OBSTACLES INTRINSÈQUES

Nous distinguerons : les obstacles intrinsèques au duodénum et les obstacles extrinsèques.

a) Les obstacles intrinsèques par malformations congénilales comportent d’abord lathrésie et le cloisonnement, affections peu fréquentes et qui ne peuvent se révéler que sur le tard,

Il faut encore citer les coudures et le volvulus par mobilité anormale, cette dernière ne portant souvent que sur la partie sus-mésocolique du duodénum.

MÉGADUODÉNUM (voir au chapitre : Diagnostic différentiel).

b) Parmi les obstacles intrinsèques par lésions acquises, il faut nommer la rétraction cicatricielle à la suite d'ulcère. Il va de soi qu’un ulcus, non plus bulbaire comme il est de règle, mais situé sur la portion descendante, peut par sa cicatrisation rétrécir le calibre duodénal.

D'ailleurs les rapports de l’ulcère duodénal et de la stase duodénale sont intéressants à considérer.

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L'ulcère peut provoquer la stase mécaniquement, comme nous venons de le voir. Mais d'autre part, très souvent, dans l’ulcère duodénal, il existe un trouble dynamique, une dyskinésie du duodénum qui crée une difficulté du passage dans l’organe, et le repas opaque y stagne plus longtemps.

Hurst, Rowlands, Johns, Ryle signalent aussi la fréquence de lassociation ulcère-stase. On peut, d’autre part, se demander si la stase par les lésions de duodénite qu’elle provoque n’est pas capable elle-même de créer un ulcus ou de favoriser son apparition, comme on l’a soutenu pour lulcus gastrique à propos de troubles d'évacuation pylorique par spasme et par ptose. Signalons que dans l’ulcère, non plus du duodénum, mais de l’estomac (petite courbure), le duodénum peut se trouver comprimé par le processus péri-ulcéreux.

Le cancer de l'estomac peut agir de même. L’infiltration pariétale de nature syphilitique, dont en pratique on ne doit pas tenir compte, peut donner de la stase duodénale. Il en est de même des tumeurs bénignes et malignes. Les premières, adénome, myome, hémangiome, donneraient exceptionnellement de la stase ; par contre, les tumeurs malignes, sarcome et surtout cancers, font rapidement obstacle au transit duodénal.

Les lésions du pancréas ont un gros intérêt, si les pancréatites chroniques, les kystes du pancréas déforment l’anneau duodénal sans le sténoser, la conséquence est cependant une dilatation du duodénum comprimé.

I1 en résulte des déformations radiologiques intéressantes pour le diagnostic. Leur physionomie spéciale (comme le montre ce schéma exécuté d’après un cliché de Case) empêche de les confondre avec les autres déformations duodénales.

Le signe le plus fréquent est la distension du cadre duodénal. Le duodénum est refoulé soit régulièrement, de tous côtés, soit de façon ovoïde, selon la forme de la tumeur.

Le cancer du pancréas peut provoquer une sténose par péri-duodénite cancéreuse, par infiltration du duodénum. Dans de rares cas, le cancer se développe presque simultanément vers le pancréas et le duodénum, entraînant une sténose duodénale.

Déformation duodénale par infiltration au cours d’un cancer du pancréas, Sténose; aspects lacunaires,

Il existe quelques rares cas de compression duodénale par hypertrophie d’un pancréas annulaire, entourant le duodénum; des compressions par anévrismes, etc.

Par masses ganglionnaiïres : en effet, un gros ganglion métastatique siégeant dans le mésentère peut engendrer un syndrome radiologique de dilatation duodénale, mais une radiographie permettra de déceler la présence d’une ombre arrondie du volume d’une noix, et de teinte homogène, sensiblement plus élevée que celle du lobe gauche du foie, à hauteur duquel elle se projette le plus souvent.

Il existe des formations anormales agissant soit par des dispositions vicieuses sténosantes, soit directement par sténose,

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STÉNOSES PAR BRIDES.

Il peut exister le long du duodénum des brides diverses; nous n’envisagerons que celles pouvant donner des dilatations sus-mésocoliques, et nous ne ferons que citer la bride de Mayo les adhérences de l'angle duodéno-jéjunale, pour nous arrêter sur celles qui intéressent spécialement la partie droite du duodénum (bulbe et partie descendante).

C’est ainsi qu’on peut observer des trousseaux fibreux qui partent du bord postérieur ou de la face inférieure du foie, de la vésicule biliaire, ou du canal cystique. Ils viennent s’insérer sur la face antérieure ou le bord supérieur de langle colique droit, ou se perdre dans le mésocôlon correspondant à cette région, Dans leur trajet, ils prennent en écharpe et compriment selon leur point de départ et d’arrivée la région pyloro-duodénale, le bulbe, le génu supérius, ou la deuxième portion du duodénum.

Ils peuvent, à leur extrémité supérieure, imposer les coudures plus ou moins accentuées à la vésicule ou au cystique ; à leur extrémité inférieure, ils peuvent provoquer sur l’angle droit du côlon une boucle.

Ils peuvent être composés soit d’un tissu vélamenteux avec des lacunes plus où moins nombreuses, soit de tractus plus ou moins épais. L'aspect varie depuis celui d’une toile d’araignée jusqu’à celui d'une pseudo-aponévrose. Dans d’autres cas, il ne s’agit plus d’une formation étendue, mais de trousseaux limités.