou l’aütre de ces origines; sans vouloir paraitre sceptique du point de vue thérapeutique, nous dirons en parlant du traitement que les moyens palliatifs sont les mêmes dans les deux cas et que cette différenciation ne nous permettra pas toujours d’instituer un traitement étiologique et vraiment efficace.

CHAPTPRE VIT