CHAPITRE TI

Mécanisme de la Lésion.

L'étude du mécanisme de la lésion est d’un intérêt capital : elle permet de mieux comprendre la structure des diverticules et nous verrons, en réalité, que les différents types anatomiques décrits dans le chapitre précédent s'appliquent à des types pathogéniques précis.

1° DivVERTICULES PHYSIOLOGIQUES

Ce sont les diverticules du « fype hernie simple ».,

La paroi de l’appendice est normale. La hernie de la muqueuse normale, à travers les fentes vasculaires de la musculeuse, peut s'expliquer de deux façons :

a) Ou bien il y a « hernie de faiblesse » (Grynfeltt et Chauvin) lorsque ces fentes se sont élargies. Les causes de cet élargissement sont multiples. Chauvin fait intervenir « certains états de congestion active ou passive » au niveau de l’appendice. Le même auteur et Lejars font entrer également en ligne de compte la

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surchage graisseuse du meso « qui jouerait vis-à-vis de la muqueuse le même rôle que dans les hernies abdominales vis-à-vis du péritoine » (Chauvin). La muqueuse serait donc comme attirée vers l’extérieur.

Il est intéressant de rapprocher des idées de Lejars et de Chauvin la théorie veineuse de Graser citée par de Mourgues et Verdenal dans leurs thèses : en effet, le diverticule du gros intestin se produirait, au niveau du passage des veines dans la musculeuse, grâce à la stase veineuse (de Mourgues), à laquelle viendrait s'ajouter la présence d’un tissu conjonctif lâche autour de ces vaisseaux (Verdenal) ;

b) Ou bien il y a « hernie de force » quand, pour des raisons diverses l’appendice s'étant oblitéré, son contenu se met sous tension. L’oblitération de la lumière appendiculaire est dûe tantôt à un processus inflammatoire discret qui produit un rétrécissement plus ou moins accentué du canal appendiculaire avec hyperfonctionnement des glandes (Lorillou), tantôt à des coudures, à des replis transversaux de la muqueuse empêchant l’écoulement du mucus secrété (Bérard et Vignard). L’hypertension appendiculaire explique la présence des diverticules au niveau des zones de faible résistance, points de pénétration des vaisseaux, et leur siège constant sur le bord mésentérique de l’appendice. Un détail anatomique est intéressant à signaler : la fente vasculaire la plus large est celle qui correspond au passage de la branche terminale de l’artère appendiculaire ; on comprend donc facilement la prédilection de ces diverticules pour la pointe de l’appendice (Bérard et Vignard).

En réalité, le mécanisme par « hernie de faiblesse » est de beaucoup le plus important. C’est lui qui est la condition indispensable dans la production du diverticule. D’ailleurs, cette notion de faiblesse de la paroi est de plus en plus en faveur pour expliquer le méca-. nisme des hernies en général, principalement celles de la paroi abdominale. L’hypertension appendiculaire est une cause accessoire, mais non constante ; on ne la rencontre pas dans les deux cas typiques rapportés par Konjetzny : elle ne trouve son importance véritable que dans le deuxième groupe suivant.

2° DIVERTICULES RAR HYPERTENSION APPENDICULAIRE

Ils correspondent aux diverticules du « type scléreux » décrits dans le Chapitre Premier.

__ Un seul mécanisme intervient ici : l'hypertension. Quelle est sa cause ? Quelquefois, c’est l’hypersécrétion glandulaire. Dans la grosse majorité des cas, l’appendice est oblitéré soit à sa base, soit vers son milieu. Cette oblitération est presque toujours la conséquence d’une inflammation ancienne, amenant un rétrécissement de plus en plus serré de la lumière de l'organe, avec accumulation du liquide secrété en amont de l'obstacle et augmentation de la pression. D’après Elbe, il faudrait faire intervenir dans le mécanisme de l’hypertension un autre facteur, la lenteur ou l’absence de résorption du contenu muqueux par altération des vaisseaux lymphatiques du meso. Cette opinion émise par Elbe ne résiste pas à la critique : on n’a jamais constaté, en effet, la résorption d’un mucus